«Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных с идиопатической легочной гипертензией» (стр. 15 )

3.4. Оценка эффективности терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамические параметры и данные ЭхоКГ у больных с ИЛГ

С целью оценки эффективности проводимой терапии бозентаном был выполнен анализ сопутствующей терапии. Все пациенты получали стандартную терапию СН (мочегонные препараты), антикоагулянты или антиагреганты. В трех подгруппах сопутствующая терапия достоверно не изменялась на фоне 12 недель наблюдения (таблица 22).

Таблица 22

Сопутствующая терапия исходно и на фоне 12 недель лечения в трех подгруппах пациентов с ИЛГ

БЗ (n = 22)	АК (n = 9)	АК+БЗ (n = 11)
Варфарин исх, %	100	33,3	36,4
Варфарин на фоне лечения, %	100	44,4	45,5
Аспирин исх, %	0	66,7	63,6
Аспирин на фоне лечения, %	0	55,6	54,5
Антагонисты кальция исх, %	77,3	100	100
Антагонисты кальция на фоне лечения, %	63,6	100	90,9
Верошпирон исх, %	59,1	0	9,1
Верошпирон на фоне лечения, %	54,6	11,1	18,2
Фуросемид исх, %	27,3	0	9,1
Фуросемид на фоне лечения, %	18,2	0	9,1
Диувер исх, %	50	0	18,2
Диувер на фоне лечения, %	59,1	11,1	27,3

Примечание: исх - исходно, * p < 0,05.

3.4.1. Оценка влияния терапии бозентаном на клиническое состояние и гемодинамические параметры у больных с ИЛГ

Во время скрининга процентное распределение ФК в подгруппе БЗ было следующим: I ФК - 0%,  II ФК - 20%,  III ФК - 72%,  IV ФК - 8%. После трехмесячной терапии  бозентаном по ФК пациенты распределились в следующей пропорции: I ФК - 8,7%,  II  ФК - 78,3%,  III ФК - 13%,  IV ФК - 0% (рисунок 28). Все пациенты из IV ФК через 3 месяца терапии по клиническому состоянию соответствовали III ФК. Снижение функционального класса говорит в пользу увеличения толерантности к физическим нагрузкам. В данной подгруппе значимо увеличилась дистанция, пройденная в Т6МХ, и уменьшилась степень одышки по Боргу: до лечения 363,2±80,4 метров, после 427,8±69,6 метров (р<0,05); до 3,76±1,4 и после 3,1±0,9 (р<0,05), соответственно (таблица 23). Значимого увеличения САД, ДАД и ЧСС получено не было.

Рисунок 28. Изменение ФК у пациентов ИЛГ с ОФП(-) в подгруппе бозентана

       Примечание: * p < 0,001

Таблица 23

Динамика показателей КПОС и Т6МХ в подгруппе пациентов, получающих терапию  бозентаном, на фоне лечения

Показатели	БЗ
до лечения	конец лечения
СДЛА,  мм рт. ст.	102,4±32,6	96,4±21,4
ДДЛА, мм рт. ст.	50,3±15,6	42,2±11,4*
срДЛА, мм рт. ст.	69,6±20,8	60,8±14,2*
СВ, мм рт. ст.	3,0±0,75	4,2±1,52*
ЛСС, дин*сек/см5	1738,5±657,4	1135,9±476,4*
сДПП, мм рт. ст.	13,3±5,8	12,3±4,9
сДПЖ, мм рт. ст.	98,9±25,5	94,8±23,1
SaO2, %	92,7±7,4	94,6±3,1
SvO2, %	56,9±11,3	60,5±9,1
СИ, л/мин*мІ	1,8±0,7	2,4±0,9*
УО, мл	41,9±15,3	57,4±20,0*
ОЛСС, дин*сек/м2/см5	2522,6±1168,5	1959,5±834,6*
Hb, г/дл	15,7±1,9	13,4±2,3*
САД, мм рт. ст.	104,0±12,2	104,2±11,9
ДАД, мм рт. ст.	72,2±6,5	71,0±7,9
ЧСС, уд/мин	80,6±14,2	77,8±8,7
Т6МХ, метрах	363,2±80,4	427,8±69,6*
Индекс по Боргу	3,76±1,4	3,1±0,9*

Примечание: * p < 0,05

Для оценки нейрогуморального статуса пациентов был использован белок NT-proBNP. Уровень NT-proBNP  до лечения составил 2555,0 (879,2 - 3010,0) пг/мл в подгруппе БЗ. После 3-х месячной терапии  бозентаном было значимое снижение его уровня до 1024,0 (400,0 - 1400,0) пг/мл (р<0,05).

Анализ данных после трехмесячной терапии показал значимое снижение ДДЛА (-8,1, p < 0,05), срДЛА (-8,8, p < 0,05), ЛСС (-602,6, p < 0,05), ОЛСС (-563,1, p < 0,05) и значимое увеличение СВ (+1,2, p < 0,05), СИ (+0,6, p < 0,05), УО (+15,5, p < 0,05) и уровня гемоглобина (+2,3, p < 0,05) (таблица 21). По данным КПОС значение СИ после лечения бозентаном составило 2,4±0,9 л/мин/мІ. Поскольку СИ - это прогностический показатель, то его увеличение > 2,0 л/мин/мІ говорит о хорошей положительной динамике и об улучшении прогноза выживаемости для данной категории больных.

У пациентов, получавших бозентан, была выявлена положительная динамика в виде улучшения показателей КПОС на фоне трехмесячной терапии. В результате 12 недельной терапии у пациентов отмечалось снижение ЛСС и ОЛСС, что приводило к снижению ДДЛА и срДЛА, вследствие этого улучшилась насосная функция сердца (СВ, УО увеличились). Также увеличился показатель СИ (прирост составил +0,6 и среднее значение 2,4±0,9). Среднее значение этого показателя стало больше 2л/мин/мІ, а согласно международным рекомендациям это свидетельствует об улучшении прогноза для данной категории больных. Вследствие улучшения показателей центральной гемодинамики и насосной функции сердца у пациентов зафиксировано увеличение физической активности, увеличение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение уровня NT-proBNP, свидетельствующего в пользу регресса сердечной недостаточности.

3.4.2. Данные показателей эхокардиографии, отражающих процессы ремоделирования, систолическую и диастолическую функции миокарда, по данным трансторакальной стандартной и тканевой миокардиальной допплерографии сердца на фоне 12 - недельной терапии бозентаном у пациентов ИЛГ 

В результате курсовой терапии бозентаном у пациентов не было зафиксировано достоверного снижения СДЛА по данным КПОС и ЭхоКГ: до лечения - 102,4±32,6 мм рт. ст. и 91,3±20,9 мм рт. ст., соответственно; на фоне лечения - 96,4±21,4 мм рт. ст. и  88,0±19,9 мм рт. ст., соответственно (p > 0,05).

Сравнение средних величин СДЛА в конце трехмесячной терапии, оцененных с помощью двух методов показало, что разница двух методов была недостоверна (p > 0,05).

В подгруппе пациентов получающих терапию  бозентаном на фоне лечения была достоверная положительная динамика в виде уменьшения ПЗР ПЖ, проксимального размера выходного отдела ПЖ, площади ПП и увеличения КДР ЛЖ ((p < 0,05), таблица  24).

Таблица 24

Показатели ЭхоКГ, отражающие процессы ремоделирования сердца на фоне 12 недельной терапии бозентаном у пациентов ИЛГ

Показатели	до лечения (n=22)	после лечения (n=22)
ПЗР ПЖ, см	4,03±0,8	3,8±0,7*
КДР ЛЖ, см	3,1±0,65	3,4±0,7*
КСР ЛЖ, см	2,0±0,3	1,9±0,5
ТПСПЖ, см	0,7±0,1	0,7±0,1
Баз. отд. ПЖ, см	4,4±0,6	4,3±0,6
RVOT prox, см	3,3±0,5	3,1±0,5*
RVOT dist, см	2,9±0,36	2,9±0,4
Ствол ЛА, см	3,2±0,39	3,1±0,4
S ПП, см2	25,3±6,7	23,7±6,1*
ЛП, см	3,4±0,47	3,4±0,4
СДЛАкпос, мм рт. ст.	102,4±32,6	96,4±21,4

Примечание: * p < 0,05

Оценка данных стандартной ЭхоКГ показала положительную динамику в виде увеличения ФВ ЛЖ, СВ, показателя TAPSE, свидетельствующих об улучшении систолической функции миокарда. Также улучшилось соотношение E/Aмк, указывающее на улучшение диастолической функции ЛЖ (таблица 25).  Было выявлено значимое улучшение систолической функции ПЖ (до лечения S' - 6,5±1,8, на фоне лечения - 7,2±2,1, p < 0,05) и диастолической функции ЛЖ (до лечения Е' - 6,4±3,1, на фоне лечения - 7,9±3,2, p < 0,05) по данным ТМД (рисунок 29).

Рисунок 29. ЭхоКГ показатели в группе ОФП(-) на фоне 12 - недельной терапии БЗ

Примечание: * p < 0,05 - достоверность различий на фоне лечения БЗ

Таблица 25

Показатели ЭхоКГ, отражающие систолическую и диастолическую функции миокарда на фоне 12 недельной терапии бозентаном  у пациентов ИЛГ

Показатели	До лечения (n=22)	После лечения (n=22)
ФВ ЛЖ, %	59,6±18,5	69±13,5*
FAC, %	46,1±43,9	52,3±28,7
СВ, л/мин	1,5±1,3	1,98±1,6*
TAPSE, см	1,6±0,44	1,8±0,4*
Е/Атк	1,3±0,67	1,3±0,47
Е/Амк	0,85±0,2	1,01±0,24*
Tei index'	0,66±0,4	0,66±0,26
S'тк, см/сек	6,5±1,8	7,2±2,1*
S'мк, см/сек	6,6±1,6	7,1±1,7
S'мжп, см/сек	4,5±1,0	4,7±1,3
(-) E'тк, см/сек	4,0±2,2	4,9±2,4
(-) Е'мк, см/сек	6,4±3,1	7,9±3,2*
(-) E'мжп, см/сек	3,5±1,7	4,5±1,8
Е/Е'тк	18,5±23,1	14,0±5,6
Е/Е'мк	8,6±4,8	8,1±3,4
СДЛАэхокг, мм рт. ст.	91,3±20,9	88,0±19,9
СДЛАкпос, мм рт. ст.	102,4±32,6	96,4±21,4

Примечание: * p < 0,05