Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 5 )

Нельзя также не отметить и тот факт, что в 1988 году, по сравнению с 1977 годом, охват населения профосмотрами, в том числе и ПФЛГО, был выше, а в 1999 году, - наоборот, ниже. Так, если в 1977 году охват населения ПФЛГО составлял 57%, то в 1988 году – 65,4%, а в 1999 году лишь 43,4%, что даже ниже показагода. Это связано, во-первых, - с ухудшением материально-технической базы рентгено-флюорографической службы и невозможностью достаточного финансирования для проведения всеобщего ПФЛГО в силу экономических условий в стране, отсутствием заинтересованности исполнительных органов и руководителей предприятий и организаций в привлечении населения к этому обследованию и ослаблением контроля за его проведением со стороны органов госэпиднадзора; во-вторых, - с отрицательным всеобщим "просвещением" населения по поводу лучевых нагрузок и появлением среди него и медицинских работников необоснованной радиофобии; в третьих, - с созданием новой концепции борьбы с туберкулезом, в которой основной упор сделан на выявление заболевания по клиническим признакам; в четвертых, - со снижением эффективности профилактических осмотров в настоящее время (Глава 3.1).

Таким образом, за 23 года наблюдения впервые выявленный туберкулез легких подвергся выраженной эволюции. После положительных сдвигов в его характеристике в Ι-м периоде, проявившихся появлением в структуре клинических форм очагового туберкулеза и снижением доли фиброзно-кавернозного, распространенных процессов, деструкции и бактериовыделения, увеличением доли больных, выявленных при ПФЛГО, связанном с ростом охвата населения профосмотрами, наступил II-й период. В этом периоде на фоне сокращения количественных показателей активного выявления к 1999 году туберкулез приобрел злокачественный характер, связанный с преобладанием экссудативного характера воспаления, что проявилось ростом удельного веса женщин среди заболевших, снижением доли очагового и ростом доли фиброзно-кавернозного туберкулеза, выраженным превалированием распространенных процессов, высокой наклонностью к распаду легочной ткани и бактериовыделению. Туберкулез легких конца 90-х годов приобрел черты туберкулеза конца 70-х, но в еще более тяжелом варианте, т. е. произошла его реверсия.

ГЛАВА 4

Эволюция туберкулеза в Норильском промышленном районе, как отдельно взятом регионе
Красноярского края

4.1. Динамическая характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в Норильском промышленном районе

В литературе имеется много работ, в которых подчеркнуто, что туберкулез в районах Крайнего Севера имеет свои особенности, связанные с климатоэкологическими, социальными и медико-биологическими факторами [224,394, 396,92,103,104]. Однако ни в одной из них не освещены эволюционные и современные особенности течения данного заболевания в НПР.

В этой связи, изучив эпидемическую ситуацию, характеристику туберкулеза легких и его выявление по краю в целом, мы поставили задачу исследовать эти вопросы за такой же 23-летний период в одном отдельно взятом его регионе – НПР. Этот выбор был сделан неслучайно: НПР - один из важнейших промышленно-экономических регионов Красноярского края и 70% доходной части бюджета края составляют отчисления из этого региона и сохранение его трудовых ресурсов имеет огромное народно-хозяйственное значение.

Нами было проведено сравнительное изучение динамики заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, а также темпов изменения этих показателей, по Красноярскому краю и НПР (Рис. 9,10; Табл.5).

Как видно из рис.9, показатель заболеваемости туберкулезом в НПР в 1977 году составлял 34,8 на населения, что было в 1,9 раза ниже средне краевого. В 1978 году показатель заболеваемости туберкулезом по НПР в отличии от края возрос, а последующие годы кривая заболеваемости туберкулезом по НПР практически повторяла форму таковой по краю до 1991 года. В 1992 году в НПР произошло снижение показателя заболеваемости и он имел минимальное значение за весь период наблюдения (20,2 на 100000 населения); в крае же данный показатель в этом году продолжал расти.

С 1993 года по 1996 год показатель заболеваемости туберкулезом в НПР вновь начал расти и в 1996 достиг своего максимального значения за 23-летний период наблюдения (49,0 на 100000 населения). В 1997 году в НПР, как и в целом по Красноярскому краю, отмечалось снижение показателя заболеваемости, но уже в следующем году по краю был отмечен его рост, а по НПР продолжалось снижение, которое, однако, в 1999 году вновь сменилось ростом.

Показатель смертности населения от туберкулеза в НПР в 1977 году составил 4,3 на 100000 населения, что было в 3,3 раза ниже средне краевого. Наиболее высокий его уровень за 23-летний период отмечен в 1981 году (5,5 на 100000 населения), но даже этот самый высокий показатель был ниже средне краевого в 2,4 раза. Минимальным показатель смертности в НПР был в 1988 году (0,3 на 100000 населения), что ниже такового по краю в 27,3 раза.

Рис. 9. Сравнительная динамика заболеваемости и смертности населения от туберкулеза по Красноярскому краю в целом и НПР (на 100000 населения)

Таким образом, показатели смертности от туберкулеза в НПР еще сильнее отличались от средне краевых, чем показатели заболеваемости.

Интересные данные были получены нами при сравнительном изучении темпов изменения показателя заболеваемости туберкулезом в НПР со средне краевым (Рис. 10). Первый выраженный рост заболеваемости туберкулезом в НПР имел место в 1984 году, однако темп прироста заболеваемости по НПР был выше средне краевого в 3,3 раза (соответственно 30% и 9%). Второй выраженный рост заболеваемости в НПР и в целом по краю также произошел одновременно, а именно, в 1993 году и по НПР он вновь превышал средне краевой в 1,2 раза (34,2% против 28,1%). Одной из причин резкого роста заболеваемости туберкулезом в НПР в 1993 году и в дальнейшие годы явилось усиление в нем миграционных процессов: до конца 1992 года НПР являлся закрытым регионом, и въезд в него осуществлялся строго по пропускной системе. Третье, самое значительное, увеличение показателя заболеваемости туберкулезом по НПР произошло в 1996 году, при этом темп его прироста по НПР в 5.1 раза превышал таковой по краю в целом (соответственно 38,8% и 7,6%).В 1999 году темп прироста показателя заболеваемости туберкулезом по НПР был в 1,3 раза выше средне краевого (соответственно 15,2% и 12,1%).

Таким образом, несмотря на более низкие показатели заболеваемости туберкулезом в НПР за все годы 23-летнего наблюдения, темп их прироста в годы наибольшего неблагополучия (1984, 1993, 1996, 1999 гг.) был более выражен по сравнению со средне краевым, но он нивелировался более быстрыми темпами снижения в другие годы (Рис. 10).

Сравнительная динамика темпов изменения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза по краю в целом и по НПР по периодам и за весь 23-летний срок наблюдения, представленная в табл. 5, показала, что ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу во ΙΙ-м периоде наблюдения по НПР, так же как и в целом по краю, носило более выраженный характер, чем ее улучшение в Ι-м.

Следует отметить, что в НПР, по сравнению с краем в целом, темп убыли показателя заболеваемости в I-м периоде и темп ее прироста во II-м были соответственно ниже в 2,2 и 2,3 раза.

Рис. 10. Темпы изменения показателей заболеваемости туберкулезом населения по НПР и по Красноярскому краю в целом (в %)

Иначе происходило изменение темпов показателя смертности: так, темп его убыли в I-м периоде в НПР был в 2,2 раза выше по сравнению со средне краевым, а темп прироста во II-м, наоборот, в 1,4 раза ниже. В целом за 23 года темп прироста показателя заболеваемости по НПР составил 37,1% при 43,3% в среднем по краю, а темп убыли показателя смертности был равным 2,3%, в то время как по Красноярскому краю имел место, наоборот, темп прироста, равный 115,4% (Табл. 5).

Как и по Красноярскому краю в целом, по НПР были проанализированы количественные и качественные результаты активного выявления заболевания за 23-летний период.

Средний охват населения НПР профилактическими осмотрами за весь период наблюдения составил 70,1±2,7% (Рис.11); средне краевой показатель был несколько ниже – 63,3±1,9% (Рис.6), (р>0,05) и поэтому можно утверждать, что охват населения профилактическими осмотрами по НПР и в целом по Красноярскому краю был одинаков. Средний показатель активно выявленных больных за годы наблюдения по НПР составил 54,2±1,3% (Рис.11), по краю, - 51,8±1,2% (Рис.6) и различия были недостоверными (р>0,05), т. е. этот показатель был, как и предыдущий, одинаковым.

Таблица 5

Сравнительная динамика темпов прироста (убыли) показателей заболеваемости
и смертности населения от туберкулеза по Красноярскому краю и по НПР (в %)

Показатели	Темп прироста (убыли)
Годы наблюдения
	1988 – 1999	1977 – 1999
Красноярский край	НПР	Красноярский край	НПР	Красноярский край	НПР
Заболеваемость	-37,7	-17,0	+129,8	+65,0	+43,3	+37,1
Смертность	-42,6	-93,0	+275,6	+130,0	+115,4	-2,3

Как видно из рис.11, в период с 1981 по 1987 год охват населения НПР профосмотрами находился на высоком уровне, а в 1988 году он понизился до 54,3%. Наиболее низкий его показатель констатирован в 1989 году – 50%, затем вновь он начал возрастать и достиг в 1999 году 66,1%, однако был значительно ниже, чем в период 1977 – 1987 гг.

Наиболее высокий показатель активно выявленных больных имел место в 1997 году (67,7%). Это во многом было связано с тем, что в 1995 году в НПР в общей лечебной сети была сформирована поликлиническая группа риска, составившая в 1995–1996 гг. – 3,2%, в 1997 – 3,6%, 1998–1999 гг. – 6% от всего населения, а ее охват профосмотрами соответственно по годам был равным 59,3%; 63,8%; 69,6%; 78%; 85,3%.

Однако, как видно из рис.11, увеличение охвата ПФЛГО поликлинической группы риска лишь в годах привело к росту качественных показателей активного выявления туберкулеза.

В годы, несмотря на дальнейшее увеличение охвата профилактическими осмотрами этой группы и всего населения в целом, количество больных, выявленных активно, понизилось, а в структуре заболевших вновь появились случаи фиброзно-кавернозного туберкулеза (Рис. 12), свидетельствующие о снижении качественных показателей активного выявления туберкулеза и требующие подробного анализа причин данного явления.

Рис. 11. Результаты активного выявления больных туберкулезом в НПР (в %)

Рис. 12. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости по НПР (в %)

Таким образом, несмотря на более низкие показатели заболеваемости туберкулезом в НПР за 23-летний период наблюдения, темпы их прироста в годы наибольшего неблагополучия (1984, 1993, 1996, 1999 гг.) были более выражены, по сравнению со средне краевыми, и хотя они нивелировались более быстрыми темпами снижения в другие годы, мы считаем, что данный факт позволяет высказать предположение о неблагоприятном эпидемиологическом прогнозе в этом регионе Красноярского края.

4.2. Эволюционные и современные аспекты туберкулеза легких и его выявление в Норильском промышленном районе

Констатированное нами снижение количественных и особенно качественных показателей активного выявления туберкулеза в НПР в конце 90-х годов, несмотря на повышающийся в динамике охват ПФЛГО поликлинической группы риска, позволил нам предположить наличие каких-то дополнительных, еще неизвестных, факторов риска развития данного заболевания в этом регионе, которые не учтены при организации профилактических осмотров населения, что потребовало их поиска с дальнейшей разработкой новых подходов к активному выявлению туберкулеза, позволяющих повысить его эффективность.

В этой связи мы провели изучение характеристики туберкулеза легких и его выявления в этом регионе в таком же эволюционном аспекте, как и в целом по краю, за такой же 23-летний срок наблюдения, по тем же параметрам, взяв в разработку истории болезни всех впервые выявленных по НПР больных туберкулезом легких, проходивших стационарный этап лечения в НПТД за три года: I–я группа – 58 больных (1977г.), II-я, –г.), III–я, -г.).

Все заболевшие были городскими жителями. Мужчины соответственно по группам составили 79,3%, 73,8%, 68,5%; и их соотношение с заболевшими женщинами было равным 3,8:1; 2,8:1; 2,2:1, т. е., как и в целом по краю, отмечалась тенденция к росту доли заболевших женщин (Глава 3.2).

Изучение возрастной структуры больных (Табл.6) показало, что во все периоды, как и в целом по краю, подавляющее количество заболевших приходилось на возраст от 20 до 49 лет.

Интересные данные были получены нами при изучении образовательного ценза заболевших туберкулезом жителей НПР в динамике. Так, если в I–й группе больных лица с незаконченным средним образованием составляли 72,4±5,9%, то в III-й, - лишь 19,6±4,1% (р<0,001), со средним, - соответственно 24,1±5,6% и 66,3±4,9% (р<0,001), с высшим, – 3,5±2,4% и 14,1±3,6% (р<0,05).

Таблица 6

Возрастная структура впервые выявленных больных туберкулезом легких
по НПР в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Возраст, годы	Годы наблюдения и группы больных	Р
1977 (I) nI=58	1988 (II nII=61	1999 (III) nIII=92	Ι-ΙΙ	ΙΙ-ΙΙΙ	Ι-ΙΙΙ
18-19	2 3,4±2,4	4 6,6±3,2	4 4,4±2,0	>0,05	>0,05	>0,05
20-29	24 41,5±6,5	14 23,0±5,4	22 23,9±4,4	<0,05	>0,05	<0,05
30-39	22 37,9±6,4	22 36,1±6,2	29 31,5±4,8	>0,05	>0,05	>0,05
40-49	8 13,8±4,5	12 19,6±5,1	29 31,5±4,8	>0,05	<0,05	<0,05
50-59	2 3,4±2,4	6 9,8±3,8	5 5,4±2,4	>0,05	>0,05	>0,05
60 и старше	-	3 4,9±2,8	3 3,3±1,9	>0,05	>0,01	>0,05

Изменился и социальный статус заболевших: доля лиц рабочих профессий среди заболевших снизилась с 69,0±6,1% до 40,2±5,1% (р<0,01), а служащих практически осталась на одном уровне (12,1±4,3% и 10,9±3,2%; р>0,05); однако в 2 раза возросла доля неработающего населения трудоспособного возраста (с 15,5±4,8% до 31,5±4,8%; р<0,01). В III-й группе больных, по сравнению со II-й, среди заболевших в 3 раза возросла доля инвалидов по различным заболеваниям (с 3,3±2,3% до 9,8±3,1%; р<0,01) и появились мигранты (2,2±1,5%). Значительно улучшились жилищные условия заболевших: так, если в 1977 году в общежитиях проживало 22,4±5,4%, то в 1988 году лишь 3,3±2,3% (р<0,001), а в 1999 году все заболевшие на момент выявления проживали в собственных благоустроенных квартирах. Семью соответственно по группам имели 58,6±6,5%, 52,4±6,4%, 54,3±5,2%, т. е. немногим более половины больных, что отмечено и по другим Северным регионам [217]. Во II-й группе больных был зарегистрирован очень высокий удельный вес лиц, находившихся в различное время в местах лишения свободы (39,3±6,2%); в I-й и III-й он был значительно ниже (6,9±3,3%, 6,5±2,6%). Довольно распространенны среди заболевших были вредные привычки: курящие соответственно по группам составили 48,3±6,6%; 73,8±5,6%; 58,7±5,1%; лица, страдающие хроническим алкоголизмом и злоупотребляющие алкоголем - 46,5±6,6%; 41,0±6,3%; 32,6±4,9%.

Удельный вес заболевших из семейных контактов составлял соответственно по группам 3,4±2,4%; 8,2±3,5%; 4,5±2,4%, и различия этих показателей были недостоверными (р>0,05).

Клиническая структура туберкулеза легких у заболевших в НПР отличалась во все периоды высокой долей очагового туберкулеза, занимавшего II место после инфильтративного, и низкой, - диссеминированного и фиброзно-кавернозного, что резко отличалось от средне краевых данных (Табл.3,7).

Данные табл.7 свидетельствовали об отсутствии в динамике выраженных изменений в клинической структуре заболевших туберкулезом в НПР, за исключением роста доли диссеминированного туберкулеза. Так, если в I-й группе среди заболевших эта форма туберкулезного процесса, вообще, отсутствовала, то в III-й ее доля уже достигла 14,1±3,6% (р< 0,001), а темп ее прироста составил 187,8%. Диссеминированный туберкулез считают "маркером неблагоприятных факторов разных аспектов фтизиатрии" [45] и такой высокий темп его прироста в НПР в 1999 году при отсутствии изменения его доли среди заболевших по Красноярскому краю в динамике (Глава 3.2.) еще раз подтверждал высказанное нами предположение о неблагоприятном эпидемиологическом прогнозе в НПР (Глава 4.1.). Следует отметить, что подобная структура впервые выявленных больных была отмечена в 1999 году и в других Северных районах, в частности в Сургуте, однако удельный вес диссеминированного туберкулеза был значительно ниже и составлял лишь 3,1% [67,198].

Таблица 7

Клиническая структура впервые выявленных больных туберкулезом легких
по НПР в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Клиническая форма туберкулеза	Годы наблюдения, группы больных	Р
1977 (I)	1988 (II)	1999 (III)	Ι-ΙΙ	ΙΙ-ΙΙΙ	Ι-ΙΙΙ
Диссеминированная	-	3 4,9±2,8	13 14,1±3,6	>0,05	<0,05	<0,001
Очаговая	19 32,8±6,2	13 21,3±5,2	29 31,5±4,8	>0,05	>0,05	>0,05
Инфильтративная	37 63,8±6,3	34 55,7±6,4	38 41,3±5,1	>0,05	>0,05	<0,01
Туберкулема	1 1,7±1,7	11 18,1±4,9	10 10,9±3,2	<0,01	>0,05	<0,01
Фиброзно-кавернозная	1 1,7±1,7	-	2 2,2±1,5	>0,05	>0,05	>0,05
Всего	58 100,0	61 100,0	92 100,0

Таким образом, несмотря на более благоприятную клиническую структуру туберкулеза у заболевших в НПР, в динамике отмечалось ее утяжеление в плане появления и высокодостоверного роста удельного веса диссеминированного туберкулеза.