Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 7 )

Нами установлено, что заболевшие туберкулезом в НПР и лечившиеся в НПТД регулярнее обследовались флюорографически: среди них значительно выше доля лиц (р<0,001), проходивших ПФЛГО в течение года перед заболеванием и ниже, - (р<0,001) не проходивших его в течение 2-3-х (р<0,001) и особенно свыше 3-х лет (р<0,001), чем среди лечившихся в КПТД (Табл.11).

Таблица 11

Сравнительные сроки ПФЛГО заболевших туберкулезом
и лечившихся в КПТД и НПТД в 1999 году (абс., в %, M±m)

Сроки ФЛГО, годы	КПТД	НПТД	Р
до 1	125 27,1±2,1	43 46,8±5,2	<0,001
1-2	87 18,8±1,8	19 20,6±4,2	>0,05
2-3	46 10,0±1,4	28 30,4±1,5	<0,001
свыше 3	204 44,2±2,3	2 2,2±1,5	<0,001
Всего	462 100,0	92 100,0

Но наиболее интересные данные были получены нами при изучении такого показателя жизнеспособности МБТ, как скорость их роста. Предпосылкой для данного изучения послужили исследования , , и др. [175], которые доказали наличие корреляции жизнеспособности МБТ по признакам скорости и массивности роста с распространенностью процесса и эффективностью лечения.

Нами был проведен сравнительный анализ положительных результатов посевов мокроты 206 впервые выявленных больных в различных регионах Красноярского края, за исключением НПР, и лечившихся в КПТД (Ι-я группа) и 39 больных, выявленных в НПР и лечившихся в НПТД (ΙΙ-я группа). Оказалось, что средняя скорость роста МБТ у Ι-й группы больных была выше и составила 29,6±1,0 день, против 36,0±1,4 дня у ΙΙ-й (р<0,001).

Появление колоний МБТ в срок до 30 дней оценивался как быстрый рост, свыше 30 дней – как замедленный [175,226]. МБТ, выделенные у больных из различных регионов Красноярского края, за исключением НПР, характеризовались превалированием культур с быстрым ростом над замедленным (68,4±3,2% против 31,6±3,2%, р<0,001). Среди МБТ, выделенных у больных в НПР, наоборот, преобладали культуры с замедленным ростом над быстрым (71,8±7,2% против 28,2±7,2, р<0,001), что с большой степенью вероятности объясняет более благоприятную клиническую структуру и преобладание ограниченных процессов у заболевших в НПР. Немаловажную роль играют и социальные факторы, такие как более высокий культурный и жизненный уровень населения, хорошие жилищно-бытовые условия, отсутствие сельского населения, ограниченные миграционные процессы и более регулярное прохождение ПФЛГО по сравнению с другими регионами края.

Таким образом, менее напряженная эпидемическая ситуация по туберкулезу в НПР, более легкая клиническая структура заболевших и характеристика развившегося у них туберкулезного процесса связана с более четкой организацией своевременного выявления туберкулеза, а именно с регулярностью его проведения, особенностями возбудителя и социальными факторами. Но, несмотря на это, можно высказать предположение о неблагоприятном эпидемиологическом прогнозе по туберкулезу в НПР на основании более выраженных темпов прироста показателя заболеваемости в годы наибольшего неблагополучия по сравнению с Красноярским краем в целом, и наличия высокого темпа прироста (187,8%) доли диссеминированного туберкулеза в структуре заболевших в НПР в динамике при отсутствии такового по краю.

Полученные нами данные о преобладании среди заболевших в НПР во все периоды 23-летнего наблюдения лиц, проживающих в тяжелых климатических и экологических условиях Заполярья свыше 10 лет, свидетельствующие об истощении адаптационных резервов организма через этот срок, а также возросшая в динамике роль длительности проживания на Севере как фактора риска заболевания туберкулезом, позволили нам впервые выделить новую группу риска, применительно к данному региону. Рекомендуемое нами ежегодное ПФЛГО этой группы риска, сформированной из лиц, проживших в НПР свыше 10 лет, позволит с одной стороны повысить количественные и качественные показатели активного выявления туберкулеза в регионе, с другой, - своевременно выявить развившийся туберкулезный процесс и тем самым сократить ущерб, наносимый наиболее квалифицированным трудовым ресурсам.

ГЛАВА 5

патоморфоз наиболее часто встречающихся в Красноярском крае форм туберкулезного процесса

Проблема патоморфоза туберкулеза и отдельных его форм всегда привлекала внимание исследователей [347,473,363,87]. Особенно остро она встала в последние годы: с одной стороны это связано с изменением реактивности организма человека, возникшей в результате ухудшения социально-экономичес-ких условий жизни в России, что повлекло за собой рост заболеваемости туберкулезом, с другой, - с изменением биологических свойств возбудителя.

В этой связи выявление и изучение современных проявлений патоморфоза является одной из основных фундаментальных проблем фтизиатрии и инфекционной патологии человека [88], ибо ставшее приоритетным выявление туберкулеза при обращении в общую лечебную сеть требует выделения четких современных клинических проявлений различных его форм и доведения их до врачей всех специальностей во избежание нередких ошибок диагностики.

Инфильтративный и диссеминированный туберкулез в течение многих лет прочно занимают соответственно I-е и II-е место в структуре заболеваемости туберкулезом в Красноярском крае, в связи с чем мы изучили особенности течения и вопросы выявления этих форм туберкулеза в эволюционном и современном аспектах у 900 больных, проходивших стационарное лечение в КПТД за 20-летний период в три временных срока: 1980г. (I-я группа), 1989 (II-я), 1999 (III-я).

Выбор годов наблюдения был произведен на основании динамической концепции патоморфоза туберкулеза, предложенной и (1999), которая на наш взгляд, наиболее полно отражает его тенденции [87]. Согласно этой концепции 1980 год является годом начала фазы стабилизации патоморфоза, а 1989, - годом его конца; 1999 год относится к фазе отрицательной его динамики, начальный период которой определен 1990 годом [88].

Изучение диссеминированного и инфильтративного туберкулеза легких в сравнительном динамическом аспекте касалось следующих показателей: возраста, пола, социальной характеристики больных, объема поражения легочной ткани, фазы процесса, бактериовыделения и особенностей возбудителя, путей выявления заболевания, клинических его проявлений, лабораторных и рентгенологических данных.

5.1. Диссеминированный туберкулез легких

Особенности течения диссеминированного туберкулеза легких изучены у 522 впервые выявленных больных: I-я группа - 159 больных, лечившихся в 1980 году, II-я, – 210, - в 1989, III-я - 153, - в 1999.

Изучение возрастной структуры заболевших (Табл.12) показало, что в I-й группе их максимальная доля приходилась на возраст 40-49 лет, во II-й, - на более молодой возраст – 30-39 лет, в III-й, - вновь переместилась в возрастную группу 40-49 лет. Таким образом, отмеченный в работах многих исследователей факт "омоложения" туберкулеза в конце 90-х годов [18,443] на нашем материале не прослеживался, а наоборот, имело место его "постарение".

Таблица 12

Возрастная структура больных диссеминированным туберкулезом

(абс., в %, М±m)

Группа больных	Возраст, годы
18-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60 и старше
I-я (n=159)	9 5,7±1,8	29 18,2±3,1	26 16,4±2,9	54 34,0±3,8	30 18,8±3,1	11 6,9±2,0
II-я (n=210)	13 6,2±1,7	43 20,5±2,8	75 35,7±3,3	34 16,2±2,5	32 15,2±2,5	13 6,2±1,7
III-я (n=153)	8 5,2±1,8	22 14,4±2,8	31 20,3±3,3	47 30,7±3,7	27 17,6±3,1	18 11,8±2,6
Р |-||	>0,05	>0,05	<0,001	<0,001	>0,05	>0,05
Р ||-|||	>0,05	>0,05	<0,01	<0,01	>0,05	>0,05
Р |-|||	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

В I-й группе женщин было 13,8%, во II-й, - 17,6%, в III-й, – 24,8%, мужчин соответственно - 86,2%; 82,4% и 75,2%, и если в I-й группе их соотношение составляло 1:6,2, то во II-й оно стало равным 1:4,7, а в III-й – 1:3, т. е. в динамике отмечался рост доли женщин среди заболевших (РΙ-ΙΙΙ<0,05).

Сельские жители составили в I-й группе 74,8%, во II-й – 79,5%, в III-й–66,0%, т. е. имело место снижение доли сельских жителей среди заболевших в III-й группе (р<0,01) и увеличение доли городских, согласуется с литературными данными [8,272,459,109].

В социальном аспекте необходимо отметить, что 42,8±3,9% больных I-й группы, 41,4±3,4% - II-й и 24,8±3,5% - III-й не имели семьи, соответственно 24,5±3,4%, 21,9±2,8% и 13,7±2,8% находились в различное время в местах лишения свободы; 47,7±4,0%, 40,0±3,4% и 38,0±3,9% страдали хроническим алкоголизмом или злоупотребляли алкоголем. В ΙΙΙ-й группе обращал на себя внимание высокий удельный вес пенсионеров по возрасту – 13,1±2,7%, инвалидов – 9,2±2,3% и неработающих лиц трудоспособного возраста – 43,1±4,0%.

Настораживала возросшая роль семейных и родственных контактов в развитии диссеминированного туберкулеза: так, если в I-й группе их имели 10,7±2,4% больных, во II-й, - 12,4±2,3%, то в III-й этот показатель был выше, чем в I-й и II-й группах и достиг 32,0±3,8% (р<0,001), что свидетельствовало о низком уровне профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции в современных условиях и нашло отражение в литературе [76].

Во II-м периоде наблюдения имелась тенденция к снижению удельного веса распространенных процессов, а затем, наоборот, его выраженный рост. Так, если в I-й группе процессы, занимающие более доли, имелись у 84,9±2,8% больных, то во II-й – у 80,0±2,8%, а в III-й – у 94,8±1,8% (р<0,001) (Табл.13).

Фаза распада соответственно по группам составляла 81,1±3,1%; 78,1±2,8% и 88,9±2,5% (Табл.13), при этом наблюдался достоверный рост деструктивных процессов в III-й группе больных по сравнению со II-й (р<0,01). Следует отметить, что в 80-х годах по литературным данным в других регионах нашей страны частота деструкции при диссеминированном туберкулезе была значительно ниже [364,310], а в конце 90-х соответствовала им [310].

Бактериовыделение соответственно по группам было обнаружено у 60,4±3,9%; 66,2±3,3% и 82,4±3,1% (Табл.13), причем доля бактериовыделителей в III-й группе была выше, чем во II-й и в I-й (р<0,001). При этом только методом посева бактериовыделение было установлено у 54,2±4,0% бактериовыделителей I-й группы, у 34,5±3,3% II-й и лишь у 25,4±3,9% III-й, что свидетельствовало о росте массивности бактериовыделения в динамике.

Нами отмечено значительное увеличение процента выявления больных при ПФЛГО во II-й группе, по сравнению с Ι-й, (54,8±3,4% против 35,8±3,8%) (Табл.13), что во многом было связано с большим охватом населения этим методом выявления, возросшим с 67,3% в 1980 году до 77,0% в 1989 году. По этой же причине во II-й группе больных значительно уменьшилась доля лиц, не проходивших ФЛГО более 3-х лет: так, если в I-й группе их было 62,3±3,8%, то во II-й, – 33,8±3,3% (р<0,001).

Таблица 13

Характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления у больных диссеминированным туберкулезом легких (абс., в %, М±m)

Группа больных	Характеристика туберкулезного процесса	Пути выявления
Объем поражения	Фаза распада	Бактериовыделение
Доля	Более доли	ПФЛГО	При обращении
I-я (n=159)	24 15,1±2,8	135 84,9±2,8	129 81,1±3,1	96 60,4±3,9	57 35,8±3,8	102 64,2±3,8
II-я (n=210)	42 20,0±2,8	168 80,0±2,8	164 78,1±2,8	139 66,2±3,3	115 54,8±3,4	95 45,2±3,4
III-я (n=153)	8 5,2±1,8	145 94,8±1,8	136 88,9±2,5	126 82,4±3,1	33 21,6±3,3	120 78,4±3,3
Р I-II	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,001	<0,001
Р II-III	<0,001	<0,001	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001
Р I-III	<0,01	<0,01	>0,05	<0,001	<0,01	<0,01

В III-й группе, наоборот, констатировано резкое снижение удельного веса больных, выявленных при ПФЛГО, где он составил лишь 21,6±3,3%, что было значительно ниже показателя II-й (р<0,001) и I-й группы (р<0,01) (Табл.13), при этом каждый 11-й больной, выявленный при ПФЛГО, проходил это обследование при устройстве на работу, что делает данный канал выявления туберкулеза довольно значимым.