«Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных с идиопатической легочной гипертензией» (стр. 4 )

Для верификации диагноза ЛГ методом выбора является катетеризация правых отделов сердца (КПОС). Во время данного исследования оцениваются параметры необходимые для верификации диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения. К ним относятся СДЛА, срДЛА, ДПП, ДЗЛА и ответ на ОФП.  Данная процедура проводится в условиях рентгеноперационной, является инвазивной, дорогостоящей и сопряжена с определенным риском осложнений, связанным с внутрисосудистым вмешательством. Данное исследование должно проводиться только в экспертных центрах. Важно отметить, что частая и не всегда выполняемая по показаниям КПОС может привести к дополнительному необоснованному риску для пациентов, что заставляет врачей искать новые подходы в диагностике ЛГ и оценке промежуточных результатов лечения. При невозможности проведения инвазивного обследования можно выполнить ЭхоКГ исследование.  Оно дает возможность определить и рассчитать такие показатели как СДЛА, ДДЛА, ДПП, ДЗЛА. Во время ЭхоКГ можно получить параметры, отражающие функциональное состояние миокарда. Определенные параметры  ЭхоКГ  имеют прогностическое значение. К ним относятся: размер правого предсердия [89], индекс эксцентричности [93], наличие выпота в полости перикарда [93], Tei индекс [124] и TAPSE [30]. Изначально считалось, что предвестниками неблагоприятного прогноза является размер ПП, наличие выпота и индекс эксцентричности [93]. Однако, в последних Европейских рекомендациях по ЛГ от 2009 года [39] наибольшей прогностической значимостью обладает показатель TAPSE и гидроперикард. Также определены дополнительные показатели, которые помогают клиницистам при оценке состояния больного. Например Tei индекс > 0,83 коррелирует с высокой смертностью у больных с ЛГ [124]. TAPSE < 1,8см. ассоциируется с плохим прогнозом и более выраженной систолической дисфункцией ПЖ [30]. Показатель S' (отражающий систолическую функцию миокарда) от кольца свободной стенки ПЖ < 10,8см/секˉ№ ассоциируется с ухудшением выживаемости у пациентов с СН [78].

Эхокардиография играет ключевую роль не только в диагностике ЛГ, но и в оценке эффективности проводимой терапии, поэтому в рекомендациях от 2010 года ESC/ERS проведение данного исследования рекомендовано через 3 - 4 месяца после инициации терапии [31], в случае изменения терапии или в случае клинического ухудшения состояния пациента (имеет класс доказательности I C) [40].

В связи с тем, что - ЛГ это заболевание связанное с высокой смертностью и развитием большого количества осложнений [22], то для оценки прогноза и эффективности проводимой терапии метод ЭхоКГ должен использоваться в совокупности с другими прогностическими параметрами, такими как ФК (ВОЗ), Т6МХ, уровень мозгового натрийуретического пептида и гемодинамическими параметрами.

Все вышеуказанные параметры направлены на изучение гемодинамики МКК, изменения в котором могут приводить к снижению насосной  функции ПЖ.  Ещё в 1628 г. W. Harvey задавался вопросом о функциональном значении ПЖ.  Он писал: "Для чего природа создала еще один желудочек, ведь его функциональность сводится к перекачиванию крови в легкие?" [121].

Попытки сопоставить параметры гемодинамики, оцененные неинвазивным способом с данными КПОС, проводятся в течение длительного периода времени [56]. Однако, опубликованные данные противоречивы. В некоторых исследованиях приводятся данные о сильной корреляционной связи между инвазивной (КПОС) и неинвазивной (ЭхоКГ) оценкой показателей гемодинамики [63].  В другом исследовании приводятся данные о неточности измерений, полученных при ЭхоКГ [95,79].  Несмотря на субъективность метода, при высокой операторской воспроизводимости, эхокардиография - является самым доступным и безопасным методом диагностики. Важным фактором, определяющим достоверность данных, является наличие четкого протокола исследования и знание методических основ при выполнении ЭхоКГ.

В настоящее время известен ряд эхокардиографических показателей, которые коррелируют с показателями гемодинамики правых отделов сердца, включая давление в легочной артерии (ЛА) [93]. Данный показатель представляет для нас наибольший интерес в качестве диагностического признака ЛАГ. До эры допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) неинвазивная оценка давления в ЛА (легочной артерии) была сложной. После внедрения  ДЭхоКГ было предложено два принципиальных подхода к оценке давления в ЛА.  Один из них основан на оценке временных интервалов, другой - на оценке скоростных показателей пика струи трикуспидальной регургитации (ТР). Первый метод основан на измерении интервала от начала до верхушки пика выброса ПЖ - время изоволюметрического сокращения (AcT).  Известно, что время ускорения должно уменьшаться при возрастающем давлении в ЛА [56], так же, как и при снижении выброса ПЖ в легочную артерию [117]. Изменение некоторых показателей, таких как ЧСС и ТР [116],  не влияет на AcT, однако низкий сердечный выброс (СВ) приводит к увеличению AcT [72]. Важно отметить, что AcT становится короче у взрослых старше 30 [87] лет и у пациентов, у которых площадь поверхности тела > 2,0мІ [50].  Из - за всех вышеперечисленных недостатков данный метод был исключен из применения в клинической практике[33]. С другой стороны был внедрен метод, основанный на простых гемодинамических законах, который используется и в настоящее время. Этот метод основан на использовании постоянно - волновой  ДЭхоКГ. Градиент давления измеренный на трикуспидальном клапане (ГДсТК) рассчитывается при помощи уравнения Бернулли ГД = 4VІ (мм рт. ст.), где V это скорость пика струи трикуспидальной регургитации (ТР) [111]. Показатель V не зависит от геометрии отверстия ТК и от скоростного потока [83].  Были попытки использования скоростных потоков в ЛА[71], потоков через ДМЖП и через аортальный проток  [73,82], однако наиболее широко используется метод с расчетом градиента давления струи регургитации ТК [126]. С учетом возможностей современного оборудования и использования внутривенного контрастирования существует возможность  получения большего количества информации для её последующей оценки [11,42]. 

Для расчета систолического давления в ЛА (СДЛА) необходимо исключить стеноз выходного отдела ПЖ и рассчитать давление в правом предсердии (ДПП). Измерение ДПП производится методом ЭхоКГ при оценке степени коллабирования НПВ [15]. Расчет СДЛА проводится по следующей формуле: СДЛА = ГДсТК + ДПП.  Однако, такие факторы как плохое "УЗ - окно", малая степень ТР, нечеткое прорисовывание струи ТР и др. могут приводить к недооценке и переоценке уровня СДЛА. В исследовании Fisher и соавторов проводилась оценка точности измерения СДЛА методом ЭхоКГ. Было включено 65 пациентов с диагнозом ЛГ, которым за 1 час до КПОС было выполнено ЭхоКГ. По представленным данным неточность оценки СДЛА была у 48% больных. При этом частота возможной недооценки была выше, чем частота встречаемой переоценки ( - 30±16 против 19±11 мм рт. ст. (р=0,03), соответственно). Самое важное в полученных данных это то, что недооценка СДЛА по данным  ЭхоКГ приводила к ошибочной оценке тяжести ЛГ [29], что влияло на тактику лечения и дальнейший прогноз пациентов. 

В последнем пересмотре Европейских рекомендаций по диагностике и лечению ЛГ от 2009 года [31] ЭхоКГ рекомендована как метод позволяющий выявить пациентов с возможной ЛГ, однако не дает возможности окончательно опровергнуть или подтвердить наличие данного заболевания. Основываясь на полученных ЭхоКГ данных, пациенты с предварительным диагнозом ЛГ, должны быть направлены на дообследование - проведение КПОС для подтверждения диагноза.

1.2.1.1. Оценка параметров ремоделирования, систолической и диастолической функции миокарда с помощью эхокардиографии

ЛГ - это заболевание с высоким процентом смертности, требующее  контроля динамики заболевания. Поэтому во всем мире большое количество исследователей делают акцент на неинвазивную диагностику. В настоящее время активно проводится изучение различных параметров ЭхоКГ, отражающих процесс ремоделирования.

Выполняется поиск корреляций между параметрами ЭхоКГ и выживаемостью пациентов.

Легочная гипертензия приводит к развитию компенсаторной реакции правых отделов сердца, которая может быть диагностирована уже на ранних этапах заболевания при проведении неинвазивного обследования. В данном случае метод ЭхоКГ является наиболее безопасным и доступным для контроля за показателями, которые отражают процесс ремоделирования, систолическую и диастолическую функцию миокарда ПЖ и ЛЖ, на момент установления диагноза, так и в динамике на фоне проводимой терапии.

Строение ПЖ имеет свои морфологические особенности, которые не позволяют производить точную оценку объемных показателей, однако в последних рекомендациях  Американского общества по эхокардиографии [39] указаны определенные показатели ЭхоКГ, позволяющие косвенно давать оценку функции миокарда ПЖ.

К показателям, отражающим ремоделирование правых отделов сердца, относятся: размер ПЖ в базальном отделе, ТПСПЖ, проксимальный и дистальный диаметр выносящего тракта ПЖ, площадь ПП.

Систолическая функция ПЖ оценивается с помощью индекса сократимости миокарда, степени экскурсии кольца ТК (TAPSE), процентного изменения площади ПЖ (2D FAC), пика S' от кольца ТК по данным ТМД. Индекс сократимости миокарда (полученный при ТМД) является важным диагностическим и прогностическим признаком, который впервые был описан C. Tei в 1995 г. [114].  Он отражает разные фазы работы миокарда ПЖ (систолическое сокращение, изгнание и диастолическое расслабление). Показатель TAPSE используется для оценки систолической функции миокарда ПЖ, непосредственно его продольных волокон. Однако недостатком данного показателя является его зависимость от угла наклона, что требует четкого соблюдения правил записи ЭхоКГ. В норме TAPSE > 20мм, но при дисфункции правого желудочка этот показатель существенно снижается.

Оценка фракции выброса ПЖ (ФВ ПЖ) с помощью ЭхоКГ трудна, т. к. нет единой модели позволяющей рассчитать ФВ ПЖ [65,119]; повышенная трабекулярность ПЖ не позволяет четко дифференцировать эндокард ПЖ; сложная геометрия ПЖ создает трудности при его измерении. В четырех - камерной позиции нельзя измерить площадь выходного отдела ПЖ, что требует использования дополнительных позиций [84]. В связи с этим было предложено использовать разницу площади ПЖ в систолу и диастолу в режиме 2D (2D FAC) для оценки его систолической функции.  2D FAC < 35% указывает на систолическую дисфункцию ПЖ. Использование данного показателя является простым методом для оценки функции ПЖ, причем данный показатель показал сильную корреляционную связь с данными, полученными при проведении МРТ. Данная корреляция возможна при соблюдении определенных правил записи и получении качественных ЭхоКГ изображений. При оценке данного показателя необходимо добиться хорошей визуализации ПЖ, включая верхушку и латеральную стенку во время систолы и диастолы, и исключить трабекулы при обведении площади ПЖ [8].