Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 10 )

Еще одной особенностью инфильтративного туберкулеза легких конца 90-х годов, выявленной нами, являлся высокий удельный вес внелегочных локализаций туберкулезного процесса, нарастающий в динамике: так, если в I-й группе этот показатель составлял 7,5±2,4%, во II-й – 5,7±2,3%, то в III-й он достиг 14,4±2,8% (рII-III<0,05).

Клинические проявления инфильтративного туберкулеза в различные периоды наблюдения представлены в табл. 19, из которой следует, что в динамике отмечалось снижение частоты таких симптомов интоксикации, как слабость, повышение температуры, потливость, т. е. наблюдался диссонанс между объемом поражения легочной ткани, частотой ее распада и выраженностью этих симптомов, что связано, на наш взгляд, с менее внимательным отношением к своему здоровью, имеющимся у заболевших в современных условиях. Доказательством этого является и тот факт, что лишь 15,7±2,9% больных III-й группы отмечали такой симптом, как похудание, хотя дефицит веса от 5 до 36 кг имели 77,1±3,4%. Из бронхолегочных симптомов следует отметить учащение одышки и кровохарканья в III-й группе больных, где эти показатели достигли наивысшего уровня, соответственно составив 30,1±3,7% и 9,2±2,3%, а последний показатель в 1,5 раза превосходил литературные данные [86].

Таблица 19

Частота клинических проявлений инфильтративного туберкулеза легких
(абс., в %, М±m)

	Клинические симптомы
Слабость	Повышение температуры	Потливость	Похудание	Кашель сухой	Кашель с мокротой	Боли в грудной клетке	Одышка	Кровохарканье
I гр. n=120	79 65,8±4,4	63 52,5±4,6	47 39,2±4,5	15 12,5±3,0	25 20,8±3,7	44 36,7±4,4	45 37,5±4,4	25 20,8±3,7	3 2,5±1,4
II гр. n=105	52 49,5±4,9	39 37,1±4,7	34 32,4±4,6	22 20,9±4,0	13 12,4±3,2	51 48,6±4,9	25 23,8±4,2	13 12,4±3,2	3 2,8±1,5
III гр. n=153	72 47,0±4,0	53 34,6±3,8	17 11,1±2,5	24 15,7±2,9	29 19,0±3,2	65 42,5±4,0	44 28,7±3,6	46 30,1±3,7	14 9,2±2,3
Р I-II	<0,05	<0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05
Р II-III	>0,05	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,001	<0,05
Р I-III	<0,01	<0,01	<0,001	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05

Физикальное обследование больных не выявило достоверных различий в изменении характера дыхания, которое составило по группам соответственно 41,7±4,5%, 53,3±4,9%, 52,3±4,0%. Катаральные явления в легких, несмотря на нарастающий объем поражения и частоту распада легочной ткани, в динамике стали выслушиваться значительно реже: так, если в I-й группе они определялись у 64,2±4,4%, во II-й у 38,0±4,7%, то в III-й лишь у 22,2±3,4% (р<0,001) и их частота была значительно ниже, чем констатировано в других работах [254].

Данный факт следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза с неспецифическими заболеваниями легких в настоящее время.

Изменения в гемограмме во все периоды наблюдения проявлялись характерными для туберкулезного процесса изменениями (Табл. 20): лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопенией, моноцитозом, ускорением СОЭ, но частота изменения первого показателя в 80-е годы была в 1,9 и 3,6 раза выше, а второго, наоборот, в 1,8 и в 5,0 раз ниже данных, приводимых другими авторами [279,316].

Таблица 20

Изменения гемограммы и содержание белков сыворотки крови у больных
инфильтративным туберкулезом легких (абс., в %, М±m)

Группа больных	Лейкоцитоз	Сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Лимфопения	Моноцитоз	Увеличение СОЭ	Диспротеинемия
I гр. n=120	69 57,5±4,5	6 5,0±2,0	37 30,8±4,2	27 22,5±3,8	72 60,0±4,5	65 54,2±4,5
II гр. n=105	65 61,8±4,7	8 7,6±2,6	30 28,6±4,4	25 23,8±4,2	48 45,7±4,9	46 43,8±4,8
III гр. n=153	75 49,0±4,0	1 0,6±0,6	40 26,1±3,6	10 6,5±2,0	124 81,0±3,2	50 32,7±3,8
Р I-II	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05
Р II-III	<0,05	<0,01	>0,05	<0,001	<0,001	>0,05
Р I-III	>0,05	<0,05	>0,05	<0,001	<0,001	<0,001

В III-й группе больных, по сравнению с I-й и II-й, имело место снижение частоты сдвига лейкоцитарной формулы влево (р<0,01, р<0,05), и она составила лишь 0,6±0,6%, а также снижение частоты моноцитоза до 6,5±2,0% (р<0,001), т. е. в современных условиях при инфильтративном туберкулезе, по нашим наблюдениям, изменения этих показателей наблюдаются значительно реже, чем прежде.

Показатель лимфопении не имел достоверных различий между группами (р>0,05). Наибольшая частота увеличения СОЭ (81,0±3,2%) имела место в ΙΙΙ-й группе больных и достоверно отличалась от показателей Ι-й и ΙΙ-й групп, что мы считаем, как уже указывалось ранее, - характерной чертой современного туберкулеза.

Таким образом, за 20-летний период инфильтративный туберкулез подвергся значительному патоморфозу: в структуре заболевших увеличилась доля лиц в возрасте 60 лет и старше, изменилось соотношение мужчин и женщин в сторону роста последних, изменилась и социальная структура больных. В патогенезе инфильтративного туберкулеза повысилась роль экзогенной суперинфекции и заболеваний группы риска и в конце 90-х годов он характеризовался обширностью поражения, высокой частотой деструкции легочной ткани и массивностью бактериовыделения, быстротой роста МБТ, которые почти в половине случаев имели ПЛУ с высоким уровнем полирезистентности, высоким удельным весом сочетания поражения легких с внелегочной локализацией процесса, наличием диссонанса между объемом поражения легочной ткани, частотой ее деструкции и выраженностью интоксикационного синдрома, и, наоборот, наличием соответствия характеристики процесса частоте таких бронхолегочных симптомов, как одышка и кровохарканье. Крайне редким изменением в гемограмме стал сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Подводя итог проведенным исследованиям диссеминированного и инфильтративного туберкулеза в динамике можно выделить общие признаки патоморфоза этих форм туберкулезного процесса: преобладание роли экзогенной суперинфекции в их патогенезе, факт их "постарения", рост доли женщин среди заболевших, рост объема поражения легочной ткани, частоты ее деструкции, массивности бактериовыделения, учащение ПЛУ МБТ и особенно полирезистентности, высокую скорость их роста. Особо следует подчеркнуть впервые установленные нами особенности МБТ, выделенных у больных диссеминированным туберкулезом: высокой жизнеспособностью характеризовались 40,9% МБТ и лишь 20%, - низкой и выявленную корреляционную зависимость между жизнеспособностью возбудителя и характером процесса, вызванном ими, а именно, его распространенностью и долей внелегочных локализаций, сочетающихся с поражением легких. Общим для обеих форм являлось увеличение у заболевших заболеваний группы риска, нивелирующих картину туберкулезного процесса, учащение такого бронхолегочного симптома, как одышка, а в гемограмме резкое снижение частоты сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Отличительными чертами современного патоморфоза этих форм туберкулезного процесса являлось соответствие между объемом поражения легочной ткани, частотой ее деструкции и выраженностью интоксикационного и бронхо-легочного синдромов при диссеминированном туберкулезе и несоответствие между характером поражения и выраженностью интоксикационного синдрома при инфильтративном; снижение случаев кровохарканья и легочного кровотечения при первой форме и, наоборот, их рост при второй.

Региональной особенностью патоморфоза этих форм являлась большая выраженность, по сравнению с другими регионами, частоты сопутствующих заболеваний группы риска, массивности бактериовыделения, роли экзогенной инфекции в их патогенезе, подтверждающейся большей значимостью семейных и родственных контактов и более высокими показателями ПЛУ, в том числе полирезистентности. Важными определяющими факторами патоморфоза туберкулеза в Красноярском крае наряду со снижением жизненного уровня основной части населения явилось снижение объема и качества работы по активному его выявлению, как среди всего населения, так и среди наиболее угрожаемых его категорий (групп риска, лиц из контактов), слабая работа фтизиатрической службы в очагах туберкулезной инфекции, что требует повышения эффективности работы не только по активному выявлению туберкулеза, но и по его профилактике.

ГЛАВА 6
Клиническая характеристика и выявление туберкулеза легких конца 90-х годов в условиях его эпидемии

Отрицательные тенденции патоморфоза диссеминированного и инфильтративного туберкулеза легких, констатированные нами в конце 90-х годов и отраженные в главе 5, поставили перед нами задачу изучения особенностей клинической характеристики и выявления туберкулеза легких в этот период, что и явилось содержанием данной части работы.

6.1. Общая характеристика впервые выявленных больных

Изучение клинической характеристики и выявления туберкулеза легких конца 90-х годов проведено у 1150 больных в возрасте старше 18 лет с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких на контрольно-экспертной комиссии КПТД и проходивших стационарный этап лечения в данном учреждении в гг., что составило 23,2% от всех впервые выявленных больных туберкулезом легких по Красноярскому краю за этот период. Изучен возрастно-половой, социальный состав заболевших, клиническая структура и характеристика туберкулезного процесса, а также пути его выявления.

Среди заболевших мужчин было ,1%), женщин – ,9%), т. е. их соотношение составило 2,7:1 и оно значительно ниже по сравнению со средне российским (3,8:1) [446,443] и с такими регионами, как Западная Сибирь [381], Краснодарский край [128], Свердловская область [459,136] и г. Москва [336]. Жители города составили 41,4%, села – 58,6% при соотношении 1:1,4.

Возрастной состав больных был следующим: 18-19 лет – 6,9±0,7%, 20-29 – 22,0±1,2%, 30-39 – 25,1±1,3%, 40-49 – 26,9±1,3%, 50-59 –11,5±0,9%, 60 лет и старше – 7,7±0,8%, т. е. максимальное число заболевших приходилось на возраст 40-49 лет и большинство впервые выявленных больных были лицами наиболее трудоспособного возраста от 20 до 49 лет (74,0±1,3%).

Социальный статус больных характеризовался следующими особенностями: преобладало неорганизованное население (54,3±1,5%), при этом 37,1±1,4% не работало, несмотря на трудоспособный возраст, что соответствовало литературным данным [340]. Самая высокая доля неработающих (50,6±5,6%) отмечалась в возрастной группе 18-19 лет; лица рабочих профессий составили 32,4±1,4%, служащие – 10,9±0,9%, при этом 3,7±0,6% были заняты в сфере здравоохранения, т. е. каждый 3-й из заболевших служащих был медицинским работником, что соответствует данным по Сибирскому региону [402]. Пенсионеров было 10,3±0,9%, несколько меньше инвалидов – 7,0±0,8%, однако доля последних значительно превышала этот показатель по другим регионам [459,136]; наименьшую долю составили учащиеся и студенты (2,3±0,4%).

Наиболее частой формой туберкулезного процесса являлась инфильтративная - 45,2±1,5%; II-е место занимал диссеминированный туберкулез 34,6±1,4%, удельный вес которого был очень высок и значительно превышал данный показатель по сравнению с другими территориями России [69,189,259, 18,68,338,250,128,336] и это, как указывалось ранее (Глава 3.2), является региональной особенностью в Красноярском крае. На долю туберкулем приходилось 9,9±0,9%, на IV-м месте был фиброзно-кавернозный туберкулез, составляющий для данной формы очень значительную долю – 7,9±0,8%, что было так же, как и для диссеминированного туберкулеза, намного выше, чем в других регионах [189,259,18,338,128,336]. Очаговый туберкулез составлял всего лишь 2,4±0,4%, что значительно ниже данных литературы [189,259,68,338,336,214]. Форм первичного туберкулеза у заболевших взрослых, в отличие от других регионов [18,336], не было, что связано, на наш взгляд, с ранним первичным инфицированием (уровень инфицированности детей до 14-летнего возраста составлял в крае в 1997, 1998, 1999 гг. соответственно 38,0%, 38,9%, 40,1%). Не было среди заболевших и ни одного случая кавернозного и цирротического туберкулеза.

Преобладали распространенные в пределах доли (27,1±1,3%) и более процессы (38,7±1,4%); бисегментарные поражения составляли лишь 34,2±1,4%. Высоким был и удельный вес фазы распада легочной ткани (72,3±1,3%), что связано с тяжелой клинической структурой заболевших и этот показатель превышал данные литературы в 1,2-1,4 раза [338,336,381]. Бактериовыделение констатировано у 67,5±1,4% больных, однако этот показатель не соответствовал истинному количеству бактериовыделителей, так как вместо положительного соотношения числа бактериовыделителей с числом больных с деструкцией легочной ткани, должного быть равным 1,2:1, имелось обратное - 1:1,1, что свидетельствовало о недостаточном уровне бактериологической диагностики; такое же положение отмечено и по Западной Сибири [381].

Анализ путей выявления заболевания показал, что лишь у 29,3±1,3% оно выявлено при ПФЛГО, а у подавляющего числа (70,7±1,3%) при обращении за медицинской помощью с различными жалобами, что отражает современную тенденцию выявления туберкулеза [467,100,254]. Это связано с тяжелой клинической структурой заболевших, большим объемом поражения и высокой частотой распада легочной ткани, сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой. Однако главной причиной является неудовлетворительная организация работы по своевременному выявлению туберкулеза: с момента предшествующего заболеванию ФЛГО прошло до 1 года у 34,4±1,4% больных, от 1-го до 2х – у 17,9±1,1%, от 2х до 3х – у 10,0±0,9%, свыше 3х лет не обследовались 37,7±1,4%, т. е. почти половина заболевших (47,7±1,5%) не обследовалась флюорографически свыше 2х лет, что соответствует данным и по другим Сибирским регионам и, в частности, по Кемеровской области [18].