Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 18 )

Полученные нами данные о современном характере туберкулезного процесса, развившегося в течение одного года с момента предшествующего заболеванию ФЛГО, привели нас к выводу, что существующий подход к делению форм туберкулеза на своевременно, несвоевременно и поздно выявленные в настоящее время устарел и требует коррекции.

Причины несвоевременного выявления туберкулеза хорошо известны: 1) особенности течения болезни; 2) невнимательное отношение больного к своему здоровью; 3) упущения и диагностические ошибки врачей [85,240]. Однако, в различные временные периоды удельный вес каждой из них меняется, а следовательно, должен динамично меняться и подход к оценке своевременности выявления туберкулеза, что обусловлено рядом причин. Во-первых, - изменилась трактовка патогенеза вторичных форм туберкулеза с признанием решающей роли экзогенной суперинфекции [424,382,422,448,597,556]; во-вторых, - изменился подход к выявлению туберкулеза с признанием приоритетным выявления при обращении с сохранением ежегодного ПФЛГО в группах риска и среди декретированного контингента [162,165,254]; в-третьих, - туберкулез подвергся значительному патоморфозу, одно из основных проявлений которого - преобладание экссудативного характера воспаления [232,42,363], ведущего к быстрому распаду легочной ткани, прогрессированию процесса [269,343,459,42] и к выраженной клинической симптоматике [423,114,127,337,282].

Особый интерес представляет точка зрения (1999), отметившего частоту выявления деструктивного туберкулеза при периодичности ФЛГО 1 год в каждом третьем случае, и пришедшего к выводу, что это не запущенность случая, как считали ранее, а своеобразие течения туберкулеза, характеризующее выраженность экссудативной фазы воспаления [42]. По нашим данным при такой же периодичности ФЛГО деструкция и бактериовыделение регистрировались у 2/3 больных, т. е. это своеобразие было еще выраженнее. Однако если отнести всех этих больных к несвоевременно выявленным, значит признать необходимость не только ежегодного, а более частого ПФЛГО, ибо на сегодняшний день альтернативы ФЛГО в выявлении туберкулеза нет [234,241, 167,184,350,443,444], но это невозможно из-за отсутствия финансовых средств и высокой лучевой нагрузки, которую бы получало население при такой кратности обследования.

С учетом отмеченного нами патоморфоза туберкулеза, современных особенностей его течения, дефектов в организации активного выявления, а именно, нерегулярности проведения ПФЛГО как среди всего населения, так и среди наиболее угрожаемых по заболеванию туберкулезом его категорий (Главы 3,5,6) мы разработали принципиально новый подход к оценке своевременности выявления туберкулеза в современных условиях, согласно которому учитывается не только наличие деструкции и бактериовыделения, как было принято считать ранее, но и принадлежность выявленных больных к наиболее угрожаемым по заболеванию туберкулезом категориям населения (ΙV группа диспансерного учета, группы риска) и к представляющим наибольшую эпидемиологическую значимость в случае заболевания туберкулезом (декретированный контингент)[2], а также сроки ФЛГО, предшествующие выявлению заболевания[3].

Нами разработаны схемы подхода к оценке своевременности выявления туберкулеза среди населения, не относящегося к угрожаемым контингентам (Рис. 15) и относящегося к нему (Рис. 16).

Как следует из схемы, приведенной на рис. 15, к своевременно выявленным формам туберкулезного процесса мы отнесли и свежие деструктивные формы ограниченной (бисегментарной) протяженности, если с момента предшествующего выявлению заболевания ФЛГО прошло не более 2-х лет; в данном случае деструкция образовалась за промежуток времени, не превышающий срок прохождения ФЛГО, определенный нормативными документами, а следовательно, нельзя признать ни врачебных ошибок, ни вины самого больного, и деструкцию мы рассматриваем как проявление своеобразия течения туберкулезного процесса в современных условиях. При выявлении деструктивного процесса любой протяженности, у больного, не подвергавшегося ФЛГО более 2-х лет туберкулезный процесс следует считать запущенным, ибо здесь налицо упущения и со стороны врачей общей лечебной сети, и со стороны больного.

Полученные нами данные о неудовлетворительной организации работы по выявлению туберкулеза среди лиц, относящихся к группам риска, декретированному контингенту и ΙV группе диспансерного учета (Глава 5.1, 5.2) привели нас к выводу о необходимости ужесточения подходов к оценке своевременности выявления у них туберкулезного процесса. Мы считаем, что любой случай деструктивного туберкулеза, выявленный среди лиц, относящихся к группам риска, декретированному контингенту и ΙV группе диспансерного учета должен считаться запущенным, если с момента предшествующего заболеванию ФЛГО прошло более 1 года для первых двух категорий населения или более 6 месяцев для ΙV группы диспансерного учета, так как в данном случае имеет место нарушение сроков обследования, определенных соответствующими приказами и инструкциями (Рис. 16).

В группу больных с запущенным туберкулезным процессом должны включаться также больные фиброзно-кавернозным туберкулезом, независимо от срока прохождения ФЛГО, предшествующего выявлению заболевания и независимо от принадлежности к различным категориям населения (Рис. 15 и 16).

Нами также разработана схема разбора выявления запущенных случаев туберкулеза (Рис. 17), которая на наш взгляд повышает ответственность организаций и служб, задействованных в планировании, проведении и контроле за своевременным прохождением ПФЛГО населением.

Следует также отметить, что в настоящее время, когда в большинстве случаев туберкулезный процесс протекает с выраженной клинической симптоматикой и его выявление преимущественно происходит при обращении за медицинской помощью, своевременность выявления во многом зависит от самих больных, а точнее, - от уровня их санитарной грамотности и это требует усиления санитарно-просветительной работы среди населения не только противотуберкулезной службой, но и общей лечебной сетью.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что в современных условиях, когда туберкулезный процесс быстро развивается и прогрессирует даже ежегодно проводимое ФЛГО не является методом своевременного выявления туберкулеза более чем у половины больных. Однако, учитывая утяжеление клинической структуры заболевших и характеристики туберкулезного процесса с удлинением интервалов между ФЛГО, считаем необходимым в условиях экономического кризиса признать оптимальными сроками прохождения ПФЛГО для городских жителей 1 раз в 2 года, для сельских, - 1 раз в год, при обязательном ежегодном обследовании групп риска и декретированного контингента. К угрожаемым категориям населения Красноярского края следует отнести городских жителей, не проходивших ФЛГО свыше 3х, а сельских, - 2х лет и они требуют особого внимания общей лечебной сети в плане привлечения к ПФЛГО в связи с наиболее тяжелой клинической структурой и характером развивающегося у них туберкулезного процесса. Разработанный нами принципиально новый подход к оценке своевременности выявления туберкулеза повышает ответственность организаций и служб, на которые возложено планирование, проведение ПФЛГО населения и контроль за своевременным его прохождением, что в конечном итоге ведет к росту показателей активного выявления этого заболевания.

6.5. Причины смерти больных туберкулезом как отражение тяжести его течения

В условиях ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу, сложившихся в настоящее время в нашей стране, наиболее быстрыми темпами увеличивается смертность от туберкулеза [449].

Как уже отмечалось ранее, впервые выявленный туберкулез конца 90-х годов в нашем регионе характеризовался тяжелой клинической структурой, большой распространенностью процесса, высоким удельным весом деструктивных процессов и бактериовыделения, что привело к росту смертности (Главы 3.1, 3.2, 6.1). Изменение характера течения туберкулезного процесса в 90-е годы не могло не отразиться и на причинах смерти больных туберкулезом.

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни и протоколов патологоанатомического вскрытия больных туберкулезом, умерших в период гг. в стационаре КПТД (414 больных - Ι группа) и в Красноярской межобластной туберкулезной больнице управления исполнения наказания (УИН) Минюста РФ (112 больных - ΙΙ группа). Этот период был выбран как период с наиболее высокими показателями смертности населения от туберкулеза по краю за 23 года наблюдения. Включение в разработку больных, умерших в последнем учреждении было продиктовано высоким показателем смертности от туберкулеза спецконтингента пенитенциарных учреждений и его значительным уровнем среди населения Красноярского края; кроме того, смертность спецконтингента от туберкулеза по литературным данным занимает значительное место в формировании показателя смертности в регионе [57].

Анализировался возрастно-половой состав умерших, их социальный статус, клиническая структура, характеристика туберкулезного процесса, сопутствующая патология и причины смерти. Анализ приводился отдельно по группам и в сравнении.

Среди умерших больных Ι-й группы 58,9% составляли сельские жители, 41,1% - городские. Мужчин было 81,9%, женщин 18,1% и их соотношение составило 4,5:1, что соответствовало данным по другому региону Сибири - Новосибирской области [308]. Впервые выявленных больных было 38,9%, ранее болевших – 61,1%.

Распределение умерших по возрасту было следующим: 18-19 лет –1,7±0,6%; 20-29 – 10,7±1,5%; 30-39 – 27,3±2,2%; 40-49 – 32,8±2,3%; 50-59 – 18,8±1,9%; 60 лет и старше – 8,5±1,4%, т. е. максимальный процент наблюдался в возрасте 40-49 лет, что соответствовало и максимальной доле заболевших туберкулезом в этой возрастной группе (Глава 6.1.). Подавляющее число умерших (78,9±2,0%) приходилось на наиболее трудоспособный возраст (30-59 лет).

По социальному статусу среди умерших доля инвалидов по туберкулезу составила 44,7±2,4%, рабочих 9,9±1,5%, пенсионеров по возрасту 8,5±1,4%, инвалидов по другим заболеваниям 3,4±0,9%, бомжей – 3,1±0,8%, колхозников 2,4±0,8%, служащих 1,4±0,6%, учащихся 0,5±0,3%. Обращал на себя внимание довольно высокий удельный вес лиц трудоспособного возраста, не работающих и не имеющих инвалидности (26,1±2,2%). Доля лиц с начальным и незаконченным средним образованием составила 21,0±2,0%, средним – 76,6±2,1%, высшим - 2,4±0,8%. В местах лишения свободы в различное время находились 21,7±2,0% умерших, что ниже показателей, приводимых в литературе [308,57]. В браке состояло менее половины умерших (42,0±2,4%): 40,3±2,4% были холосты, 12,8±1,6% - разведены, 4,9±1,0% - вдовы. Большинство умерших имели вредные привычки: 81,9±1,9% - курили, 80,9±1,9% злоупотребляли алкоголем, что соответствует данным литературы [308]. Эпидемиологический фактор риска в анамнезе имели 43,0±2,4%.

В клинической структуре туберкулеза у умерших наиболее высокой была доля фиброзно-кавернозного (56,8±2,4%) и диссеминированного туберкулеза (32,6±2,3%). Доля остальных форм была гораздо ниже и в ранговом порядке распределялась следующим образом: инфильтративная – 6,0±1,2%, туберкулема – 1,5±0,6%, очаговая и остаточные изменения после перенесенного туберкулеза по 1,0±0,5%, казеозная пневмония – 0,7±0,4%, цирротический туберкулез и туберкулезный плеврит по 0,2±0,2%. Особенностью клинической структуры умерших, выявленной нами, была высокая доля диссеминированного туберкулеза, превышающая приводимые в литературе показатели по различным регионам от 2,3 [366] до 6 раз [105,178,126], что являлось региональной особенностью как для впервые выявленных больных (Главы 3.2, 6.1), так и для умерших. По нашим данным, по сравнению с другими авторами [366,176], значительно ниже в структуре умерших была доля казеозной пневмонии как самостоятельной формы туберкулезного процесса, а также цирротического туберкулеза. Однако необходимо отметить, что кроме случаев казеозной пневмонии как самостоятельного проявления болезни, она встречалась как осложненное течение при диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе в 31,9±2,3%.

У подавляющего числа умерших (91,7±1,4%) туберкулезный процесс носил распространенный характер и занимал более доли легкого; долевые процессы составляли 5,6±1,1%, бисегментарные – лишь 2,7±0,8%. Распад легочной ткани имел место у 91,5±1,4%, бактериовыделение – у 85,7±1,7%.

Длительность диспансерного наблюдения больных к моменту смерти была следующей: до 1 года – 38,9±2,4%, от 1 до 5 – 34,1±2,3%, от 5 до 10 – 8,9±1,4%, от 10 до 15 – 10,4±1,5%, свыше 15 лет – 7,7±1,3%, т. е. наиболее высокой среди умерших была доля лиц, наблюдавшихся менее 1 года, что свидетельствовало о тяжести впервые выявленного туберкулеза, отмеченной нами в предыдущих главах (3.1, 6.1, 6.3). Мы согласны с мнением авторов, связывающих это явление с длительным непрохождением ФЛГО, что приводит к несвоевременному и запущенному выявлению туберкулеза [249,139,126] и подтверждается результатами наших исследований (Глава 6.4), а также установленной нами сильной обратной корреляционной связи между охватом населения профосмотрами и долей умерших от туберкулеза в срок наблюдения до 1 года (r= -0,78) (Глава 3.1). Следует отметить, что доля умерших в течение первого года наблюдения больных по нашим данным значительно превышал таковую по другим регионам, в частности по Свердловской [248,459], Воронежской [75] областям и приближалась к показателям по Кемеровской [178], Новосибирской[308,355] областям, Молдове [337], но все-таки превосходила их.

Высокой среди умерших была и доля нерегулярно лечившихся (42,4±2,4%), что соответствует данным литературы [126]; у 14,0±1,7% наблюдалась плохая переносимость и непереносимость антибактериальной терапии.

Особый акцент необходимо сделать на ЛУ МБТ, имевшейся в 53,6±3,6% случаев, при этом ПЛУ составила 11,2%, вторичная – у 42,4% и процент последней значительно превышает данный показатель, приводимый в литературе [57]. Соотношение моно - и полирезистентности было равным 1 : 5, мультирезистентность встретилась в 47,6%. Наиболее высокий процент ЛУ отмечался к стрептомицину (88,6%), изониазиду (71,4%), этамбутолу (61%), рифампицину (57,1%), более низкий, - к канамицину (31,4%), этионамиду (1%).

Сопутствующие заболевания имели 94,4±1,1% умерших, при этом одно заболевание было констатировано у 45,4±2,5%, два у 33,1±2,3%, три у 15,9±1,8%, более трех у 5,1±1,1%. Наиболее высоким был удельный вес ХНЗЛ (88,4±1,6%), заболеваний сердечно-сосудистой системы (22,2±2,0%), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (6,5±1,2%), других заболеваний желудочно-кишечного тракта (9,2±1,4%), хронического алкоголизма (8,0±1,3%), болезней почек (6,0±1,2%). Рак различной локализации был отмечен у 4,8±1,0%, сахарный диабет – у 4,1±1,0%. Ниже был удельный вес таких заболеваний, как наркомания (1,7±0,6%), сифилис (1,2±0,5%), пневмокониозы (0,5±0,3%), психические заболевания (0,2±0,2%). Лица, длительно получающие кортикостероидные гормоны составили (0,7±0,4%). Таким образом, у большинства умерших были сопутствующие заболевания, подавляющее число которых относилось к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом: так, в сумме умершие имели 456 заболеваний, относящихся к этой группе, т. е. сочеталось нескольких таких заболеваний у одного умершего.

Длительность стационарного лечения больных до момента смерти составила: до 1 месяца – 54,6±2,4% (из них до 10 дней 22,7±2,1%), до 3 – 27,3±2,2%, до 6 – 10,6±1,5%, свыше 6 – 7,5±1,3%, т. е. более половины больных находились на стационарном лечении к моменту смерти до 1 месяца, что свидетельствовало о выраженности и тяжести туберкулезного процесса у госпитализируемых.

Рассматривая причины смерти больных туберкулезом, мы установили, что смерть от туберкулеза и его осложнений наступила у 83,3±1,8% больных, от других причин – у 16,7±1,8%.

Из числа больных, непосредственной причиной смерти которых был туберкулез и его осложнения, у 60,6±2,6% - это было прогрессирование туберкулезного процесса, что соответствует данным отечественных исследователей [308,366,177,75], но превосходит данные зарубежных [588,497]. Легочно-сердечная недостаточность как причина смерти констатирована у 21,2±2,2% и занимала второе место, значительно уступая по частоте прогрессированию туберкулезного процесса, что отмечено и по другим регионам России [366,177]. У 6,4±1,3% причиной смерти явились осложнения операций на легких.

Удельный вес легочного кровотечения как причины смерти составил 5,8±1,3%, что соответствовало литературным данным [177], при этом в 1/3 случаев это осложнение наблюдалось при прогрессировании туберкулезного процесса. Генерализация отмечена у 6,4±1,3% с поражением 3-5 и более органов, при этом встречались поражения кишечника, мозговых оболочек, печени, селезенки. Мы считаем, что высокая доля генерализации во многом связана с высокой долей диссеминированного туберкулеза у умерших, изменениями реактивности организма, тканевыми и органными нарушениями, в значительной мере обусловленными интеркурентными заболеваниями, а также с высокой жизнеспособностью МБТ (Глава 5.1.).

Следует отметить, что у 49,9±2,7% умерших от туберкулеза и его осложнений имелось сочетание нескольких (2-3) непосредственных причин смерти.

У,7±1,8%) больных с различными проявлениями туберкулезного процесса непосредственной причиной смерти являлись различные сопутствующие заболевания. Наиболее высок удельный вес, как причины смерти, злокачественных новообразований (17 больных, из них у 8 – рак легкого), заболеваний сердечно-сосудистой системы (12), острых и хронических неспецифических заболеваний легких (15), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений (11), других заболеваний желудочно-кишечного тракта (7). По одному случаю составили умершие от синдрома Мелори-Вейса, сахарного диабета, хронического гломерулонефрита, энцефалопатии, перитонита вследствие ножевого ранения брюшной полости, тромбоэмболии легочной артерии, острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом.

Таким образом, большинство умерших были лицами трудоспособного возраста, однако среди них 77,3% не работали вследствие инвалидности по туберкулезу и другим заболеваниям, отсутствия работы или асоциального поведения. Клиническая структура туберкулеза у умерших была тяжелой: фиброзно-кавернозный туберкулез – 56,8%, диссеминированный – 32,6%, причем у каждого третьего он осложнился развитием казеозной пневмонии. Туберкулезный процесс у подавляющего числа умерших (91,7%) носил распространенный характер, в 91,5% сопровождался распадом легочной ткани и в 85,7% - бактериовыделением, из них почти в половине случаев мультирезистентных штаммов МБТ. Длительность диспансерного наблюдения у 38,9% составляла до 1 года; 54,6% больных умерли в течение первого месяца пребывания в стационаре, что свидетельствовало о запущенности и тяжести туберкулезного процесса; в пользу последнего свидетельствовало и соотношение умерших от туберкулеза и его осложнений и умерших от сопутствующих заболеваний, которое было равным 5:1. Причинами смерти от туберкулеза и его осложнений в ранговом порядке явились прогрессирование туберкулезного процесса (60,6%), легочно-сердечная недостаточность (21,2%), осложнения операций на легких и генерализация процесса (по 6,4%), легочное кровотечение (5,8%). У 49,9% умерших этой группы имело место сочетание 2-3 непосредственных причин смерти.

Во ΙΙ-й группе все умершие – мужчины, среди которых, в отличии от умерших в противотуберкулезном учреждении системы Минздрава, преобладали жители города 64,2±4,5% (р<0,001). Распределение умерших по возрасту было следующим: 18-19 лет – 3,6±1,8%, 20-29 – 25,9±4,1%, 30-39 – 30,0±4,2%, 40-49 – 22,3±3,9%, 50-59 – 9,8±2,8%, 60 лет и старше – 5,4±2,1% и соответствовало данным литературы для этого контингента [365]. Наибольшую долю умерших (62,5%) составляли лица до 39 лет, т. е. их состав был значительно моложе, чем в I-й группе, где на этот возраст приходилось 39,7% (р<0,001).

Обращал на себя внимание низкий образовательный уровень умерших: 17,3±3,5% имели начальное образование, 75,9±4,0% - среднее и незаконченное среднее, 6,2±2,3% - среднее специальное и 0,9±0,9% - высшее образование, что, безусловно, отражалось не только на их санитарной грамотности, но и на осознании необходимости лечения. До осуждения 78,7±3,9% нигде не работали, что значительно превышает данный показатель в I-й группе (р<0,001) и подтверждается литературными данными [365]. Инвалидами по туберкулезу и другим заболеваниям были по 6,2±2,3%. Как и среди умерших I-й группы, высок был процент курящих – 82,1±3,6%.

У 44,6±4,7% умерших процесс был впервые выявленным, 55,4±4,7% имели туберкулезный анамнез различной продолжительности, что не отличалось от соответствующих показателей I-й группы (38,9±2,4% и 61,1±2,4%, р>0,05), но отличалось от данных с соавт. (2000), которые отмечали на территории муниципальных образований преобладание умерших больных с хроническим течением процесса, а в заключении – больных в первые 2 года после выявления туберкулеза [333]. Следует отметить, что среди впервые выявленных больных заболевание развилось на первом году лишения свободы в 58% случаев, что было значительно выше приводимых в литературе данных [324]. В сроки от 1 до 3-х лет заболели туберкулезом 40%, свыше 3-х - 2%.

Клиническая структура форм туберкулеза у умерших была следующей: инфильтративный – 33,0±4,4%, диссеминированный туберкулез 28,6±4,3%, фиброзно-кавернозный 26,8±4,2%, казеозная пневмония – 7,4±2,4%, туберкулема – 1,5±0,6%, цирротический и эмпиема плевры по 0,9±0,9%, остаточные изменения после перенесенного туберкулеза – 1,8±1,2% и следует заметить, что отмеченная нами структура значительно отличалась от приводимой в литературе для данной категории умерших [365]: доля диссеминированного туберкулеза по нашим данным была выше в 3,3 раза, а казеозной пневмонии, наоборот, ниже в 8,5 раза. Таким образом, клиническая структура умерших в пенитенциарных учреждениях больных резко отличалась от структуры умерших вне ее: значительно выше была доля инфильтративного туберкулеза (33,0±4,4% против 6,0±1,2%; р<0,001), казеозной пневмонии (7,4±2,4% против 0,7±0,4%; р<0,05), ниже фиброзно-кавернозного (26,8±4,2% против 56,8±2,4%; р<0,001).

Причины различий в клинической структуре умерших в пенитенциарных учреждениях и в системе здравоохранения связаны с рядом факторов: во-первых, - в возрастной структуре больных в пенитенциарных учреждениях преобладают лица молодого возраста, которые значительно чаще заболевают инфильтративным туберкулезом по сравнению с другими возрастными группами, что подтверждается данными литературы [294] и результатами наших исследований (Глава 6.2); во-вторых, - у лиц, заболевших туберкулезом в заключении клиническая структура значительно легче, так как регулярно проводимое ПФЛГО приводит к выявлению свежих форм туберкулезного процесса и значительно реже – фиброзно-кавернозного [36,321,333].

Объем поражения легочной ткани у больных II-й группы отличался от такового в I-й, более высоким удельным весом бисегментарных процессов (18,9±3,7% против 2,7±0,8%; р<0,001), долевых (22,5±4,0% против 5,6±1,1%; р<0,001), более низким - протяженностью более доли легкого (58,6±4,7% против 91,7±1,4%; р<0,001). Однако меньшая протяженность процесса не повлияла на величину удельного веса деструктивных процессов, составивших 89,2±3,0% против 91,5±1,4% в I-й группе (р>0,05), но доля бактериовыделителей во II-й группе была выше (92,9±2,4% против 85,7±1,7%; р<0,05).

Среди 65 умерших, которым было проведено бактериологическое исследование мокроты, у 69,2±5,7% определялась ЛУ МБТ, что несколько ниже показателей, приводимых в литературе для умерших в пенитенциарных учреждениях [365]. Соотношение первичной и вторичной ЛУ было равным 1:2. ЛУ к одному и двум антибактериальным препаратам составила по 11,1%, к трем – 6,7%, к четырем – 37,8%, к пяти – 33,3%, т. е. в большинстве случаев имела место полирезистентность и соотношение моно - и полирезистентности было равным 1:8 и превышало соответствующий показатель у умерших I-й группы. Мультирезистентные штаммы составили 75% и это было значительно выше соответствующего показателя в I-й группе (47,6%, р<0,001) и подтверждало точку зрения о том, что заключенные являются настоящим рассадником полирезистентного туберкулеза [491,534,563,529,477]. Наиболее высоким был удельный вес ЛУ к стрептомицину – 97,8%, этамбутолу – 82,2%, изониазиду – 80%, рифампицину – 73,3%. Реже всего имелась ЛУ к канамицину – 35,6%. Следовательно, в условиях пенитенциарных учреждений у больных преимущественно высевались полирезистентные МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам, что сказалось на исходе туберкулезного процесса.

Сроки от момента поступления в больницу до наступления смерти были следующими: до 1 месяца – 33,1±4,4%, до 3 месяцев – 33,0±4,4%, 3-6 месяцев – 14,3±3,3%, свыше 6 – 19,6±3,8%. Наступление смерти у каждого третьего больного в сроки до 1 месяца пребывания в стационаре свидетельствовало об остром течении и тяжести туберкулезного процесса. Однако следует отметить, что среди умерших в противотуберкулезных учреждениях системы здравоохранения этот показатель был еще выше и составил 54,6±2,4% (р<0,001).

Сопутствующие заболевания имели 58,9±4,6% умерших, при этом заболевания группы риска – 44,6±4,7%, что значительно ниже соответствующих показателей умерших I-й группы (р<0,001). Последнее связано с более молодым возрастом больных, умерших в больнице УИН. Из заболеваний группы риска имелись: ХНЗЛ – 14,3±3,3%, наркомания – 10,7±2,9% (в 6,3 раза выше, чем в I-й группе), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 9,8±2,8%, психические заболевания – 4,5±2,2%. Сердечно-сосудистую патологию имели 9,8±2,8%, рак различной локализации – 6,3±2,3%. Необходимо отметить, что у 25,9±4,1% умерших имелось сочетание нескольких заболеваний.

Смерть от туберкулеза и его осложнений наступила у 100 больных, что составило 89,3±4,1%. Непосредственной причиной смерти у преобладающего числа больных (84,0±3,7%) явилось прогрессирование туберкулезного процесса, что превышало этот показатель для данной категории умерших, приводимый в литературе [365,367]. Возможно высокая доля прогрессирования как причины смерти частично связана с молодым возрастом умерших, среди которых данная причина смерти по данным литературы встречается чаще [294]. Следует также отметить, что в ¾ случаев прогрессирование туберкулезного процесса сочеталось с легочно-сердечной недостаточностью, у 41,7±5,1% осложнялось развитием казеозной пневмонии, у 10,7±2,9% гематогенной генерализацией, присоединением спонтанного пневмоторакса и эмпиемы плевры у 14,0±3,3%. Высокий удельный вес этих осложнений связан, на наш взгляд, с наличием у 75,0±4,1% умерших истощения и кахексии, что, несомненно, привело к резкому снижению защитных сил организма и являлось одной из основных особенностей танатогенеза в пенитенциарных учреждениях.

Легочное кровотечение как причина смерти (асфиксия, постгеморрагическая анемия) отмечено у 17,0±3,5%, что в 2,9 раза выше этого показателя в I-й группе и соответствует данным литературы для этой категории умерших [365,367], причем в ¾ случаев оно являлось следствием острого прогрессирования заболевания. Легочно-сердечная недостаточность без прогрессирования туберкулезного процесса привела к смерти 9% больных, амилоидоз паренхиматозных органов – 3%. У 82% больных, умерших от туберкулеза и его осложнений, имело место сочетание двух и более причин смерти (в I-й группе этот показатель составлял значительно меньше - 49,9%).

Из 12 больных, причиной смерти которых не являлись туберкулез и его осложнения, 4 больных умерли от рака различной локализации, 3 – от инфаркта миокарда, 2 – от желудочного кровотечения вследствие язвенной болезни, по одному – от идиопатического миокардита Абрамова-Фидлера, острого нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатии.

Таким образом, особенностями танатогенеза туберкулеза органов дыхания в пенитенциарных учреждениях являлось преобладание городских жителей в возрасте до 40 лет; в структуре клинических форм туберкулезного процесса, приведших к летальному исходу, наибольший удельный вес имели инфильтративный (33,0±4,4%), диссеминированный (28,6±4,3%) и фиброзно-кавернозный (26,8±4,2%) туберкулез. Непосредственной причиной смерти от туберкулеза и его осложнений чаще всего являлось прогрессирование процесса (84%), которое у ¾ умерших сочеталось с легочно-сердечной недостаточностью. Высокий удельный вес таких осложнений прогрессирования, как казеозная пневмония, гематогенная генерализация, присоединение спонтанного пневмоторакса и эмпиемы был связан с наличием у 75% умерших истощения и кахексии, приводящих к резкому снижению защитных сил организма. Высока доля легочного кровотечения как причины смерти (17%), при этом у ¾ умерших оно было следствием острого прогрессирования процесса.

Подводя итог проведенному исследованию причин смерти больных туберкулезом можно с уверенностью утверждать, что независимо от того, в каких лечебных учреждениях умерли эти больные (в системе Министерства здравоохранения или в системе УИН) причины их смерти отражали характер течения туберкулезного процесса в современных условиях: тяжелую клиническую структуру, высокий удельный вес деструктивных процессов и бактериовыделения с высоким процентом ЛУ МБТ, в том числе полирезистентных, быстрое прогрессирующее течение заболевания, полиорганность поражения. Особенностями танатогенеза туберкулеза конца 90-х годов следует считать значительное преобладание как причины смерти прогрессирования туберкулезного процесса над легочно-сердечной недостаточностью, частую генерализацию процесса, сочетание нескольких причин смерти у большинства больных, а региональной особенностью, - высокий удельный вес диссеминированного туберкулеза в клинической структуре умерших.

Таким образом, проведенное в данной части работы исследование позволило установить не только тяжесть клинической структуры и характеристики туберкулеза легких, выявленного в конце 90-х годов, но и вскрыть ее зависимость от возрастно-половых и социальных факторов, одной из причин которой является нарушение регулярности проведения ПФЛГО среди различных групп населения. На основании анализа клинической структуры и характеристики туберкулезного процесса в зависимости от пути выявления и сроков ФЛГО, предшествующих выявлению заболевания, мы пришли к выводу о необходимости сохранения регулярного ПФЛГО на территории Красноярского края в условиях эпидемии туберкулеза и установили оптимальные сроки его проведения: для городских жителей – 1 раз в 2 года, для сельских, - ежегодно. Нами также выделены дополнительные категории населения, требующие включения в группу повышенного риска заболевания туберкулезом (лица 60 лет и старше), а также определены категории населения, требующие отнесения их к угрожаемым контингентам (городские жители, не проходившие ФЛГО свыше 3-х, а сельские, - 2-х лет). Изучение танатогенеза туберкулеза выявило особенности, отражающие тяжесть течения заболевания в современных условиях, что во многом связано с низким уровнем организации его активного выявления. Для повышения эффективности активного выявления туберкулеза нами разработан новый подход к оценке своевременности его выявления, усиливающий ответственность служб и организаций, на которые возложено планирование, проведение и контроль за своевременным прохождением ПФЛГО населением.

ГЛАВА 7

Вопросы выявления и клинико-социальные аспекты туберкулеза у медицинских работников

Резкое ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, проявившееся значительным ростом основных эпидемиологических показателей и учащением случаев распространенных, запущенных процессов с выраженной клинической симптоматикой, сопровождающихся массивным бактериовыделением, на фоне снижения охвата населения ПФЛГО привело к учащению выявления заболевания при обращении за медицинской помощью и обострило проблему распространения туберкулеза среди медицинских работников [223,6,84,466, 253,526] и позволило отнести туберкулез к нозокомиальной инфекции в лечебно-профилактических учреждениях любого профиля [570,563,499,514,523,557].

Проблему туберкулеза у медицинских работников необходимо рассматривать с двух позиций: с одной стороны, они обладают повышенным риском заболевания туберкулезом, с другой, - они представляют опасность для своих пациентов и коллег по работе в случае заболевания. Полученные нами данные, приведенные в главе 6, свидетельствовали о высокой доле медицинских работников среди впервые выявленных больных, что делает проблему туберкулеза у этой категории населения социально и клинически значимой. Однако, несмотря на всю значимость этой проблемы, нет единых четко сформулированных принципов организации выявления туберкулеза у медицинских работников.

В этой связи мы поставили перед собой задачу изучить причины развития, пути выявления, клиническую характеристику туберкулеза у 309 сотрудников медицинских учреждений, а также у 56 студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля, находившихся на стационарном лечении в КПТД за 10-летний период ( гг.)[4] и на основании полученных данных разработать принципиально новый подход к организации выявления туберкулеза у медицинских работников и предложить комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение их заболеваемости туберкулезом [5].

Мы сочли возможным отнести к медицинским работникам учащихся средних и студентов высших учебных заведений медицинского профиля по трем причинам: во-первых, - они постоянно в ходе учебного процесса занимаются с больными в клиниках, во-вторых, - многие из них совмещают учебу с работой в лечебно-профилактических и других медицинских учреждениях, в-третьих, - они после окончания учебы придут на работу в практическое здравоохранение. Для более полного анализа в разработку были взяты не только заболевшие туберкулезом легких, но и другими формами туберкулеза органов дыхания и внелегочной его локализацией. Всего в разработку взято 365 больных.

Среди заболевших женщин было ,5%), мужчин –,5%) и их соотношение составляло 3,4:1, что связано с преобладанием женщин, занятых в данной сфере. В городе проживало в 2 раза больше заболевших, чем в селе (соответственно 67,1% и 32,9%), на что указывают и другие авторы [218,253].

Таблица 40

Возрастно-половая структура заболевшего туберкулезом персонала
медицинских учреждений, студентов и учащихся учебных заведений
медицинского профиля ( гг.) (абс., в %, M±m)

Возраст, годы	Мужчины	Женщины	Оба пола	Р I-II
nI=82	nII=283	n=365
18-19	4 4,9±2,4	30 10,6±1,8	34 9,3±1,5	>0,05
20-29	25 30,5±5,1	121 42,8±2,9	146 40,0±2,6	<0,05
30-39	25 30,5±5,1	78 27,6±2,6	103 28,2±2,4	>0,05
40-49	16 19,5±4,4	43 15,2±2,1	59 16,2±1,9	>0,05
50-59	9 11,0±3,4	9 3,1±1,0	18 4,9±1,1	<0,05
60 и старше	3 3,6±2,1	2 0,7±0,5	5 1,4±0,6	>0,05

Данные табл.40 показывают, что максимальная доля заболевших приходилась на возраст 20-29 лет (40,0±2,6%) и соответствовали литературным [6,43,253,624], но в зависимости от пола существовали возрастные различия: женщины достоверно чаще заболевали в возрасте 20-29, мужчины – в 50-59 лет.