Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 19 )

Сотрудники общей лечебной сети составили 68,5±2,4%, противотуберкулезной службы – 9,0±1,5%, ветеринарной – 2,2±0,8%, судебно-медицинской и патологоанатомической – 3,0±0,9%, центра госсанэпиднадзора – 1,9±0,7%; студенты медицинской академии – 9,9±1,6%, учащиеся медицинского колледжа и училищ – 5,5±1,2%.

Профессиональный статус 309 работающих был следующим: врачи – 23,3±2,4%, медицинские сестры – 36,6±2,7%, сотрудники лабораторий – 3,2±1,0%, младший медицинский персонал – 21,0±2,3%, работники вспомогательных служб – 15,9±2,1%. Исходя из соотношения кадров высшего и среднего звена в лечебном учреждении, равного 1:3-4 и сопоставляя долю заболевших туберкулезом врачей и средних медицинских работников, можно сделать вывод о более частом развитии заболевания у врачей, что совпадает с данными, полученными по Свердловской [136], Рязанской [89,242] областям, Удмуртии [354,71], Челябинску [372], Хабаровску [252]. Постоянный профессиональный контакт с туберкулезными больными имели 16,2±1,9%, семейный – 10,4±1,6%.

По стажу работы в медицинских учреждениях заболевшие распределились следующим образом: до 1 года – 9,0±1,7%, от 1 до 5 лет – 38,2±2,9%, от 5 до 10 лет – 21,9±2,5%, свыше 10 лет – 30,9±2,8%, т. е. почти у половины медицинских работников (47,2%) заболевание развилось в первые 5 лет их профессиональной деятельности, о чем свидетельствуют результаты других работ [372,252,624]. В этом плане мы придерживаемся мнения и [44] о том, что часть выпускников, приходя на работу в лечебно-профилактические учреждения, остается неинфицированной и при контакте с больными туберкулезом инфицируется, с чем и связано более частое заболевание туберкулезом медицинских работников молодого возраста. Доказательством этому является тот факт, что из 36 заболевших туберкулезом студентов медакадемии, наблюдавшихся нами, лишь у 7 (19,4%) туберкулез развился на I-II курсе, а наибольшая доля заболевших, -%) приходилась на III-IV курс, когда началась их непосредственная работа с больными в клиниках.

В общежитиях проживало 10,1±1,6%, в неблагоустроенных квартирах – 11,2±1,6%. Довольно распространенными среди заболевших были вредные привычки: 18,4±2,0% курили, 9,0±1,5% - регулярно употребляли алкоголь. Провоцирующим моментом для развития туберкулезного процесса, возможно, были беременность и роды, имевшие место у 5,2±1,5% женщин фертильного возраста непосредственно перед заболеванием, в связи с чем мы считаем, что при выходе из декретного отпуска или отпуска по уходу за ребенком до 3-х лет необходимо обязательное ПФЛГО с осуществлением допуска к работе только после получения его результата. Следует отметить, что вышеперечисленные факторы, способствующие развитию заболевания туберкулезом, имели в нашем регионе, по сравнению с другими, в частности с Тверской областью, несколько меньшее значение [466], но эпидемическая ситуация в Красноярском крае более напряженная: выше показатели заболеваемости и особенно болезненности, уровень которой в течение последних лет был в два раза выше [446,443].

Туберкулез органов дыхания был выявлен при ПФЛГО у 41,2±2,7%, что связано с нерегулярностью его проведения: лишь у 53,2±2,8% с момента обследования прошло до 1 года, у 30,8±2,6% этот срок составлял от 1 до 2х лет; свыше 2-х лет не обследовались 16,0±2,0%.

Изучение структуры клинических форм у заболевших (Табл.41) показало, что наибольший удельный вес имел инфильтративный туберкулез (44,4±2,6%), доля туберкулем составила 12,0±1,7%, диссеминированного - 11,8±1,7%, что значительно ниже показателя, отмеченного нами среди общего числа впервые выявленных больных; выше была и доля очагового туберкулеза (8,5±1,5%) (Глава 6.1). Тревожным фактом являлось выявление кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза у 3,6±1,0% и их удельный вес превышал приводимый в литературе для медицинских работников в 3 раза [136].

Обращал на себя внимание и высокий удельный вес внелегочного туберкулеза 11,0±1,6%, в основном за счет туберкулеза мочеполовой системы (10,4±1,6%). На наш взгляд, это связано с преобладанием среди заболевших туберкулезом женщин, которые, как считают некоторые авторы [386,394], более внимательно относятся к своему здоровью. Сочетание туберкулеза легких с внеторокальной локализацией процесса имело место у 6,2±1,3%.

Таблица 41

Клиническая структура заболевшего туберкулезом персонала медицинских
учреждений, студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля
( гг.) (абс., в %, M±m)

Клиническая форма туберкулеза	Количество заболевших
абс	%
Первичный туберкулезный комплекс	2	0,5±0,4
Милиарный	1	0,3±0,3
Диссеминированный	43	11,8±1,7
Очаговый	31	8,5±1,5
Инфильтративный	162	44,4±2,6
Казеозная пневмония	4	1,1±0,5
Туберкулема	44	12,0±1,7
Кавернозный	4	1,1±0,5
Фиброзно-кавернозный	9	2,5±0,8
Экссудативный плеврит	21	5,7±1,2
Туберкулез бронхов	4	1,1±0,5
Туберкулез мочеполовой системы	38	10,4±1,6
Туберкулез глаз	1	0,3±0,3
Туберкулез периферических лимфоузлов	1	0,3±0,3
Итого	365	100,0

Сравнение клинической структуры туберкулеза у наблюдавшихся нами медицинских работников, с таковой по другим регионам, таким как Удмуртия и Свердловская область, позволило установить более высокую долю диссеминированного, фиброзно-кавернозного туберкулеза и более низкую, - очагового [354,71,136], что еще раз отражало особенности структуры впервые выявленного туберкулеза в Красноярском крае (Главы 3.2, 6.1).

Туберкулез легких у заболевших характеризовался преимущественно ограниченной протяженностью: бисегментарные процессы наблюдались у 58,3±2,8%, долевые - у 23,7±2,4%, захватывающие более доли – у 18,0±2,2%. Распад легочной ткани установлен у 56,0±2,9%, бактериовыделение, - у 51,7±2,9% больных и эти два показателя значительно выше приводимых для заболевших медицинских работников по Удмуртии, Свердловской и Тверской областям [354,136,466].

Необходимо отметить и более высокий, по сравнению с литературными данными [354,372], уровень ПЛУ МБТ, которая была обнаружена у 35,6±4,1% бактериовыделителей, что является доказательством ведущей роли экзогенной суперинфекции в развитии туберкулеза у данной категории населения. Соотношение моно - и полирезистентности составило 1,6:1.

Анализ сроков выявления заболевания показал, что значительная часть заболевших не имела фтизиатрической настороженности и невнимательно относилась к своему здоровью: так, лишь 43,0±2,6% обратились за медицинской помощью в срок до 1 месяца от появления первых симптомов, у 21,7±2,8% этот срок составил 2 месяца, у 16,3±2,5% - 3, у 19,0±2,6% - более 3-х. Особо следует акцентировать тот факт, что 18,6±3,4% больных, выявленных при ПФЛГО, имея симптоматику, вообще за помощью не обратились. В этом плане мы разделяем точку зрения авторов, считающих необходимым усиление санитарно-просветительной работы по туберкулезу не только среди всего населения [164, 186,254,4,357], но, как это не парадоксально, и среди медицинских работников [293,466,492,530].

Сопутствующие заболевания имели 57,8±2,6%; из них группы риска - 31,2±2,4%: 24,6±2,2% страдали ХНЗЛ, 3,8±1,0% - язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, 2,2±0,8% - сахарным диабетом, по 0,3±0,3% составили больные хроническим алкоголизмом и длительно принимающие кортикостероидные гормоны.

Из другой сопутствующей патологии встречались заболевания желудочно-кишечного тракта – 8,7±1,5%, мочевыделительной системы – 5,2±1,2%, сердечно-сосудистой – 3,0±0,9%. Высокая частота сопутствующих заболеваний у медицинских работников, как фактор, способствующий развитию туберкулеза, отмечена и другими исследователями [7,283,466].

Проанализировав клиническую характеристику и пути выявления туберкулеза у заболевших туберкулезом медицинских работников, студентов и учащихся заведений медицинского профиля в целом за 10 лет, мы решили изучить эти же аспекты в динамике, разделив больных по времени заболевания на два 5-летних периода: Ι-й, – заболевшие в гг., ΙΙ-й, – в гг.

Эти периоды характеризовались не только динамическим ростом показателя заболеваемости туберкулезом населения края (с 34,5 до 57,4 на населения в Ι-м и с 57,0 до 94,7 на населения во II-м), но и ростом массивности бактериовыделения у заболевших (Главы 3 и 5), что позволяло предположить нарастание степени риска заболевания туберкулезом медицинских работников.

В Ι-й период количество заболевших туберкулезом и пролеченных в стационаре КПТД составило 127 человек, во ΙΙ-й, - 238, т. е. их число возросло в 1,9 раза, что отмечено и по другим регионам [253].

Удельный вес заболевших мужчин вырос с 17,3% до 25,2%, женщин, - уменьшился с 82,7% до 74,8%, а их соотношение по периодам составило 1:4,8 и 1:3. В динамике среди заболевших отмечалась тенденция к росту городских жителей с 61,4% до 70,2%.

Изучение возрастного состава больных в динамике (Табл.42) не выявило выраженных его изменений, кроме появления во ΙΙ-м периоде заболевших в возрасте 60 лет и старше (2,1±0,9%).

Таблица 42

Возрастная структура заболевшего туберкулезом персонала медицинских
учреждений, студентов и учащихся учебных заведений медицинского профиля
в различные периоды наблюдения (абс., в %,M±m)

Возраст, годы	Периоды наблюдения	РI-II
гг.	гг.
Количество больных
I	II
18-19	14 11,0±2,8	20 8,4±1,8	>0,05
20-29	55 43,3±4,4	91 38,2±3,1	>0,05
30-39	35 27,6±4,0	68 28,6±2,9	>0,05
40-49	18 14,2±3,1	41 17,2±2,4	>0,05
50-59	5 3,9±1,7	13 5,5±1,5	>0,05
60 и старше	-	5 2,1±0,9	<0,05
Итого	127 100,0	238 100,0

Как следует из табл.43, во ΙΙ-м периоде достоверно увеличилась доля заболевших, работающих в патологоанатомической и судебно-медицинской службах, что мы связываем с увеличением числа умерших больных туберкулезом и, соответственно, с увеличением числа их вскрытий в 1,5 раза. Высокий риск развития туберкулеза у работающих в этих службах отмечен многими авторами [242,372,380,490] и особенно он возрос в настоящее время, что подтверждают и полученные нами данные.

Можно предположить, что достоверный рост доли учащихся средних медицинских учебных заведений в структуре заболевших вызван прекращением проведения ревакцинации БЦЖ неинфицированным туберкулезом лицам до 30-летнего возраста, согласно вышедшего 18.12.97г приказа МЗ РФ № 000 от «О календаре профилактических прививок». Именно после его выхода в 1998-99гг. заболело туберкулезом 12 учащихся из 17 заболевших во II-м периоде. Учитывая средний возраст учащихся, равный 19,0±0,4 года, мы полагаем, что заболевание туберкулезом у части из них связано с первичным инфицированием, доказательством чего является 2 случая первичного туберкулеза у заболевших.

В этой связи и с учетом преимущественного поражения туберкулезом медицинских работников молодого возраста, особенно в первые 5 лет профессиональной деятельности, мы считаем обязательным проведение у них при устройстве на работу кроме ПФЛГО пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. В случае отрицательного ее результата, учитывая напряженность эпидемической ситуации в крае, мы предлагаем сохранение ревакцинации БЦЖ неинфицированным туберкулезом медицинским работникам до 30 лет, несмотря на наличие приказа № 000 МЗ РФ от 01.01.2001г. "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям", согласно которому последняя ревакцинация должна осуществляться в 14-летнем возрасте. Допуск к работе в учреждениях общей лечебной сети осуществляется сразу, а в противотуберкулезной, патологоанатомической и судебно-медицинской службах не ранее чем через 6-8 недель после ревакцинации.

Тенденция к увеличению среди заболевших сотрудников противотуберкулезной службы с 5,5% до 10,9% во многом связана со снижением эффективности лечения больных в крае за последнее 10-летие. Так, если в 1990 году закрытие полостей распада по Красноярскому краю составляло 81,7%, а прекращение бактериовыделения – 82,5%, то в 1999 году эти показатели соответственно были равными лишь 42,6% и 48,9%, а, как известно, более частые случаи заболевания персонала противотуберкулезных учреждений отмечаются в тех из них, где имеется низкая эффективность лечения [283,500]. Среди 26 заболевших сотрудников противотуберкулезной службы во II-м периоде 19 работали в стационаре, 5, - в санатории, 2, - в поликлиническом отделении.

Удельный вес заболевших туберкулезом медицинских работников общей лечебной сети в динамике понизился с 74,0±3,9% до 65,6±3,1% (р<0,05).

Таблица 43

Профессиональная занятость заболевших туберкулезом
в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Место работы или учебы	Периоды наблюдения	РI-II
I ( гг.)	II ( гг.)
n1=127	nII =238
Общая лечебная сеть	94 74,0±3,9	156 65,6±3,1	<0,05
Противотуберкулезная служба	7 5,5±2,0	26 10,9±1,9	>0,05
Патологоанатомическая и судебно-медицинская службы	1 0,8±0,8	10 4,2±1,3	<0,05
Ветеринарная служба	4 3,1±1,5	4 1,7±0,8	>0,05
Органы госсанэпиднадзора	1 0,8±0,8	6 2,5±1,0	>0,05
Учащиеся медицинских училищ	3 2,4±1,4	17 7,1±1,7	<0,05
Студенты медицинской академии	17 13,4±3,0	19 8,0±1,8	>0,05

Изменения были отмечены и в профессиональном составе заболевших: почти в 2 раза увеличилась доля врачей с 15,0±3,4% до 27,7±3,1% (р<0,05), лаборантов с 0 до 5,0±1,5% (р<0,01); а сотрудников среднего медицинского звена, наоборот, снизилась с 51,4±4,8% до 28,7±3,2% (р<0,001) и она стала практически равной доле заболевших врачей (Табл.44). Полученные нами данные косвенно согласуются с данными, приводимыми с соавт. (1999), отмечавшими, что заболеваемость врачей в 1,5 раза выше заболеваемости медицинских сестер [242]. С учетом соотношения кадров высшего и среднего звена по нашим данным заболеваемость врачей была выше в 3-4 раза.