Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 6 )

Анализ характеристики туберкулезного процесса и путей его выявления показал, что во все три периода наблюдения у заболевших преобладали ограниченные бисегментарные процессы. Однако в динамике отмечалось появление и рост удельного веса распространенных, занимающих более доли процессов, что связано с соответствующими изменениями клинической структуры заболевших в эти периоды наблюдения, а, именно, с появлением и нарастанием в ней доли диссеминированного туберкулеза легких, но удельный вес распространенных процессов был значительно ниже по сравнению со средне краевым показателем (Табл. 8), хотя сам факт его роста также являлся еще одним подтверждением предположения о неблагоприятном эпидемиологическом прогнозе в НПР.

Следует отметить, что увеличение удельного веса распространенных процессов не повлекло за собой роста доли деструктивных процессов, которая практически оставалось на одном уровне во все сроки наблюдения.

Достоверное снижение доли бактериовыделителей, отмеченное в III-м периоде, по сравнению со II-м, вероятно, не носило истинного характера, а, возможно, было связано с ухудшением качества работы бактериологической лаборатории, о чем можно судить по снижению в III-м периоде соотношения числа больных, выделяющих МБТ, с числом больных с деструкцией легочной ткани: если в I-м оно было равным 1,2:1; во II-м 1,4:1; то в III-м лишь 1,1:1.

Во все периоды наблюдения преобладало выявление заболевания при ПФЛГО, что связано с высокой, стабильно сохраняющейся, долей очагового туберкулеза в клинической структуре заболевших. Однако анализ сроков проведения ФЛГО, предшествующих выявлению заболевания, показал уменьшение среди заболевших доли лиц, проходивших это обследование в срок до 1-го года с 70,5±5,8% во II-м периоде, до 46,8±5,2% в III-м (р <0,001) и, наоборот, рост доли лиц, не проходивших его свыше 2-х лет, с 10,4±4,0% в I-м до 13,1±4,3% во II-м и до 32,6±4,9% в III-м периоде (р < 0,01), что свидетельствовало об ухудшении состояния работы по своевременному выявлению туберкулеза в НПР в динамике. В этой связи, а также с учетом утяжеления впервые выявленного туберкулеза, мы считаем, что в настоящее время невозможно сокращать уровень и кратность проведения профилактических осмотров в НПР.

Изучение в динамике наличия у заболевших туберкулезом легких заболеваний поликлинической группы риска показало их рост с 10,3±4,0% в I-й период наблюдения до 50,8±6,4% во II-й (р<0,001); в III-м -, наоборот, отмечалось снижение этого показателя до 30,4±4,8% (р<0,05). Во все сроки наблюдения более половины больных группы риска составляли лица, страдающие хроническим алкоголизмом, что является одной из особенностей социальной экологии туберкулеза на Севере России [394,217,384].

Несмотря на высокий (85,3%), согласно годовым отчетам, охват ПФЛГО групп риска в III-й период наблюдения, лишь 53,6±9,4% заболевших туберкулезом из этой категории населения были выявлены этим методом, а анализ сроков прохождения ими ПФЛГО показал, что в срок до 1 года его проходили только 39,3% и это даже ниже соответствующего показателя среди заболевших, не относящихся к группе риска, где он составил 50%.

Таблица 8

Характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления
у заболевших в НПР в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Характеристика процесса и пути его выявления	Годы наблюдения, группы больных	Р
1977 (I) nI=58	1988 (II) nII=61	1999 (III) nIII=92	Ι-ΙΙ	ΙΙ-ΙΙΙ	Ι-ΙΙΙ
Объем поражения легких	2 сегмента	46 79,3±5,1	48 78,7±5,2	70 76,1±4,4	>0,05	>0,05	> 0,05
доля	12 20,7±5,1	10 16,4±4,7	5 5,4±2,4	>0,05	<0,05	<0,05
более доли	-	3 4,9±2,8	17 18,5±4,0	<0,01	<0,01	<0,001
Фаза распада	27 46,6±6,6	29 47,5±6,4	42 45,6±5,1	<0,05	<0,05	<0,05
Бактериовыделение	32 55,2±6,5	4 67,2±6,0	47 51,1±5,2	>0,05	<0,05	>0,05
Пути выявления туберкулеза	ПФЛГО	36 62,1±6,4	40 65,7±6,1	56 60,9±5,1	>0,05	>0,05	>0,05
при обращении	22 37,9±6,4	21 34,3±6,1	36 39,1±5,1	>0,05	>0,05	>0,05

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что даже при довольно высоком охвате ПФЛГО группы риска, показатели активного выявления туберкулеза остаются на недостаточно высоком уровне и требует разработки новых подходов к активному выявлению туберкулеза в данном регионе. В этом плане особый интерес представляли данные, полученные нами при анализе сроков проживания заболевших в НПР (Табл.9).

Как известно, для нормальной работы в условиях Севера человек, обладающий специфическими физико-психологическими данными и адаптационными возможностями, может приспособиться [161,437]. Однако возможности адаптации не безграничны, что доказано полученными нами результатами о преобладании среди заболевших во все периоды наблюдения лиц, проживших в тяжелых климатических и экологических условиях Заполярья свыше 10 лет, причем в динамике их доля среди заболевших значительно возросла с 39,7±6,4% в Ι-м периоде наблюдения до 71,7±4,7% в ΙΙΙ-м (р<0,001) (Табл.9).

Полученные нами данные подтверждают точку зрения , (1990), о том, что среднее число отрицательных факторов, ставших причиной одного случая заболевания туберкулезом, в течение 10 лет удваивается [396]. Кроме того доказано, что частота многих заболеваний в условиях Северных широт нарастает не только с возрастом, но что очень важно, с увеличением полярного стажа [161].

Таблица 9

Сроки проживания в НПР заболевших туберкулезом легких
в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Сроки проживания в НПР, годы	Годы наблюдения	Р
1977 (I) nI=58	1988 (II) nII=61	1999 (III) nIII=92
I - II	II - III	I - III
до 5	21 36,2±6,3	12 19,7±5,1	17 18,5±4,0	<0,05	>0,05	<0,01
5 - 10	14 24,1±5,6	15 24,6±5,5	9 9,8±3,1	>0,05	<0,05	<0,05
свыше 10	23 39,7±6,4	34 55,7±6,4	66 71,7±4,7	>0,05	<0,05	<0,001

На основании многочисленных исследований, посвященных изучению состава групп риска, фтизиатры и рентгенологи пришли к выводу о том, что группы риска должны формироваться для каждого конкретного региона и должны быть динамичными [411,468,353,171,152,436].

В этой связи возросшая в динамике роль длительности проживания на Севере как фактора риска заболевания туберкулезом привела нас к выводу о необходимости создания на территории НПР новой группы риска, в которую должны быть включены все лица, прожившие в условиях Заполярья более 10 лет, с обязательным проведением им ежегодного ПФЛГО. Наиболее полный охват данным методом обследования этой категории населения позволит повысить количественные и качественные показатели активного выявления туберкулеза в НПР.

Мы согласны с мнением А. Шендерова (1994), считающим, что период работы на Севере должен быть ограничен договорами и контрактами и их продление возможно только после тщательного обследования состояния здоровья в диагностических центрах [437]. Однако мы считаем, что даже при таком походе часть лиц с непродленным контрактом останется для дальнейшего проживания в НПР, а отсутствие работы приведет к резкому ухудшению материальных условий, что в сочетании со сниженными адаптационными возможностями организма создаст дополнительные предпосылки для заболевания туберкулезом.

В связи с этим кроме разработанных нами мероприятий по выявлению туберкулеза у лиц, проживших в условиях Заполярья свыше 10 лет, мы считаем необходимым этой группе риска заболевания туберкулезом обязательное проведение мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья с разработкой индивидуальной программы оздоровления с первоочередным лечением в санаториях, профилакториях, что позволит сохранить квалифицированные трудовые ресурсы.

Более благоприятная клиническая структура и характеристика туберкулезного процесса у заболевших в НПР и менее выраженные их динамические изменения за 23-летний период, по сравнению с Красноярским краем в целом, поставили перед нами задачу изучения причин этого явления, для решения которой мы провели сравнительный анализ клинической структуры, характеристики туберкулезного процесса и путей его выявления у больных, пролеченных в КПТД и НПТД за последний год 23-летнего наблюдения. В разработку были взяты истории болезни всех впервые выявленных больных, лечившиеся стационарно в этих учреждениях в 1999 году.

Данные табл.10 четко свидетельствовали о более легкой клинической структуре заболевших туберкулезом легких в НПР: удельный вес диссеминированного туберкулеза ниже в 2,2 раза (р<0,001), фиброзно-кавернозного в 4,4 раза (р<0,001), а доля очагового туберкулеза, наоборот, выше в 24,2 раза.

Аналогичные тенденции прослеживались и при изучении характеристики туберкулезного процесса: удельный вес бисегментарных процессов у лечившихся в НПТД был в 2,5 раза выше (р<0,001), а распространенных с поражением более доли легкого в 2,3 раза ниже (р<0,001), чем у лечившихся в КПТД. Удельный вес фазы распада среди заболевших туберкулезом легких жителей НПР был в 1,5 (р<0,001), а бактериовыделения в 1,3 раза (р<0,01) ниже.

Таблица 10

Сравнительная клиническая структура туберкулеза легких, характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления у заболевших, пролеченных
в КПТД и НПТД (абс., в %, M±m)

Клиническая структура туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления	КПТД n=462	НПТД n=92	Р
Клинические формы туберкулеза	Диссеминированная	145 31,4±2,2	13 14,1±3,6	<0,001
Очаговая	6 1,3±0,5	29 31,5±4,8	<0,001
Инфильтративная	225 48,7±2,3	38 41,3±5,1	>0,05
Туберкулема	41 8,9±1,3	10 10,9±3,2	>0,05
Фиброзно-кавернозная	45 9,7±1,4	2 2,2±1,5	<0,001
Характеристика туберкулезного процесса	Объем поражения легких	2 сегмента	139 30,1±2,1	70 76,1±4,4	<0,001
доля	128 27,2±2,1	5 5,4±2,4	<0,001
более доли	195 42,2±2,3	17 18,5±4,0	<0,001
Фаза распада	320 69,3±2,1	42 45,6±5,2	<0,001
Бактериовыделение	314 68,0±2,2	47 51,1±5,2	<0,01
Пути выявления туберкулеза	ПФЛГО	128 27,7±2,1	56 60,9±5,1	<0,001
при обращении	334 72,3±2,1	36 39,1±5,1	<0,001

Все вышеперечисленное приводило к менее выраженной клинической симптоматике заболевания и объясняло в 2,2 раза больший удельный вес его выявления при ПФЛГО среди заболевших в НПР.