Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 9 )

Материалы исследования позволяют утверждать, что за два последних десятилетия диссеминированный туберкулез легких подвергся значительному патоморфозу, в котором можно выделить два периода: положительной динамики ( гг.) и отрицательной ( гг.). Положительный характеризовался тенденцией к снижению удельного веса распространенных процессов, большей долей бессимптомного начала заболевания, менее выраженной клинической картиной и изменениями лабораторных показателей, что наряду с ростом охвата населения ПФЛГО в этот период привело к увеличению активного выявления заболевания. Но, несмотря на положительные тенденции, неизменно высоким оставался процент больных с деструкцией легочной ткани и с экстрапульмональной локализацией процесса. Для периода отрицательной динамики патоморфоза свойственным было преобладание распространенных процессов, утяжеление структуры внелегочных поражений, рост доли деструктивных процессов и бактериовыделения, характеризующегося массивностью, высоким уровнем ПЛУ и особенно полирезистентности МБТ, обладающих высокой жизнеспособностью, имеющей сильную прямую корреляционную связь с объемом поражения и удельным весом внелегочных локализаций, выраженные изменения гемограммы, что сопровождалось яркой клинической картиной и привело к резкому возрастанию доли больных, выявленных при обращении за медицинской помощью, чему в немалой степени способствовало и снижение количественных показателей активного выявления туберкулеза в этом периоде.

5.2. Инфильтративный туберкулез легких

Особенности течения инфильтративного туберкулеза легких изучены у 378 впервые выявленных больных: I-я группа – (1980г) – 120 больных, II-я – (1989г) – 105, III-я – (1999г) – 153.

Во все три периода наблюдения максимальный процент заболевших инфильтративным туберкулезом легких наблюдался в возрасте 20-29 лет (Табл.17). Изучение процентного состава больных по возрасту показало отсутствие достоверных различий между I-й и II-й группами; в III-й группе, по сравнению со II-й, выше была доля лиц 60 лет и старше (11,8±2,6% против 4,8±2,1%, р<0,01). В III-й группе, по сравнению с I-й, уменьшилась доля больных в возрасте 50-59 лет (4,6±1,7% против 16,7±3,4%, р<0,01) и увеличилась в последней возрастной группе (11,8±2,6% против 5,0±2,0%, р<0,05), т. е. в конце 90-х годов, равно как и при диссеминированном туберкулезе, наблюдался факт "постарения" туберкулеза, который другие авторы для данной формы туберкулезного процесса констатировали, наоборот, в конце 80-х годов [316,269].

Таблица 17

Возрастная структура больных инфильтративным туберкулезом легких

(абс., в %, М±m)

Группа больных	Возраст, годы
18-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60 и старше
I-я n=120	7 5,8±2,1	36 30,0±4,2	29 24,2±3,9	22 18,3±3,5	20 16,7±3,4	6 5,0±2,0
II-я n=105	9 8,6±2,7	35 33,3±4,6	28 26,7±4,3	18 17,1±3,7	10 9,5±2,9	5 4,8±2,1
III-я n=153	11 7,2±2,1	48 31,4±3,8	33 21,5±3,3	36 23,5±3,4	7 4,6±1,7	18 11,8±2,6
Р I-II	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Р II-III	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,01
Р I-III	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,01	<0,05

Мужчины по группам соответственно составили 75,8%, 70,5%, 64,7% и имело место достоверное (р<0,01) снижение доли мужчин среди заболевших в III-й группе. Соотношение мужчин и женщин составило по группам 3,1:1; 2,4:1; 1,8:1, т. е. просматривалась явная тенденция к росту удельного веса женщин среди заболевших и в конце 90-х годов он значительно превосходил таковой при этой форме туберкулеза по литературным данным [86,29,136].

Во всех группах преобладали сельские жи,2%; 62,9% и 62,1%).

Социальный статус больных I-й и II-й группы был одинаков. Сравнительное его изучение у больных II-й и III-й групп показало рост их образовательного уровня: так, если во II-й группе лиц с начальным и незаконченным средним образованием было 42,9±4,8%, то в III-й лишь 13,1±2,7% (р<0,001), со средним и средне специальным 55,2±4,8% и 80,4±3,2% (р<0,001), с высшим – 1,9±1,3% и 6,5±2,0% (р>0,05).

В соответствии с ростом образовательного ценза уменьшилась доля лиц, занимающихся физическим трудом с 55,2±4,8% до 26,8±3,6% (р<0,001), что совпадает с литературными данными [336]. Удельный вес служащих остался практически неизменным, составив соответственно 11,4±3,8% и 13,7±2,8% (р>0,05).

Обращала на себя внимание высокая доля медицинских работников (38,1%) среди заболевших служащих в III-й группе. Учащиеся и студенты составили 7,7±2,6% и 3,9±1,6% (р>0,05); выросла доля пенсионеров с 4,8±2,1% до 11,8±2,6% (р<0,05) и инвалидов по общему заболеванию с 3,9±1,9% до 5,2±1,8%, однако различия оказались недостоверными (р>0,05). Особенно возрос удельный вес неработающих лиц трудоспособного возраста (с 13,3±3,3% до 38,6±3,9%; р<0,001).

Среди больных III-й группы, по сравнению со ΙΙ-й, значительно уменьшилась доля лиц, не имеющих семьи (с 37,2±4,7% до 18,3±3,1%; р<0,001); увеличилась, - проживающих в благоустроенных квартирах с 29,5±4,4% до 51,6±4,0% (р<0,001), снизился удельный вес лиц, в разное время пребывавших в исправительно-трудовых учреждениях (с 19,0±3,8% до 10,5±2,5%; однако различия недостоверны, р>0,05). Вышеперечисленное указывало на несколько более благоприятную социальную структуру больных III-й группы и свидетельствовало о том, что туберкулез стал подниматься вверх по социальной лестнице [360]. Однако, следует отметить, что вредные привычки были значительно распространены в обеих группах: страдали хроническим алкоголизмом или злоупотребляли алкоголем соответственно 29,4±4,4% и 26,1±3,6% (р>0,05), курили 60,9±4,8% и 61,4±3,9% (р>0,05).

Как в развитии диссеминированного, так и инфильтративного туберкулеза в III-й группе больных резко возросла роль семейных и родственных контактов: в I-й группе они имели место в 8,3±2,5%, во II-й – в 7,6±2,6%, в III-й - 30,7±3,7% (рII-III и рI-III<0,001), что соответствует данным, полученным по одному из регионов Сибири - Кемеровской области [86], но значительно превосходили таковые по другим территориям России [266], что свидетельствовало о большей выраженности роли экзогенной суперинфекции в развитии этих форм туберкулезного процесса в нашем регионе. Отмечался и постепенный рост значения профессионального контакта с 0,8±0,8% в I-й группе до 3,8±1,9% во II-й и до 7,8±2,2% в III-й (рI-III<0,05), что связано, как уже отмечалось ранее, с высоким удельным весом медицинских работников среди заболевших.

Констатировано и увеличение доли лиц с сопутствующими заболеваниями группы риска с 16,7±3,4% в I-й группе до 33,3±4,4% во II-й (р<0,01) и до 58,8±4,0% в III-й (р<0,001), на что указывают и другие авторы [11], но по нашим данным выявилась большая выраженность этого явления. Преобладающими являлись ХНЗЛ, возросшие с 9,2±2,6% в I-й группе до 38,6±3,9% в III-й, хронический алкоголизм, составивший соответственно по группам 2,5±1,4%, 5,7±2,3%, 18,3±3,1%, сахарный диабет (3,3±1,6%; 6,7±2,4%; 5,2±1,8%).

Следует отметить, что у 54,8±8,9% женщин II-й группы развитию инфильтративного туберкулеза легких способствовали предшествующая беременность и роды, что в 5-10 раз превышало данные, приводимые другими авторами [407,266].

Как видно из табл. 18, характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления в I-й и II-й группах не имели достоверных различий (р>0,05). В III-й группе удельный вес ограниченных бисегментарных процессов был достоверно ниже, чем во II-й (р<0,001) и I-й (р<0,05).

Особенно показателен в динамике рост удельного веса распространенных процессов, поражающих более доли легкого: так, если в I-й группе он составил 2,5±1,4%, во II-й – 3,9±1,9%, то в III-й - 15,7±2,9%. В III-й группе выше, по сравнению с I-й и II-й, была доля деструктивных процессов (р<0,01), что связано с большей распространенностью процесса, обусловленной, очевидно, более выраженным экссудативным характером воспаления, о чем свидетельствуют и литературные данные [269,254,86]. Соответственно наиболее высокому проценту деструктивных процессов в III-й группе был наиболее высок и процент бронхогенного обсеменения (43,8±4,0%).

Доля бактериовыделителей во всех группах оставалась стабильной, но изменились свойства возбудителя, что проявилось ростом ПЛУ с 4,3±2,4% в I-й группе до 13,3±3,9% во II-й; в III-й группе этот показатель был наиболее высок: 49,5±5,0%. Следует отметить, что в I-й и II-й группах во всех случаях ПЛУ встречалась лишь монорезистентность; в ΙΙΙ-й группе она была отмечена лишь у 44% больных, имеющих ПЛУ, а у 56% имела место полирезистентность.

Таблица 18

Характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления у больных инфильтративным туберкулезом легких (абс., в %, М±m)

Группа больных	Характеристика туберкулезного процесса	Пути выявления
Объем поражения	Фаза распада	Бронхогенное обсеменение	Бактериовыделение
2 сегмента	Доля	Более доли	ПФЛГО	При обращении
I-я n=120	61 50,8±4,6	56 46,7±4,6	3 2,5±1,4	89 74,2±4,0	40 33,3±4,3	82 68,3±4,2	33 27,5±4,1	87 72,5±4,1
II-я n=105	61 58,1±4,8	40 38,0±4,7	4 3,9±1,9	77 73,3±4,3	36 34,3±4,6	75 71,4±4,4	39 37,2±4,7	66 62,8±4,7
III-я n=153	55 35,9±3,9	74 48,4±4,0	24 15,7±2,9	135 88,2±2,6	67 43,8±4,0	110 71,9±3,6	68 44,4±4,0	85 55,6±4,0
Р I-II	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Р II-III	<0,001	>0,05	<0,001	<0,01	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Р I-III	<0,05	>0,05	<0,001	<0,01	>0,05	>0,05	<0,01	<0,01

Анализ причин высокого уровня ПЛУ, в том числе полирезистентности, в III-й группе позволил установить у 54% наличие в анамнезе контакта с туберкулезными больными: у 30% - семейный контакт, у 16% - в пенитенциарных учреждениях, у 8% - производственный.

Необходимо отметить, что бактериовыделение у III-й группы больных отличалось своей массивностью (только бактериологическим методом МБТ были обнаружены лишь у 28,2±4,3%) и эта массивность бактериовыделения, выявленная нами, имела в 1,6 раза большую выраженность по сравнению с данными по другим регионам [86].

Высокой была и скорость роста МБТ, которая составила в среднем 31,0±1,1 дня. Жизнеспособность МБТ была практически одинаковой (высокая - 21,4±4,0%, низкая, - 24,3±4,2%; р>0,05). Коэффициент ассоциации между жизнеспособностью МБТ и распространенностью процесса составил 0,9.

Анализ путей выявления заболевания в динамике показал рост доли активно выявленных больных с 27,5±4,1% в I-й группе до 44,0±4,0% в III-й (р<0,01) (Табл. 18) на фоне снижения охвата населения профосмотрами (Гл.3.1). Более детальное изучение этого факта позволило установить в динамике рост доли больных инфильтративным туберкулезом легких, имеющих в большей или меньшей степени выраженности клинические симптомы заболевания в течение различных сроков, и не обращавшихся за медицинской помощью, а выявленных при ПФЛГО: так, если в I-й группе таких больных было 7,5±2,4%, во II-й 8,6±2,7%, то в III-й их доля достигла 24,1±3,5% (р<0,001).

По нашему мнению, причин такого явления несколько: во-первых, – невнимательное отношение к своему здоровью, низкая санитарная грамотность населения и снижение настороженности к туберкулезу, который многие привыкли в условиях спада туберкулезной инфекции в предыдущее десятилетие считать редким заболеванием; во-вторых, - увеличение среди заболевших лиц старшего возраста, у которых туберкулез развивается на фоне эмфиземы, пневмосклероза, сопутствующих заболеваний и его симптомы трактуются больными как результат старения организма, в-третьих, - это, как уже отмечалось ранее, резкий рост сопутствующих заболеваний, особенно группы риска и в первую очередь ХНЗЛ, маскирующих симптоматику туберкулеза.

Сравнение сроков прохождения ПФЛГО, предшествующих заболеванию, во II-й и III-й группе больных показало отсутствие различий между ними; в течение первого года заболевание развилось у 41,9±4,8% больных II-й группы и у 35,3±3,9% III-й. Во всех группах каждый 3-й больной не проходил ПФЛГО в течение 3-х и более лет.

Подробно изучены пути выявления и сроки обследования лиц поликлинической группы риска, заболевших инфильтративным туберкулезом легких в 1999 году: при ПФЛГО выявлено 47,8±5,3%; с момента предшествующего заболеванию ПФЛГО прошло менее года у 35,6±5,0%, что значительно превышает подобный показатель при диссеминированном туберкулезе (18,0±3,5%); однако показатель проведения ПФЛГО больным поликлинической группы риска в декретированные сроки (ежегодно) оставался и среди заболевших инфильтративным туберкулезом низким (64,4%).

Такая же тенденция отмечалась в III-й группе больных из семейных, родственных и производственных контактов. Заболевание одинаково часто выявлялось при ПФЛГО и при обращении, а в декретированные сроки обследовалось лишь 34,5±6,2%. Необходимо отметить, что каждый 3-й из контактных имел еще и заболевания группы риска, т. е., как и в случае диссеминированного туберкулеза, имела место неудовлетворительная работа как общей лечебной сети, так и противотуберкулезной службы.

Изучение начальных проявлений инфильтративного туберкулеза показало, что удельный вес острого его характера в I-й группе был выше, чем во II-й (30,0±4,2% против 17,1±3,7%, р<0,05). В III-й группе отмечался наиболее высокий удельный вес острого начала заболевания (33,3±3,8%), которое констатировалось чаще, чем во II-й группе (р<0,01), что напрямую связано с самым высоким удельным весом распространенных процессов, деструкции и бронхогенного обсеменения, выявленных нами у больных инфильтративным туберкулезом в конце 90-х годов. Однако следует отметить, что по нашим данным, доля острого начала заболевания была больше по сравнению с приводимой в литературе для этой формы туберкулезного процесса (15%-25%) [289,86].