Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 21 )

При такой организации выявления туберкулеза у медицинских работников будет действовать двойной контроль за прохождением ПФЛГО: со стороны администрации медицинских учреждений и со стороны органов госсанэпиднадзора, что позволит повысить количественные и качественные показатели активного выявления туберкулеза среди данной категории населения и является по своей сути профилактическим мероприятием.

Таким образом, среди заболевших туберкулезом сотрудников медицинских учреждений и будущих медицинских работников значительно преобладали женщины, чаще заболевали проживающие в городе, и максимальное число случаев заболевания приходилось на первые пять лет профессиональной деятельности.

Предрасполагающими к развитию туберкулезного процесса факторами наряду с высокой частотой контакта с больными туберкулезом являлись неудовлетворительные социально-бытовые условия, вредные привычки, сопутствующие заболевания, особенно группы риска, а у женщин фертильного возраста беременность и роды.

Несмотря на в целом более легкую, чем в популяции, клиническую структуру у заболевших медицинских работников, доля запущенных форм значительно превышает таковую в других регионах, что связано с недостаточной фтизиатрической настороженностью и невнимательным отношением к своему здоровью, а главное, - с нарушением регулярности ПФЛГО.

Динамический рост числа заболевших туберкулезом медицинских работников, наиболее выраженный среди имеющих постоянный профессиональный контакт с больными туберкулезом (противотуберкулезная, патологоанатомическая службы и судебно-медицинская экспертиза), наряду с ростом ПЛУ (в 1,4 раза) и полирезистентности (в 2,5 раза), свидетельствовали о возросшей степени риска их заболевания туберкулезом и особенно лекарственно устойчивым.

Разработанный нами новый методологический подход к организации выявления туберкулеза у медицинских работников, основанный на включении всех работающих в медицинских учреждениях, независимо от профессии и должности, в состав декретированного контингента с дифференцированным объемом и кратностью обследования на туберкулез с учетом степени риска заболевания и эпидемиологической опасности заболевших наряду с проведением предложенных профилактических мероприятий позволяют снизить заболеваемость и своевременно выявить туберкулезный процесс у данной категории населения.

ГЛАВА 8

Рак легкого у больных туберкулезом
как актуальная проблема фтизиатрии

Проблема сочетанного рака легкого у больных туберкулезом остается важной и актуальной по трем причинам: во-первых, - в настоящее время отмечается рост частоты этой патологии [98,344], во-вторых, - сходство клинико-рентгенологических особенностей этих заболеваний, создающее трудности в диагностике и приводящее в большинстве случаев к выявлению запущенного онкологического процесса [302,133,319], и последнее в значительной степени обусловлено снижением охвата населения ПФЛГО, констатированном нами (Глава 3.1), в - третьих, - сходство методов и организационных форм выявления туберкулеза и рака легкого, требующее от врачей фтизиатров глубокого знания вопросов легочной онкологии [419,301,93].

При всем многообразии работ, посвященных этой сочетанной патологии, в литературе не нашел достаточно подробного отражения вопрос об особенностях клинических проявлений рака и туберкулеза легких в зависимости от активности последнего. Не освещен в литературе и вопрос о патоморфозе сочетанного туберкулеза и рака легкого. Единственной работой, которую нам удалось обнаружить в доступной литературе и которая посвящена этой проблеме, является работа (1984). Однако изучение данного вопроса в этой работе проводилось на фоне благоприятного патоморфоза и касалось лишь патологоанатомических аспектов туберкулеза легких [32]. Но по нашим данным (Главы 3.2, 5) за последние 10 лет туберкулез подвергся выраженному отрицательному патоморфозу, возвратив себе черты туберкулеза конца 70-х годов. В этой связи закономерно возникает вопрос: подвергся ли за этот период времени патоморфозу сочетанный туберкулез и рак легкого и если это так, то в каком направлении произошли изменения в клинических проявлениях данных заболеваний, протекающих совместно?

В этой связи мы поставили перед собой задачу изучить клинико-рентгено-лабораторные особенности течения рака легкого у больных туберкулезом в зависимости от активности туберкулезного процесса, проанализировать вопросы диагностики этой сочетанной патологии с целью разработки критериев ее своевременности, а также изучить особенности течения рака и туберкулеза легких в эволюционном аспекте.

8.1. Клинико-рентгенологические аспекты рака легкого у больных туберкулезом

Под нашим наблюдением находилось 152 больных сочетанным туберкулезом и раком легкого, проходивших стационарный этап лечения в КПТД с 1980 по 1999 гг., т. е. за 20-летний период.

Мужчин было 95,4%, женщин – 4,6%. Средний возраст составил 57,4±0,8 года. Чаще всего сочетание рака и туберкулеза легких встречалось у больных в возрасте от 40 до 70 лет и старше (95,4±1,7%), а наибольшая доля приходилась на возраст 50 – 59 лет (44,7±4,0%). Сельские жители преобладали над городскими (59,2% против 40,8%; р<0,05).

Семейная раковая отягощенность выявлена у 2,6±1,3% больных. Длительное время курили и продолжали курить в момент исследования 70,4±3,7% больных и мы присоединяемся к мнению авторов, считающих, что риск развития рака легкого у курящих больных туберкулезом резко возрастает в связи с наличием распространенных фиброзно-склеротических изменений и кальцинатов в легких [476]. Из других факторов, возможно, послуживших развитию рака легкого, следует отметить хронический бронхит, которым страдали 34,2±3,8%, наличие в анамнезе перенесенной острой пневмонии (25,7±3,5%), травмы грудной клетки (5,9±1,9%), экссудативного плеврита (2,6±1,3%).

В момент выявления опухоли в,1±3,9%) случаях туберкулезный процесс был активным, и больные находились на диспансерном учете по I и II группам, т. е., по нашим данным, рак легкого чаще встречался в зоне активного туберкулезного процесса, а не в зоне потерявших свою активность изменений, что резко отличалось от результатов большинства авторов, которые отмечали либо более частое развитие рака при неактивном туберкулезе [304,216,356, 133,215], либо крайне редкое его развитие у больных активным туберкулезом [95] и наши результаты согласуются лишь с результатами, полученными в 1969 году [419] и в 1994 , [399].

У остальных,9±3,9%), отнесенных в группу больных с неактивным туберкулезным процессом, имелись потерявшие активность специфические изменения в виде кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах или легких, посттуберкулезного пневмосклероза, фиброзно-очаговых изменений или имело место состояние легкого после оперативного лечения по поводу туберкулеза[6]. Из больных этой группы 4,6±1,7% находились на диспансерном учете в III группе, 9,9±2,4% - в VII, 13,2±2,7% были сняты с учета, 7,3±2,1% - на диспансерном учете ранее не состояли. Причиной их госпитализации явилась у 49 человек неправильная трактовка появившихся клинико-рентгенологических проявлений рака легкого, расцененная как рецидив туберкулезного процесса, у 4,- уточнение диагноза заподозренного онкологического процесса.

Из общего числа больных у 27,6±3,6% туберкулез и рак выявлены практически одновременно, у остальных туберкулезный процесс был диагностирован от 0,5 до 51 года назад, при этом продолжительность туберкулезного анамнеза у больных активным туберкулезом составила 7,2±1,0 года, неактивным, – 19,7±2,1 года, что значительно превышало таковую, приводимую в конце 60-х годов [419] и в конце 70-х [304].

Преобладали больные центральным раком (69,7±3,7%), что находится в соответствии с данными одних исследователей [419,215,243], но противоречит наблюдениям других [216,132,133]. Центральный рак сочетался с активным туберкулезным процессом у 71 больного (66,9±4,6%), с неактивным, - у,1±4,6%); периферический, - соответственно у,9±7,2%) и у,1±7,2%) и различия между 1-м и 3-м, 2-м и 4-м показателями были недостоверными (р>0,05), т. е. форма бронхокарциномы, не зависела от активности туберкулезного процесса, на фоне которого она развивалась.

Формы рака легкого при активном туберкулезном процессе и его клинических формах представлены в табл. 47, из которой следует, что центральная бронхокарцинома преимущественно комбинировалась с фиброзно-кавернозным туберкулезом, диссеминированным, инфильтративным; периферическая, - с диссеминированным, инфильтративным и фиброзно-кавернозным.

Деструктивные формы туберкулеза легких сочетались с центральным раком в 1,4 раза чаще, чем с периферическим (соответственно 50,0±4,9% и 37,0±7,1%, однако различия оказались недостоверными, р>0,05).

Соотношение правосторонних и левосторонних опухолей было практически равным (соответственно 52% и 48%; р>0,05).

Таблица 47

Состав больных по формам бронхокарциномы при активном туберкулезном процессе и его клинических формах (абс., в %; M±m)

Форма рака легкого	Активный туберкулезный процесс и его клинические формы
Диссеминированная	Очаговая	Инфильтративная	Туберкулема	Фиброзно-кавернозная	Цирротическая	Силикотуберкулез	Туберкулез бронха
Центральная n=71	21 29,6±5,3	3 4,2±2,4	17 24,0±5,1	4 5,6±2,7	25 35,2±5,7	1 1,4±1,4	-	-
Периферическая n=28	8 28,6±8,5	1 3,6±3,6	6 21,4±7,8	5 17,8±7,2	6 21,4±7,8	-	1 3,6±3,6	1 3,6±3,6

Из 152 больных в одном легком оба процесса локализовались у ,4±3,7%), при этом у 36,2±3,9% - при сочетании рака и двустороннего туберкулезного процесса; в разных легких рак и туберкулез располагались лишь у 29,6±3,7%. При односторонней локализации оба процесса локализовались в одной доле у 66,4±4,6% больных, из них в одном сегменте у 13,1±3,3%, в разных долях – у 33,6±4,6%, т. е. преобладала анатомическая близость двух процессов. Полученные нами результаты совпадали с данными, приводимыми одними авторами [419,304,452,24,215,16], но противоречили данным других, отмечавших топографическую разобщенность рака и туберкулеза [432,32,617].

Центральная бронхокарцинома располагалась в главных бронхах в 18,9±3,8% случаев, что почти в 5 раз превышало приводимые в литературе данные [132]; в верхнедолевых – в 44,3±4,8%, в среднедолевых – 8,5±2,7%, в промежуточных – 7,5±2,6%, в нижнедолевых – 20,8±3,9%.

Периферическая бронхокарцинома локализовалась наиболее часто в I и II сегментах (65,3±7,0%); далее по частоте расположения опухоли сегменты распределились следующим образом: X – 15,2±5,3%, III – 6,5±3,6%, VI и IX – по 4,3±3,0%, IV и V – по 2,2±2,2%, что резко отличается от данных, приводимых , 1969, который обнаружил наиболее частое поражение III-VIII-Х сегментов [419].

Преобладание анатомической близости рака и туберкулеза, локализация центральной бронхокарциномы в 44,3% в верхнедолевом бронхе, периферической, - в 65,3% в Ι и ΙΙ сегментах, как наиболее часто поражаемых туберкулезом зонах легкого, является, по нашему мнению, косвенным подтверждением патогенетической связи этих заболеваний. Важно также отметить, что при развитии рака легкого на фоне активного туберкулезного процесса, особенно при односторонней локализации этих заболеваний, туберкулез протекал хронически, на что указывают установленные нами средние сроки развития рака легкого равные 7,2±1,0 год от момента выявления туберкулеза, а его течение сопровождалось выраженными склеротическими изменениями в легких и бронхах у преимущественного большинства больных (у 50 из,4%) и мы, как и другие авторы [155,429], рассматриваем эти изменения как предрак легкого.

Изучение симптоматики сочетанного рака и туберкулеза легких вне и в зависимости от активности туберкулезного процесса показало, что независимо от нее имелся ряд особенностей: высокая частота немотивированной слабости (78,9±3,3%), плохого аппетита (53,9±4,0%) и как следствие этого похудания (65,8±3,8%); кашля (88,8±2,7%), одышки (66,4±3,8%), болей в грудной клетке на стороне локализации опухоли (45,4±4,0%), носящих в большинстве случаев тупой давящий характер, не связанных с фазами дыхания и с нарастающей интенсивностью в динамике.

Особенно следует выделить кровохарканье и легочное кровотечение, констатированное у 28,3±3,7%. У 10,5±2,5% больных отмечались боли в суставах и костях по ходу нервных стволов, т. е., имелся симптом абсолютно нехарактерный для туберкулеза легких и его наличие было отмечено еще до назначения антибактериальных препаратов, что исключало токсическую нейропатию. У 2 больных периферическим раком имелась гипертрофическая остеоартропатия в виде утолщения и склероза длинных трубчатых костей голеней и утолщения ногтевых фаланг кистей и стоп в виде барабанных палочек (симптом Пьера-Мари-Бамбергера).

Обращала на себя внимание выраженная симптоматика при сочетании неактивного туберкулезного процесса и рака легкого, а такие симптомы как непродуктивный кашель и кровохарканье встречались даже достоверно чаще, чем при сочетании рака с активным туберкулезным процессом (Табл. 48) и мы не можем согласиться с мнением с соавт. (1990) о том, что выраженность клинических проявлений сочетанного рака и туберкулеза находится в прямой зависимости от активности последнего [243].

В этой связи появление симптоматики как в виде интоксикационного, так и бронхолегочного синдрома, и особенно такого его проявления, как кровохарканье, у больных неактивным туберкулезным процессом, должно насторожить врача фтизиатра в плане развития онкологического процесса и требует проведения углубленного обследования этим больным и в первую очередь бронхологического.

При исследовании гематологических показателей у больных раком и туберкулезом снижение гемоглобина отмечено у 39,5±4,0% и среднее его содержание составило 127,6±1,7г/л, причем при сочетании рака легкого с активным туберкулезным процессом оно было достоверно ниже, чем при сочетании с неактивным (соответственно 124±2,0г/л и 134±2,7г/л; р<0,01). Лейкоцитоз имел место у 49,3±4,0% больных, а среднее количество лейкоцитов было равным 9,8±0,3.109/л; различия количества лейкоцитов в периферической крови больных раком легкого не зависели от активности процесса (при активном – 10,1±0,5.109/л, при неактивном 9,1±0,4.109/л, р>0,05).

Лимфопения, столь характерная для туберкулезного процесса и для сочетания его с раком, встречалась менее чем у половины больных (48,7±4,0%), что ниже приводимых в литературе данных для этой категории больных [419]. Среднее процентное количество лимфоцитов составило 22,9±0,7% и следует отметить, что при сочетании бронхокарциномы с активным туберкулезным процессом оно было достоверно ниже, чем при сочетании с неактивным (соответственно 21,8±0,9% и 25,1±1,2%; р<0,05).

В подавляющем большинстве случаев (85,5±2,9%) имело место значительное увеличение СОЭ (в среднем 34,8±1,5 мм/час), причем при сочетании рака легкого с активным туберкулезным процессом увеличение СОЭ было достоверно более выражено (38,0±1,9 мм/час против 28,9±2,5 мм/час; р<0,01).

Содержание фибриногена было увеличено у 76,5±4,2% больных и составило в среднем 5705±229мг/л. Снижение содержания общего белка в сыворотке крови отмечено лишь у 12,2±3,0% (среднее содержание – 74,6±0,8 г/л). Диспротеинемия в виде увеличения α2- и γ-глобулинов имела место у 70,5±4,3% и 72,3±4,2% (среднее содержание соответственно составило 12,0±0,3 г/л и 24,2±0,5 г/л). Среднее содержание фибриногена, общего белка, α2- и γ-глобулинов при сочетании рака с активным и неактивным туберкулезным процессом достоверных отличий не имело (р>0,05).

Атипические клетки в мокроте были найдены лишь у 9 больных (7,0±2,2%) из 129 обследованных. Такое низкое их обнаружение связано, во-первых, - с недостаточным охватом больных этим методом исследования (84,9%), а во-вторых, - с тем, что в большинстве случаев это обследование проводилось лишь однократно и это снижало его диагностическую ценность.

Таблица 48

Симптоматика сочетанного рака и туберкулеза легких вне и в зависимости от активности туберкулезного процесса
(абс., в %, M±m)

Характер туберкулезного процесса	Симптоматика
Кашель	Одышка	Боли в грудной клетке	Кровохарканье	Немотивированная слабость	Повышенная утомляемость	Плохой аппетит	Похудание	Повышение температуры	Боли в костях и по ходу нервных стволов
непродуктивный	с мокротой
Активный nI =99	20 20,2±4,0	68 68,7±4,7	71 71,7±4,5	46 46,5±5,0	22 22,2±4,2	78 78,8±4,1	61 61,6±4,9	53 53,5±5,0	75 75,8±4,3	48 48,5±5,0	11 11,1±3,2
Неактивный nII =53	19 35,8±6,6	28 52,8±6,9	30 56,6±6,8	23 43,4±6,8	21 39,6±6,7	42 79,2±5,6	27 50,9±6,9	29 54,7±6,8	35 66,0±6,5	23 43,4±6,8	5 9,4±4,0
РI - II	<0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Всего n=152	39 25,7±3,5	96 63,2±3,9	101 66,4±3,8	69 45,4±4,0	43 28,3±3,7	120 78,9±3,3	88 57,9±4,0	82 53,9±4,0	100 65,8±3,8	71 46,7±4,0	16 10,5±2,5

Бактериовыделение обнаружено у 61 больного (40,1±4,0%), из них у 9 (14,8±4,5%), - при сочетании рака легкого с неактивным туберкулезным процессом, что вначале было ошибочно расценено как результат его реактивации. В этих 9 случаях бактериовыделение было обусловлено наличием распада в ателектазе (5), в самой опухоли (3) и в лимфатическом узле корня легкого (1). Следует отметить, что во всех вышеперечисленных случаях бактериовыделение определялось только методом люминесцентной микроскопии, а результаты посева были отрицательными. Данный тест имеет значение в дифференциальной диагностике, однако 3 месяца ожидания результатов посева непозволительно большой отрезок времени для отсроченного диагноза при подозрении на онкологический процесс.

Анализ рентгенологических признаков рака легкого у больных туберкулезом вне и в зависимости от активности туберкулезного процесса (Табл. 49) показал, что наиболее частыми являлись гиповентиляция и ателектаз (48,0±4,1%), появление округлой тени (39,5±4,0%), одностороннее расширение корня легкого (30,9±3,7%), появление неоднородного инфильтрата (27,6±3,6%); значительно реже отмечалась деструкция опухоли (11,2±2,6%), распад в ателектазе и плевральный выпот (по 7,9±2,2%), параканкрозная пневмония (2,0±1,1%), локальная эмфизема (0,7±0,7%). Достоверных различий в частоте различных рентгенологических проявлений бронхокарциномы при активном и неактивном туберкулезном процессе не было, за исключением частоты наличия плеврального выпота, который в первом случае встречался чаще (11,1±3,2% против 1,9±1,9%, р<0,05). Частота различных рентгенологических признаков рака легкого у больных туберкулезом совпадала с приводимой в литературе [419], однако такой признак как одностороннее расширение корня встречался на нашем материале значительно чаще.

Необходимо отметить, что наибольшие трудности в диагностике возникали при появлении в зоне туберкулезных поражений новой тени, которое нередко расценивалось как обострение специфического процесса или его рецидив, чему в значительной степени способствовала неправильная трактовка или малая информативность данных лабораторных исследований. В этой связи обнаружение на рентгенограмме дополнительной тени в процессе антибактериальной терапии при активном туберкулезном процессе либо на фоне остаточных туберкулезных изменений, появления гиповентиляции или ателектаза, одностороннего изменения со стороны корня должны нацелить врача рентгенолога на возможность присоединения неопластического процесса и являются прямым показанием для срочного бронхологического обследования.