Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 15 )

Клиническая структура заболевших сельских жителей, по сравнению с городскими, была значительно тяжелее: выше удельный вес диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, ниже, - очагового; при этом туберкулезный процесс характеризовался большей протяженностью, более высоким удельным весом деструктивных изменений в легких и бактериовыделения, что приводило к более высокой доле выявления заболевших жителей села при обращении за медицинской помощью. Однако последнее связано не столько с вышеуказанными различиями, сколько с более низким уровнем организации работы по активному выявлению туберкулеза в сельской местности по сравнению с городской: среди выявленных больных сельских жителей выше доля лиц, не проходивших ФЛГО свыше 3-х лет и ниже, - со сроком до 1 года.

Особо обращала на себя внимание большая тяжесть впервые выявленного туберкулеза у сельских женщин и большая их эпидемиологическая опасность, по сравнению с городскими, причем удельный вес выявления их заболевания при ПФЛГО был одинаков с городскими, что косвенно свидетельствовало о менее внимательном отношении первых к своему здоровью.

Несмотря на более высокую долю активно выявленных больных туберкулезом среди городских жителей, по сравнению с сельскими, данная работа и в городе находилась на недостаточном уровне: лишь у 34,4% городских жителей заболевание выявлено активно, а 32,6% не проходили ФЛГО свыше 3-х лет.

Все вышеперечисленное требует разработки путей повышения эффективности активного выявления туберкулеза и особенно в сельской местности, а также усиления санитарно-просветительной работы среди населения.

6.4. Туберкулез легких, выявленный при ПФЛГО и при обращении. Обоснование сроков проведения ПФЛГО и его роль в своевременном выявлении туберкулеза в условиях социально-экономической нестабильности

Снижение охвата всего населения ПФЛГО с целью выявления туберкулеза и признание приоритетным его выявления при обращении за медицинской помощью врачами общей практики и активного в группах риска не сняло вопрос о роли ПФЛГО, особенно в регионах с высокой эпидемиологической напряженностью по туберкулезу [106,395,102,309,234,345].

Многими авторами отмечена более благоприятная клиническая структура и характеристика туберкулезного процесса у больных, выявленных при ПФЛГО по сравнению с выявленными при обращении за медицинской помощью [300, 63,219,1,106,432,25,76,569], так как при ПФЛГО туберкулез диагностируется на стадии ограниченных форм [70,318,350]. С другой стороны имеются работы, где отмечено, что ПФЛГО регулярно проходят одни и те же лица [353,469,393].

Однако, мы не встретили в литературе работ, в которых бы сравнивалась клиническая структура туберкулеза у больных, выявленных при ПФЛГО и при обращении за медицинской помощью, в зависимости от сроков прохождения ими ФЛГО, предшествующих выявлению заболевания, так как истинные отличия туберкулезного процесса, выявленного различными путями, можно выделить только с их учетом. В этой связи нами была изучена клиническая структура и характеристика туберкулезного процесса в зависимости от путей его выявления с дальнейшим анализом сроков прохождения ФЛГО, предшествующих заболеванию, что позволило решить вопрос о роли ПФЛГО в своевременном выявлении туберкулеза в современных условиях и определить оптимальные сроки прохождения этого обследования.

Первым этапом работы явилось проведение сравнительного анализа клинической структуры и характеристики туберкулезного процесса в зависимости от путей его выявления. Больные были распределены на две группы: I-я – 337 человек, у которых туберкулезный процесс был выявлен при ПФЛГО, II-я – 813, у которых он был выявлен при обращении за медицинской помощью.

Изучение клинической структуры больных туберкулезом в зависимости от путей его выявления показало (Табл.31), что во II-й группе, по сравнению с I-й, с высокой степенью достоверности (р<0,001) была выше доля таких форм туберкулеза как диссеминированная (почти в 2 раза) и фиброзно-кавернозная (в 3,3 раза), что соответствует литературным данным [386,70,318,222], однако она была значительно выше, приводимой другими авторами как для больных, выявленных при ПФЛГО, так и при обращении [439,394,106,222,432]. В I-й группе выше доля таких форм, как инфильтративная и туберкулема (р<0,001). Следует отметить, что мы не выявили выраженных различий доли очагового туберкулеза у больных в зависимости от путей выявления, на что указывают другие авторы [386,394,432] и она была значительно ниже данных, приводимых для других регионов в современных условиях [432,], что еще раз подчеркивает выделенные нами региональные особенности клинической структуры впервые выявленного туберкулеза в Красноярском крае (Главы 3.2, 6.1).

Клинической структуре в полной мере соответствовала характеристика туберкулезного процесса (Табл. 31): у больных, выявленных при ПФЛГО, по сравнению с выявленными при обращении более чем в 2 раза был выше удельный вес ограниченных бисегментарных процессов, и в 2,3 раза ниже, - распространенных, занимающих более доли, что отмечено в литературе [386,318,432, 25]. Однако, необходимо отметить, что доля распространенных процессов у больных, выявленных при ПФЛГО, по нашим данным в 1,5 раза превосходила таковую, установленную по данным государственной системы мониторинга туберкулеза за 1998 год [25].

Значительное преобладание распространенных процессов у наблюдавшихся нами больных, выявленных при обращении, сопровождалось соответственно и более высоким удельным весом деструктивных процессов и бактериовыделения, по сравнению с больными, выявленными при ПФЛГО, на что указывают и многочисленные литературные данные [386,219,70,1,439,247,394,106]. По результатам подобных исследований, проведенных в других регионах за тот же период времени, доля деструктивных процессов при обоих путях выявления была ниже, по сравнению с полученными нами данными, составляя соответственно 39,8%-51,0% у больных выявленных активно и 62,9%-73,6% у выявленных при обращении [222,432].

Таблица 31

Клиническая структура туберкулеза и характеристика туберкулезного процесса заболевших туберкулезом легких в зависимости от путей выявления (оба пола)
(абс., в %, M±m)

Клиническая структура туберкулеза и характеристика туберкулезного процесса	Пути выявления	РI-II
ПФЛГО nI=337	При обращении nII=813
Клинические формы туберкулеза	Диссеминированная	74 22,0±2,3	324 39,9±1,7	<0,001
Очаговая	12 3,6±1,0	16 2,0±0,5	>0,05
Инфильтративная	178 52,8±2,7	341 41,9±1,7	<0,001
Туберкулема	63 18,7±2,1	51 6,3±0,9	<0,001
Фиброзно-кавернозная	10 3,0±0,9	81 10,0±1,1	<0,001
Характеристика туберкулезного процесса	Объем поражения	2 сегмента	186 55,2±2,7	213 26,2±1,5	<0,001
доля	84 24,9±2,4	232 28,5±1,6	>0,05
более доли	67 19,9±2,2	368 45,3±1,7	<0,001
Фаза распада	202 59,9±2,7	630 77,5±1,5	<0,001
Бактериовыделение	163 48,4±2,7	613 75,4±1,5	<0,001

Анализ сроков прохождения ФЛГО, предшествующих выявлению заболевания, показал, что среди больных, выявленных при ПФЛГО, по сравнению с выявленными при обращении, выше доля лиц, у которых с его момента прошло менее 1 года и значительно ниже, - более 3-х лет (Табл. 32). В этой связи мы считаем, что различия в клинической структуре и в характеристике туберкулезного процесса зависят не столько от пути выявления заболевания, сколько от сроков ФЛГО, предшествующих ему.

Таблица 32

Сроки ФЛГО, предшествующие выявлению заболевания,
при различных путях его выявления (абс., в %, M±m)

Сроки ФЛГО, годы	Пути выявления	РI-II
ПФЛГО nI=337	При обращении nII=813
до 1	135 40,0±2,7	260 31,9±1,6	<0,01
1-2	72 21,4±2,2	134 16,5±1,3	>0,05
2-3	37 11,0±1,7	85 10,5±1,1	>0.05
свыше 3	93 27,6±2,4	334 41,1±1,7	<0,001

Большая благоприятность клинической структуры и характеристики туберкулезного процесса у больных, выявленных при ПФЛГО, по сравнению с выявленными при обращении, связана с более регулярным прохождением ими этого обследования. В результате мы пришли к выводу о неправомерности утверждения о том, что туберкулезный процесс, выявленный при обращении, значительно тяжелее, чем выявленный при ПФЛГО без учета сроков ФЛГО, предшествующих заболеванию.

На основании этого вывода мы поставили перед собой задачу проанализировать клиническую структуру впервые диагностированного туберкулеза и его характеристику в зависимости от этих сроков, независимо от пути выявления, а полученные результаты использовать для выбора оптимальных сроков прохождения ПФЛГО на территории Красноярского края в условиях социально-экономической нестабильности в обществе.

С этой целью мы разделили больных на IV группы: I-я – 395 больных, у которых срок предшествующего установлению диагноза туберкулеза ФЛГО составил до 1 года, II-я – 206, - от 1 года до 2х лет, III-я – 122, – от 2 до 3х лет и IV-я – наиболее многочисленная – 427 больных, - свыше 3 лет.

Анализ клинической структуры заболевших в зависимости от сроков ФЛГО (Табл.33) показал, что даже в I-й группе, т. е. в срок прохождения ФЛГО до 1 года, она была тяжелой: диссеминированный туберкулез – 27,8±2,3%, фиброзно-кавернозный – 4,3±1,0%, очаговый – лишь 3,8±1,0% и она отличалась от таковых в других регионах для данной категории больных: доля диссеминированного туберкулеза была выше в 7, а фиброзно-кавернозного в 14,3 раза, чем в Свердловской области [459]; деструктивных процессов выше в 1,7 раза, чем в Ярославской [377] и в 2,3 выше, чем в Москве [412].

Таблица 33

Клиническая структура заболевших туберкулезом легких в зависимости от сроков предшествующего заболеванию ФЛГО (оба пола) (абс., в %, M±m)

Формы туберкулеза легких	Сроки ФЛГО (годы)	Р
I гр n=395	II гр n=206	III гр n=122	IV гр n=427
до 1	от 1 до 2	от 2 до 3	свыше 3
I-II	I-III	I-IV
Диссеминированная	110 27,8±2,3	61 29,6±3,2	44 36,1±4,3	183 42,9±2,4	>0,05	>0,05	<0,001
Очаговая	15 3,8±1,0	8 3,9±1,3	1 0,8±0,8	4 0,9±0,5	>0,05	<0,05	<0,01
Инфильтративная	209 52,9±2,5	97 47,1±3,5	53 43,4±4,5	160 37,5±2,3	<0,01	>0,05	<0,001
Туберкулема	44 11,2±1,6	23 11,2±2,2	11 9,0±2,6	36 8,4±1,3	>0,05	>0,05	>0,05
Фиброзно-кавернозная	17 4,3±1,0	17 8,2±1,9	13 10,7±2,8	44 10,3±1,5	>0,05	<0,05	<0,001

Во II-й группе достоверных различий в клинической структуре, по сравнению с I-й, не было, за исключением доли инфильтративного туберкулеза, понизившейся с 52,9±2,5% до 47,1±3,5% (р<0,01), т. е. клиническая структура в сроки ФЛГО, предшествующие выявлению заболевания, до 1 года и от 1 до 2х лет была почти одинаковой, что совпадало с литературными данными [411,247, 42] и ее утяжеления в срок прохождения ФЛГО до 2х лет не наблюдалось.

В III-й группе, по сравнению с I-й, выросла доля фиброзно-кавернозного туберкулеза с одновременным снижением доли очагового, что отмечено и другими авторами у больных, не проходивших ФЛГО свыше 2-х лет [70,247, 435].