Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 8 )

Необходимо отметить, что в 1999 году показатель охвата населения ПФЛГО в Красноярском крае составил лишь 43,4%, что значительно ниже соответствующих показателей 1980 и 1989 гг.

Со снижением охвата населения ПФЛГО связан и рост среди заболевших доли лиц, не проходивших его свыше 3-х лет, в III-й группе по сравнению со II-й (соответственно 54,2±4,0% и 33,8±3,3%, р<0,001), что стало характерным для Сибирского региона [18].

Особый акцент следует сделать на современном состоянии организации выявления туберкулеза у лиц из поликлинической группы риска, а также у лиц из семейного контакта. В III-й группе заболевания группы риска были у 122 больных (79,7±3,2%), при этом у 14 имелось сочетание двух заболеваний. В ранговом порядке заболевания группы риска распределились следующим образом: ХНЗЛ – 71,9±3,6%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 5,9±1,9%, хронический алкоголизм – 4,6±1,7%, психические заболевания – 3,3±1,4%, сахарный диабет – 2,0±1,1%, наркомания и длительный прием кортикостероидных гормонов по 0,6±0,6%.

Диссеминированный туберкулез у больных группы риска был выявлен при ПФЛГО лишь в 16,4±3,4%. Анализ сроков прохождения ПФЛГО больными группы риска показал их нарушение: так, до 1 года с момента предшествующего заболеванию ПФЛГО прошло лишь у 18,0±3,5%, до 2х лет – у 13,1±3,1%; до 3х лет – у 11,5±2,9%, а свыше 3х лет не обследовались 57,4±4,5% заболевших, что свидетельствовало о неудовлетворительной работе общей лечебной сети с больными группы риска.

Как уже отмечалось ранее, неудовлетворительно проводилась и профилактическая работа в очагах туберкулезной инфекции, о чем свидетельствовала не только высокая доля заболевших из контактов, но и нарушение декретированных сроков их обследования. Так, среди 49 заболевших из семейных и родственных контактов при обращении выявлен наибольший процент: 75,5±6,1%, что соответствует данным литературы, но превосходит их количественно [336]. Это связано с нерегулярностью проведения ПФЛГО: в декретированные сроки было обследовано лишь 14,3±5,0%. Нельзя не отметить и тот факт, что 42 заболевших из семейных и родственных контактов имели еще и заболевания группы риска, т. е. имели двойную опасность развития туберкулеза, и их заболевание туберкулезом следует расценивать как упущения со стороны общей лечебной сети и фтизиатрической службы.

Сочетание легочного туберкулеза с внелегочными поражениями наблюдалось соответственно по группам в 23,3±3,4%, 22,4±2,9% и 23,5±3,4%, т. е. в динамике не претерпевало изменений и было несколько ниже по сравнению с данными, приводимыми в литературе [268,322,310], но превосходило показатели по Новосибирской области [342]. Однако в различные периоды структура внелегочных поражений была различной: так, если в I-й группе первое место занимало поражение гортани, второе, - экссудативный плеврит, третье, - поражение бронхов, то во II-й и III-й на первом месте был экссудативный плеврит, а на втором, - поражение гортани. В III-й группе имелось два случая туберкулезного менингита, поражения костей, кишечника, т. е. наблюдалось утяжеление структуры внелегочных поражений, на что указывают и другие авторы [310].

Резкое изменение характера бактериовыделения в плане роста его массивности, констатированное в ΙΙΙ-й группе больных, побудило нас более подробно изучить свойства МБТ, выделенных у больных этой группы.

Нами рассчитана средняя скорость роста МБТ, выделенных у больных ΙΙΙ-й группы, составившая 28,3±0,8 дня, а также изучена жизнеспособность выделенных культур по признакам скорости и массивности роста.

Из табл.14, следует, что доля МБТ с быстрой скоростью роста значительно выше таковой с замедленной (74,3±4,3% против 26,7±4,3%, р<0,001). При этом 40,9±4,8% МБТ характеризовались высокой жизнеспособностью (рост в течение 30 суток от начала посева мокроты с числом колоний свыше 100) и лишь 20,0±3,9%, - низкой (рост в период свыше 30 суток и количеством колоний менее 20) (р<0,001).

Таблица 14

Скорость и массивность роста микобактерий туберкулеза, выделенных у ΙΙΙ-й группы больных диссеминированным туберкулезом легких (абс., в %, М±m)

Скорость роста	Рост микобактерий
Скудный	Умеренный	Обильный	Всего
абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Быстрая	21	20,0±3,9	14	13,3±3,3	43	40,9±4,8	78	74,3±4,3
Замедленная	21	20,0±3,9	6	5,7±2,3	-	-	27	26,7±4,3
Итого	42	40,0	20	19,0	43	41,0	105	100,0

Но особенно интересные данные были получены при изучении жизнеспособности выделенных культур МБТ по признакам скорости и массивности роста и характером течения заболевания: при диссеминированном туберкулезе, вызванном МБТ с высокой жизнеспособностью, во всех случаях наблюдались только распространенные процессы, захватывающие оба легких на всем протяжении, а частота сочетания поражения легочной ткани с экстрапульмональной локализацией составила 25,6±6,6%. При туберкулезе, вызванном МБТ с низкой жизнеспособностью, в 19,0±8,6% имели место долевые поражения, а экстрапульмональная локализация не была констатирована ни в одном случае.

Рассчитанные методом 4-х квадратов коэффициенты ассоциации между жизнеспособностью МБТ и распространенностью процесса, а также между первым показателем и удельным весом внелегочных локализаций были равны 1, что свидетельствовало о наличии сильной прямой связи между жизнеспособностью МБТ и характером процесса, вызванном ими.

ПЛУ по группам соответственно составила 8,1±2,9%; 16,7±3,5% и 43,8±4,8%; т. е. имел место достоверный ее рост в III-й группе больных по сравнению со II-й и с I-й (р<0,001) и ее процент был значительно выше, приводимого другими авторами [310]. Каждый пятый случай ПЛУ в III-й группе наблюдался у заболевших лиц из семейного контакта. Удельный вес полирезистентности среди лиц с ПЛУ постепенно нарастал: так, если в I-й группе он констатирован в 14,3%, во II-й - в 29,4%, в III-й – в 32,6%, т. е. имелось изменение соотношения моно - и полирезистентности с 6:1 в I-й группе, до 2,4:1 во II-й и до 2,1:1 в III-й, на что указывают и данные литературы [313].

Анализ начальных клинических проявлений диссеминированного туберкулеза легких в динамике показал, что во ΙΙ-м периоде наблюдения, по сравнению с Ι-м, выше стала доля бессимптомного начала заболевания (21,9±2,8% против 13,2±2,7%; р<0,05), что связано, на наш взгляд, с некоторым уменьшением объема поражения легочной ткани во II-й группе больных. Наоборот, в III-й группе, по сравнению со II-й, наблюдалось его снижение до 7,2±2,1% (р<0,01), что находилось в прямой зависимости от объема поражения легочной ткани и частоты ее деструкции.

Рассматривая клинические проявления заболевания (Табл.15), мы отметили значительное снижение удельного веса симптомов интоксикации у больных II-й группы. Достоверно ниже в этой группе больных был и удельный вес бронхолегочных симптомов, таких как сухой кашель, боли в грудной клетке, одышка. В отличии от II-й группы, в III-й, удельный вес симптомов интоксикации возрос, равно и как такого бронхолегочного симптома, как одышка, удельный вес которой возрос в 2 раза. Следует отметить, что доля таких патогномоничных для туберкулеза симптомов, как кровохарканье и легочное кровотечение при диссеминированном туберкулезе, в динамике снизилась.

Таким образом, более скудная симптоматика диссеминированного туберкулеза легких, связанная с тенденцией к уменьшению объема поражения, отмеченной во II-й группе больных, была, по нашему мнению, одним из проявлений положительного патоморфоза данной формы туберкулезного процесса. В III-й группе больных, наоборот, констатирован рост объема поражения и усиление клинической симптоматики по сравнению со II-й, что явилось проявлением так называемого патоморфоза "ретро" [392].

Таблица 15

Частота клинических проявлений диссеминированного туберкулеза легких (абс., в %, М±m)

Группа больных	Клинические симптомы
Слабость	Повышение температуры	Потливость	Похудание	Кашель сухой	Кашель с мокротой	Боли в грудной клетке	Одышка	Кровохарканье
I-я (n=159)	100 62,9±3,8	74 46,5±4,0	91 57,2±3,9	61 38,4±3,8	42 26,8±3,5	87 54,7±4,0	73 45,9±4,0	72 45,3±4,0	19 11,9±2,6
II-я (n=210)	109 51,9±3,4	59 28,1±3,1	43 20,5±2,8	37 17,6±2,6	29 13,8±2,4	94 44,8±3,7	53 25,2±3,0	60 28,6±3,1	16 7,6±1,8
III-я (n=153)	98 64,0±3,9	75 49,0±4,0	37 24,2±3,5	56 36,6±3,9	26 17,0±3,0	84 54,9±4,0	32 20,9±3,3	81 52,9±4,0	7 4,6±1,7
Р I-II	<0,05	<0,001	<0,001	<0,05	<0,001	>0,05	<0,001	<0,001	>0,05
Р II-III	<0,05	<0,001	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05	>0,05	<0,001	>0,05
Р I-III	>0,05	>0,05	<0,001	>0,05	>0,05	>0,05	<0,001	>0,05	<0,05

При физикальном обследовании больных II-й группы достоверно снизился удельный вес измененного характера дыхания (75,5±3,4% в I-й группе и 48,6±3,4% во II-й; р<0,001). В III-й группе больных, он, наоборот, повысился (88,2±2,6%), по сравнению со II-й (р<0,001) и даже с I-й (р<0,01), что отражало наличие более выраженных и обширных изменений в легочной ткани. Однако констатация катаральных явлений в легких практически не изменилась и соответственно по группам составила 59,8±3,9%; 50,5±3,4% и 54,9±4,0%.

Необходимо отметить, что при менее выраженной клинической симптоматике у больных II-й группы, по сравнению с Ι-й, прослеживалась явная тенденция к сокращению сроков выявления заболевания от появления первых его симптомов. Так, если в I-й группе больных заболевание было выявлено в срок до 1-го месяца от момента появления первых клинических симптомов в 51,4±4,3% случаев, то во II-й, – в 65,2±3,7% (р<0,05).

Соответственно во II-й группе больных, по сравнению с I-й, значительно снизился (с 31,9±4,0% до 14,6±2,8%; р<0,001) процент выявления заболевания в сроки, превышающие 3 месяца от его начала, т. е. несмотря на более скудную симптоматику больные II-й группы более внимательно относились к своему здоровью, что было связано с повышением санитарной грамотности населения в тот период времени.

В III-й группе больных соответствующие сроки составили 64,8±4,0% и 23,2±2,5%, т. е. по сравнению со II-й группой вновь увеличилась доля лиц, обратившихся за медицинской помощью в сроки, превышающие 3 месяца от появления первых симптомов заболевания, и этот показатель не отличался от такового I-й группы, что связано, на наш взгляд, с менее внимательным отношением населения к своему здоровью в настоящее время, а также с увеличением числа лиц в возрасте 60 лет и старше в структуре заболевших, которые обращаются за медицинской помощью позже, так как не нуждаются в получении больничного листа.

Следует также отметить, что 2/3 больных III-й группы (22 из 33), выявленных при ПФЛГО, имели симптомы заболевания, но за медицинской помощью не обращались. Анализ причин этого явления показал, что 50% больных не знали признаков заболевания туберкулезом, что подтверждает наше предположение, а 50% хотя и подозревали у себя наличие заболевания, но за медицинской помощью не обращалась из-за боязни потерять работу или отсутствия оплаты больничного листа в связи с работой в частных предприятиях.

Результаты исследования периферической крови больных (Табл.16) показали, что во II-й группе, по сравнению с I-й, отмечался более редкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево и его частота резко отличалась от данных литературы [268]. Также реже в этой группе встречалась и лимфопения, чаще туберкулезный процесс стал сопровождаться лимфо- и моноцитозом.

Частота лейкоцитоза, увеличение СОЭ, изменения в протеинограмме в виде диспротеинемии за счет увеличения содержания α2- и γ-глобулинов во II-й группе больных, по сравнению с I-й, существенного изменения не претерпевала.

Таблица 16

Изменения гемограммы и содержания белков сыворотки крови
у больных диссеминированным туберкулезом легких (абс., в %, М±m)

Группа больных	Лейкоцитоз	Сдвиг лейкоцитарной формулы влево	Лимфопения	Моноцитоз	Лимфоцитоз	Увеличение СОЭ	Диспротеинемия
I-я (n=159)	67 42,1±3,9	38 23,9±3,4	63 39,6±3,9	15 9,4±2,3	5 3,1±1,4	78 49,1±4,0	89 56,0±3,9
II-я (n=210)	78 37,1±3,3	18 8,6±1,9	52 24,8±3,0	66 31,4±3,2	32 15,2±2,5	119 56,7±3,4	127 60,5±3,4
III-я (n=153)	103 67,3±3,8	4 2,6±1,3	58 37,9±3,9	38 24,8±3,5	4 2,6±1,3	133 86,9±4,0	70 45,7±4,5
Р I-II	>0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001	>0,05	>0,05
Р II-III	<0,001	<0,01	<0,001	>0,05	<0,001	<0,001	<0,01
Р I-III	<0,001	<0,001	>0,05	<0,001	>0,05	<0,001	>0,05

В III-й группе больных, по сравнению с I-й и II-й, лейкоцитоз встречался значительно чаще (р<0,001), еще реже стал отмечаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево и имело место резкое учащение случаев увеличения СОЭ (р<0,001); последнее мы считаем характерной особенностью современного туберкулеза. Частота моноцитоза в III-й группе не отличалась от II-й и была достоверно (р<0,001) выше, чем в I-й. Реже в III-й группе, по сравнению со II-й, констатирован лимфоцитоз (р<0,001) и диспротеинемия (р<0,01), а высокий уровень лимфопении, отмеченный в Ι-й и ΙΙΙ-й группах, можно однозначно расценивать как иммунодефицит [107].