Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 20 )

Мы проанализировали установленный факт более частого заболевания туберкулезом врачей по сравнению со средним медицинским персоналом, в результате чего выявили следующие причины. Во-первых, - среди врачей значительно выше доля мужчин, чем среди среднего медицинского персонала, основной состав которого, - женщины, доля которых среди заболевшего населения Красноярского края в 2,7 раза ниже, чем мужчин (Глава 6.1) (среди заболевших врачей мужчины составили 55,6%, среди среднего персонала, - лишь 1,8%; р<0,001). Во-вторых, - средний возраст заболевших врачей был выше (36,1±1,0 год против 29,6±0,8 года; р<0,001), что предполагает наличие большего количества сопутствующих заболеваний, ослабляющих реактивность организма, и данное предположение оказалось абсолютно правомерным: среди заболевших врачей их имели 54,2±5,9% против 39,8±4,6% среди среднего медицинского персонала (р<0,05), из них заболевания группы риска соответственно 38,9±5,7% и 25,7±4,1% (р<0,05). В-третьих, - большая распространенность среди заболевших врачей такой вредной привычки как регулярное употребление алкоголя (соответственно 16,7±4,4% и 5,3±2,1%; р<0,05). Немаловажное значение в более высокой заболеваемости врачей, по сравнению со средним медицинским персоналом, на наш взгляд, имеют и стрессовые ситуации, которым врачи подвергаются в своей работе в большей степени.

Таблица 44

Профессиональный состав заболевших туберкулезом
в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Профессиональный состав	Периоды наблюдения	РI-II
I ( гг.) nI=107	II ( гг.) nII=202
Врачи	16 15,0±3,4	56 27,7±3,1	<0,01
Медицинские сестры	55 51,4±4,8	58 28,7±3,2	<0,001
Лаборанты	-	10 5,0±1,5	<0,01
Младший медицинский персонал	19 17,8±3,9	46 22,8±3,0	>0,05
Вспомогательный состав	17 15,8±3,5	32 15,8±2,6	>0,05

У заболевших во ΙΙ-м периоде имело место снижение частоты семейного контакта с 13,4±3,0% до 8,8±1,8%, однако различия оказались недостоверными (р>0,05), а частота профессионального контакта возросла в 3 раза с 7,1±2,3% до 21,0±2,6% (р<0,001), что подтверждает возросшую степень риска заболевания туберкулезом медицинских работников в современных условиях.

Достоверных различий в продолжительности стажа работы заболевших в динамике не наблюдалось и максимальная их доля сохранялась в первые 5 лет профессиональной деятельности, что еще раз подтверждает необходимость ревакцинации БЦЖ неинфицированным туберкулезом медработникам до 30 лет.

Во ΙΙ-м периоде снизилась доля заболевших, имеющих вредные привычки с 32,3±4,1% до 24,7±2,8%, но различия были недостоверными (р>0,05) Жилищные условия заболевших не изменились: доля проживающих в общежитиях и неблагоустроенных квартирах оставалась стабильной.

Без изменений остался процент выявления больных туберкулезом органов дыхания при ПФЛГО, соответственно составив по периодам наблюдения 40,2±4,6% и 41,8±3,1%. Однако анализ сроков прохождения ФЛГО показал, что в динамике заболевание туберкулезом стало чаще развиваться в более короткие сроки: так, если в Ι-м периоде оно развилось в срок до 6 месяцев после прохождения ФЛГО у 1,8±1,2% заболевших, то во ΙΙ-м, - доля таких больных возросла до 10,8±2,1% (р<0,001), что еще раз подтверждало констатированное нами быстрое развитие туберкулезного процесса в современных условиях (Глава 6.4).

Изучение клинической структуры туберкулеза у заболевших в динамике (Табл.45) свидетельствовало о росте доли очагового туберкулеза, снижении инфильтративного и появлении в ней форм первичного туберкулеза.

Сочетание туберкулеза легких с внелегочной локализацией процесса осталось без изменений (5,5±2,0% и 6,3±1,6%, р>0,05), но во ΙΙ-м периоде появились редкие локализации: брюшина, небные миндалины, менингиальные оболочки и вещество головного мозга, что было отмечено нами ранее (Глава 5).

Таблица 45

Клиническая структура заболевшего туберкулезом персонала медицинских
учреждений, студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля
в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Клиническая форма туберкулеза	Периоды наблюдения	Р
гг	гг
Количество больных
Первичный туберкулезный комплекс	-	2 0,9±0,6	>0,05
Милиарный	-	1 0,4±0,4	>0,05
Диссеминированный	16 12,6±2,9	27 11,3±2,0	>0,05
Очаговый	5 3,9±1,7	26 10,9±2,0	<0,01
Инфильтративный	65 51,2±4,4	97 40,8±3,2	<0,05
Казеозная пневмония	2 1,6±1,1	2 0,9±0,6	>0,05
Туберкулема	11 8,6±2,5	33 13,8±2,2	>0,05
Кавернозный	3 2,4±1,4	1 0,4±0,4	>0,05
Фиброзно-кавернозный	3 2,4±1,4	6 2,5±1,0	>0,05
Экссудативный плеврит	5 3,9±1,7	16 6,7±1,6	>0,05
Туберкулез бронхов	2 1,6±1,1	2 0,9±0,6	>0,05
Туберкулез мочеполовой системы	13 10,2±2,7	25 10,5±2,0	>0,05
Туберкулез глаз	1 0,8±0,8	-	>0,05
Туберкулез периферических лимфоузлов	1 0,8±0,8	-	>0,05
Итого	127 100,	238 100,0

Сравнительное изучение характеристики туберкулезного процесса у заболевших туберкулезом легких (Табл.46) показало некоторое снижение доли деструктивных процессов с 62,8±4,7% до 52,3±3,6%, однако эти различия оказались недостоверными (р>0,05). Достоверно снизилась частота бактериовыделения с 62,8±4,7% до 45,6±3,6% (р<0,01), но следует отметить, что во ΙΙ-м периоде наблюдения имелось несоответствие соотношения числа больных, выделяющих МБТ, с числом больных с деструкцией легочной ткани.

Таблица 46

Характеристика процесса у заболевшего туберкулезом легких персонала

медицинских учреждений, студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Характеристика процесса	Периоды наблюдения	РI-II
гг.	гг.
Количество больных
nI=105	nII=195
Объем поражения	2 сегмента	62 59,0±4,8	113 57,9±3,5	>0,05
Доля	22 21,0±4,0	49 25,2±3,1	>0,05
Более доли	21 20,0±3,9	33 16,9±2,7	>0,05
Фаза распада	66 62,8±4,7	102 52,3±3,6	>0,05
Бактериовыделение	66 62,8±4,7	89 45,6±3,6	<0,01

Особый интерес представляет рост в динамике ПЛУ МБТ с 28,6±6,0% до 40,5±5,5% с одновременным ростом полирезистентности с 18,8±9,6% до 46,9±8,8% (р<0,05) и наши данные свидетельствуют о том, что полирезистентный туберкулез является реальной угрозой прежде всего для медицинского персонала, что отмечено и в литературе [296,570,500,515,581,586,514,600].

Несмотря на нарастающее ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, среди медицинских работников отмечалось снижение фтизиатрической настороженности и учащение случаев невнимательного отношения к своему здоровью: так, если в Ι-м периоде с момента появления первых симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью прошло до 1 месяца у 48,7±5,6%, то во ΙΙ-м, - лишь у 39,8±4,1%, а доля заболевших, выявленных активно, но имеющих симптомы заболевания, возросла с 15,6±5,4% до 20,2±4,2%.

Возможно, что последнее во многом связано с резким ростом в динамике у заболевших сопутствующих заболеваний группы риска, симптоматика которых нивелировала клиническую картину туберкулезного процесса: так, если в Ι-м периоде их имели 14,2±3,1%, то во ΙΙ-м, - 40,3±3,2% (р<0,001). Особенно обращал на себя внимание рост удельного веса ХНЗЛ с 8,7±2,5% в Ι-м периоде до 33,2±3,0% во ΙΙ-м (р<0,001). В этой связи, а также с учетом быстрого развития туберкулезного процесса в современных условиях, когда заболевание выявляется у значительной части больных в срок до 1 года от предыдущего ФЛГО, мы считаем необходимым проведение исследования мокроты на МБТ в промежутке между ПФЛГО, а лицам, страдающим ХНЗЛ, такое обследование должно обязательно проводиться 2 раза в год в комплексе с флюорографическим.

Особый акцент следует сделать на заболевших туберкулезом медицинских работниках, которые согласно приказу МЗ СССР № 000 от 29.09.89г относятся к декретированному контингенту. Среди 309 заболевших сотрудников медицинских учреждений различного профиля к декретированному контингенту относилось лишь 7,1%, что в 3 раза ниже данных, приводимых в литературе [306]. У этой категории заболевших обращал на себя внимание больший удельный вес выявления заболевания при ПФЛГО (54,5%), отсутствие случаев выявления запущенных форм туберкулезного процесса и он более часто носил бисегментарный характер (77,3±8,9% против 56,8±3,0%; р<0,05) и реже, - захватывающий более доли (4,5±4,4% против 19,1±2,4%; р<0,01); реже отмечалось и бактериовыделение (31,8±9,9% против 53,2±3,0%; р<0,05).

Однако был выявлен интересный факт: во ΙΙ-м периоде наблюдения при общем росте количества заболевших и пролеченных в КПТД в 1,9 раза, количество таковых из декретированного контингента, как наиболее опасного в эпидемиологическом отношении, наоборот, снизилось в 1,9 раза (Ι-й период 10,3±2,9%, ΙΙ-й, - 5,4±1,6%), что на наш взгляд свидетельствует о несовершенстве подхода к формированию декретированного контингента из числа медицинских работников, в котором не отражены реалии сегодняшнего дня. С 29.09.89 года, когда вышло приложение 2 к приказу № 000 МЗ СССР "О составе декретированных контингентов", где к ним отнесена лишь часть медицинских работников, произошли выраженные изменения эпидемической ситуации по туберкулезу в сторону ее ухудшения и степень риска его развития у медицинских работников резко возросла, о чем свидетельствовали наши данные.

По нашему мнению, состав декретированного контингента, равно как и состав групп риска, должен быть динамичным и ориентированным на изменения эпидемической ситуации по туберкулезу. В связи с высокой степенью риска заболевания туберкулезом, сложившейся в настоящее время для медицинских работников, а также с учетом их высокой эпидемиологической опасности в случае заболевания для больных и коллег по работе, мы считаем, что назрела необходимость пересмотра подхода к формированию декретированной группы населения из числа медицинских работников.

Учитывая признание туберкулеза нозокомиальной инфекцией в медицинских учреждениях любого профиля [570,563,499,514,523,557], мы предлагаем включить всех медицинских работников в состав декретированного контингента, разделив их на три группы по степени риска заболевания туберкулезом и степени эпидемиологической значимости заболевших, а кратность их ПФЛГО должна исходить из выраженности этих степеней:

Пункт 1. Высокая: сотрудники противотуберкулезной, патологоанатомической служб и судебно-медицинской экспертизы, сотрудники родильных домов. Кратность проведения ПФЛГО – 2 раза в год.

Пункт 2. Менее высокая: медицинский персонал всех лечебно-профилактических учреждений, в том числе для детей и подростков, за исключением перечисленного в п.1 и вспомогательный персонал, связанный с питанием больных. Кратность ПФЛГО – 1 раз в год.

Пункт 3. Низкая: вспомогательный персонал всех лечебно-профилактических учреждений за исключением перечисленных в п. п. 1 и 2. Кратность ПФЛГО - 1 раз в 2 года, за исключением лиц, имеющих заболевания группы риска, которые подвергаются ПФЛГО ежегодно.

Нами разработан соответствующий алгоритм, представленный на рис.18. Составление плана ПФЛГО медицинских работников и его выполнение должно осуществляться с учетом кратности проведения этого обследования в соответствии с вышеперечисленными по степени риска группами. В поликлиниках по местожительству медицинских работников независимо от места работы, специальности и должности необходимо маркировать их амбулаторные карты, что позволит следить за полнотой, регулярностью и кратностью их обследования на туберкулез.