Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 3 )

Заболевание туберкулезом у медицинских работников чаще всего развивалось в первые 5-6 лет их профессиональной деятельности [166,218,372,624]; второй пик роста заболеваемости отмечался при стаже работы 10 лет и более [252]. У большинства заболевших туберкулез выявлялся при обращении за медицинской помощью, что во многом было связано с нерегулярностью прохождения ПФЛГО, несмотря на то, что значительная часть заболевших относилась к декретированному контингенту [6,84,151]. Следует учитывать и тот факт, что медицинские работники, заболевшие туберкулезом, имеют большую эпидемиологическую опасность как для больных, так и для коллег по работе [6,466,43].

Клиническая структура туберкулеза у медицинских работников имеет свои особенности: она характеризуется более частым выявлением внелегочных локализаций процесса особенно среди сотрудников противотуберкулезной службы [292], экссудативного плеврита [306,136]. Большинство авторов отмечали, что клиническая структура заболевших медицинских работников более благоприятная, реже встречалась деструкция и бактериовыделение [306,71,151].

Однако обращает на себя внимание высокий уровень ПЛУ МБТ у заболевших медицинских работников – от 28,5% до 37% [292,354], причем по данным некоторых авторов этот показатель среди работников противотуберкулезной службы в 3 раза выше, чем у работающих в общей лечебной сети [372].

Подход к выявлению туберкулеза у медицинских работников среди зарубежных исследователей различен: от обоснования полного отказа проведения ежегодного скрининга на туберкулез среди сотрудников больниц [478] до резкой критики такой точки зрения [601]. Большинство зарубежных авторов считают необходимым проведение туберкулинодиагностики медицинским работникам, относящимся к группам повышенного риска [504,561] или ее сочетание с ФЛГО медицинских работников, имеющих регулярный контакт с больными туберкулезом, а также сотрудников патологоанатомических лабораторий [490].

Большинство отечественных фтизиатров придерживаются мнения об обязательном ежегодном ФЛГО всех медицинских работников [292,166,6,151]; однако некоторые авторы считают экономически более оправданной замену этого обследования у туберкулино-отрицательных постановкой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л 2 раза в год [44]. Особый интерес представляет деление всех работников здравоохранения по риску контакта с больными туберкулезом на 4 группы [43]. Одной из важных современных задач является отработка эффективных вариантов скрининга среди работников здравоохранения с высоким риском заболевания туберкулезом [225].

Для предотвращения нозокомиального заражения туберкулезом предлагается усиление эпидемиологического режима в лечебно-профилактических учреждениях, улучшение условий труда, применение индивидуальных средств защиты и соответствующей вентиляции, и необходимость проведения этих мероприятий не вызывает сомнений у всех исследователей [54,246,297,296,500, 486,514].

Сложнее обстоит дело с вопросом о проведении ревакцинации медицинским работникам молодого возраста: до выхода в свет приказа № 000 МЗМП РФ от 18/ХII 1997г "О календаре профилактических прививок" большинство отечественных фтизиатров придерживалось точки зрения о необходимости проведения этого мероприятия лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом и, в частности, медицинским работникам в возрасте до 22-23–30 лет [59,430,38,263]. Даже в настоящее время некоторые фтизиатры придерживаются такой точки зрения, рекомендуя продлить срок ревакцинации до 30-40-летнего возраста [73].

Мнения зарубежных ученых по данному вопросу также расходятся: так, протективный эффект ревакцинации БЦЖ медицинскому персоналу и студентам медицинских учебных заведений составляет по данным некоторых авторов от 26% до 100% по сравнению с группой невакцинированных и этот метод может применяться для профилактики полирезистентного туберкулеза, а ограничения его применения связаны с невозможностью его назначения туберкулиноположительным и ВИЧ-инфицированным лицам в связи с опасностью развития у последних диссеминированной БЦЖ-инфекции даже в отдаленные сроки и неясной пока эффективностью [606,486].

Проанализировав 10 наиболее крупных исследований по эффективности вакцинации БЦЖ, был сделан вывод, что спустя 10 лет защитные действия вакцины БЦЖ прекращаются [605] и в этой связи большая перспектива открывается в плане ведущейся в настоящее время разработки более эффективных новых вакцин против туберкулеза на основе молекулярной генетики [492]; эти вакцины планируют применять прежде всего подверженным опасности инфицирования медицинским работникам [525]. Однако некоторые авторы считают, что в связи с отсутствием четких доказательств того, что ревакцинация БЦЖ оказывает дополнительный защитный эффект, ее проведение не показано [518].

Вторым методом профилактики туберкулеза у медработников некоторые авторы считают проведение обязательного 6-месячного курса изониазидотерапии при наличии виража туберкулиновой пробы [602,486]; этого же мнения, за исключением срока, придерживаются и отечественные фтизиатры [166,44]. Относительно медицинских работников противотуберкулезной службы рекомендуют организовать наблюдение их в противотуберкулезном диспансере или по месту работы в IV группе учета с проведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий, показанных для этого контингента [292]. Однако вопрос о преимуществах химиопрофилактики перед ревакцинацией остается предметом споров и дальнейших исследований [581].

1.2.3. Сочетанный рак и туберкулез легких как проблема клинической
значимости

Методы и организационные формы выявления туберкулеза сходны с таковыми при раке легкого, сходны и клинико-рентгенологические особенности этих заболеваний. В этой связи проблемы фтизиатрии тесно переплетаются с проблемами легочной онкологии [419,302,301,93].

Неуклонный рост заболеваемости раком легкого во всем мире принял особенно выраженный характер с начала 70-х - 80-х годов [378] и именно в этот период было опубликовано большое количество работ, освещающих проблему сочетания рака и туберкулеза. В середине 80-х годов эта проблема приобрела клиническую значимость [32,133]. По данным различных авторов, обобщенным Р. Радановым и С. Тодоровым [385], частота сочетания туберкулеза и рака легких варьировала от 0,22 до 15,8%. Среди больных туберкулезом легких рак встречается чаще, чем среди всей популяции [304,255,480]. В настоящее время сочетание рака и туберкулеза легких в Красноярском крае составляет 4,7% [40].

Резкое ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, возникшее в середине 80-х годов, поставило перед фтизиатрами множество новых проблем и на некоторое время отодвинуло на второй план изучение сочетанного рака и туберкулеза легких. Однако, в настоящее время фтизиатры вновь обратились к этой проблеме, что связано с существенным возрастанием случаев этой патологии [344,260], которая, по данным некоторых авторов, возросла в 5,4 раза по сравнению с 1960-80 гг. [98], при этом каждый десятый больной раком болеет или болел туберкулезом в прошлом [414].

Несмотря на большое количество работ, посвященных взаимоотношению рака и туберкулеза и влиянию их друг на друга, до сих пор нет единого мнения по этому вопросу. Ряд авторов считали, что рак и туберкулез – два параллельных заболевания, развивающихся независимо друг от друга, а сочетание их носит случайный характер [434] и даже высказывалась точка зрения об их антагонизме [33]. Большинство исследователей пришли к выводу, что туберкулез является благоприятной почвой для развития опухолевого процесса [419,26,452, 133]. При этом важная роль отводится рубцово-склеротическим изменениям, формирующимся на месте специфического процесса [356,182,5,155,320,476]. Отмечено развитие рака из эпителизирующихся каверн [26,13] и капсулы туберкулемы [16]. Было высказано предположение, что клетки туберкулезной гранулемы моноцитарного происхождения способны выделять различные цитокины, стимулирующие как процессы пролиферации фибробластов и склероз, так и пролиферацию эпителия, располагающегося на территории и в непосредственной близости от туберкулезных очагов [429]. Некоторые авторы связывают развитие рака с возможным действием персистирующих МБТ особенно L-форм, которые изменили морфологические и культуральные свойства, антигенный состав, утратили вирулентность, но приобрели способность вызывать изменения, не свойственные исходной культуре [320,319].

Возникновение рака легкого у больных туберкулезом некоторые исследователи связывали с канцерогенным действием изониазида [493], в последующем эта связь была отвергнута [476]; однако в настоящее время в эксперименте доказано, что изониазид в среднетерапевтической дозе оказывает стимулирующее действие на рост штамма рака легкого человека, трансплантированного бестимусным мышам [50], а изониазид, рифампицин и пиразинамид при комбинированном применении не оказывая действия на рост опухоли, резко увеличивает метастазирование в легкие животных [49]; таким же действием обладает и рифампицин [346], что необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии больным сочетанным туберкулезом и раком [50].

Противоречивы данные литературы о частоте развития опухолевого процесса при активном и неактивном туберкулезе. Одни исследователи пришли к выводу, что в большинстве случаев рак развивается у больных со старыми туберкулезными изменениями при отсутствии активности специфического процесса [216,32,24,133,215,476], когда имеет место преобладание продуктивных реакций и склеротических процессов [35] и крайне редко при активном туберкулезе [95]; другие, - что рак возникает одинаково часто как при активном, так и неактивном туберкулезном процессе [301,243,344]; третьи, - отмечали более частое развитие рака при активном туберкулезе [399,616].

Не менее противоречивы данные о соотношении локализации рака и туберкулеза. Большинство исследователей обнаружили, что чаще рак и туберкулез локализуются в одном и том же легком [419,24,215] и даже в одном бронхолегочном сегменте [452,16]. Другие авторы отмечали топографическую разобщенность рака и туберкулеза [434,32,617].

Патоморфологическое изучение строения опухоли у больных туберкулезом выявило преобладание плоскоклеточного рака; аденокарцинома и низкодифференцированные раки занимали по частоте второе и третье место [419,132, 319,344].

Таким образом, с одной стороны, - лица особенно с неактивными туберкулезными изменениями являются группой риска развития рака [356,35, 255,393], с другой, - следует помнить о том, что сочетание туберкулеза и рака приводит к прогрессированию туберкулезного процесса у каждого пятого больного [131], что наряду с учащением случаев этой сочетанной патологии сохраняет клиническую значимость данной проблемы.

Необходимо акцентировать внимание и на том факте, что в подавляющем большинстве случаев рак легкого у больных туберкулезом выявляется в III-IV стадиях [319], что свидетельствует о недостаточном уровне знаний врачей фтизиатров вопросов клиники и диагностики рака легкого и требует в этом плане повышения их профессионального уровня, а для уменьшения количества диагностических ошибок следует продолжать анализировать и накапливать опыт в решении проблемы сочетанного рака и туберкулеза легких [40].

На основании проанализированного литературного материала мы пришли к заключению, что многие очень важные на сегодняшний день проблемы не нашли в нем достаточно полного освещения.

При всем многообразии работ, посвященных изучению эпидемиологии туберкулеза и организации его выявления как в целом по России, так и по отдельным ее регионам, данный вопрос отражен не полно. Несмотря на декларирование принципов динамического и регионального подхода к формированию групп риска, эта проблема остается нерешенной для многих регионов и, в частности, для Восточной Сибири, наибольшую часть которой составляет Красноярский край, а также для такого важного в экономическом отношении и расположенного в экстремальных климатических условиях Заполярья региона как Норильский промышленный район.

Недостаточно отражен в литературе такой актуальный организационный вопрос активного выявления туберкулеза как кратность ПФЛГО в условиях эпидемии туберкулеза и социально-экономической нестабильности в обществе. Недостаточно полно, на наш взгляд, освещены вопросы современных проявлений патоморфоза различных форм туберкулезного процесса.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению заболеваемости туберкулезом медицинских работников и анализу причин ее роста, в литературе нет четко сформулированных организационных принципов выявления этого заболевания среди данной категории населения.

Абсолютно не освещены в литературе вопросы современных проявлений патоморфоза сочетанного рака и туберкулеза легких, а также клинические проявления совместно протекающего онкологического и специфического процесса в зависимости от активности последнего.

По нашему мнению, все вышеперечисленные вопросы являются в современных условиях актуальными и требуют изучения.

ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Красноярский край - крупнейший регион Восточной Сибири

Восточная Сибирь - один из крупных экономических районов России, занимающий площадь 4122,8 тыс. км2 и включающий в свой состав Красноярский край, Иркутскую и Читинскую области и республики Бурятия, Тыва и Хакасия. Красноярский край - один из самых перспективных регионов не только Восточной Сибири, но и Российской Федерации. Ему принадлежит важная роль в создании материально-технической базы обновленной России.

Социально-экономический процесс в Красноярском крае осуществляется в сложных и противоречивых региональных условиях: с одной стороны, - это огромная территория, разнообразие природно-климатических зон в нее входящих, высокий природно-ресурсный и производственный потенциал, политическая стабильность, с другой, - недостаточный уровень транспортной обеспеченности, низкая плотность населения, экстремальный климат, отдаленность от основных экономических районов России.

Красноярский край занимает центральное географическое положение в Российской Федерации, его протяженность от берегов Северного Ледовитого океана до горных районов Южной Сибири около 3000 км, а площадь, равная 2339,7 тыс. км2, составляющая больше половины всей площади Восточной Сибири, является второй по величине, уступая в Российской Федерации лишь Республике Саха. Климат резко континентальный, особенно суровый на Севере. Районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности составляют 90,6% территории края.

На 01.01.1999г в Красноярском крае проживало 3 человек; городское население составляло 74,4%, сельское - 25,6%. Почти треть населения края проживает в г. Красноярске.

Уникальные природные богатства, минерально-сырьевые ресурсы и сложившаяся природно-хозяйственная специализация определила развитие в крае базовых отраслей промышленности: цветной металлургии, топливно-энергети-ческой, лесной и деревообрабатывающей, химической и нефтехимической
отраслей машиностроения. По объему промышленной продукции Красноярский край занимает II-е место после Тюмени в регионах Сибири и Дальнего Востока.

Одним из важнейших промышленно-экономических регионов, входящих в состав Красноярского края, является Норильский промышленный район (НПР): 70% доходной части бюджета края составляют отчисления из этого региона. В состав НПР входят города Норильск, Талнах, Кайеркан, поселки Снежногорск и Оганер. На 01.01.1999г в НПР проживало человек.

Город Норильск – один из пяти самых северных городов России и мира расположен на полуострове Таймыр, в 300 километрах к северу от Полярного Круга (69˚ северной широты). Климат в регионе субарктический, резко континентальный; 2/3 года среднемесячная температура воздуха отрицательная, теплые месяцы только июль и август. Особенностью зимы является сочетание низких температур (до -56˚С) и сильного шквального ветра. В декабре, январе – полярная ночь, в мае, июне – полярный день. Весь период сумеречных, белых и солнечных ночей длится полгода. В Норильске помимо суровых климато-географических условий на организм человека оказывают дополнительное воздействие факторы урбанизации и промышленного производства [161].

Основное промышленное предприятие – Норильский горнометаллургический комбинат, продукцией которого является никель, медь, кобальт, селен, золото, серебро, платина. Комбинат является основным загрязнителем окружающей среды, выбрасывающим в атмосферу двуокись серы, окиси азота, хлора, фенола, сероводорода, тяжелых металлов. Норильск входит в число городов с критическим экологическим состоянием.

2.2. Материалы исследования

Для решения поставленных в исследовании задач нами анализировался отчетно-статистический и клинический материал. Материалами для изучения эпидемической ситуации по туберкулезу и состояния работы по активному его выявлению в Красноярском крае и одном из его регионов - Норильском промышленном районе (НПР) - явились годовые отчеты Красноярского краевого (КПТД) и Норильского городского (НПТД) противотуберкулезных диспансеров за 23-летний период (гг.) в целом и выборочно за три года (1977, 1988, 1999гг.).

Клинический материал представлен результатами наблюдения и ретроспективного изучения историй болезни 3782 больных, лечившихся в стационарах КПТД (3459 больных), НПТД (211 больных) и Красноярской межобластной больнице УИН (112 больных) за период с 1977 по 1999 годы.

В зависимости от задач исследования больные были разделены на несколько групп. Особенности выявления и течения туберкулеза легких в различные временные периоды изучены у 3104 больных (в том числе у 365 медицинских работников); анализ причин смерти проведен у 526, особенности течения сочетанного рака и туберкулеза легких проанализированы у 152 больных.

Учитывая многоплановость исследования и большой объем клинического материала, мы сочли возможным дать подробную характеристику каждой группы больных в начале соответствующей главы.

2.3. Методы исследования

2.3.1. Анализ эпидемической ситуации и состояния работы по активному выявлению туберкулеза

Изучение данного вопроса проводилось на основании анализа годовых отчетов КПТД и НПТД, по разработанной нами схеме (рис. 1).

В связи с тем, что показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза наиболее четко отражают состояние эпидемической ситуации [293,447,334, 400,333], нами были изучены динамика и темпы изменения этих показателей, которые для наглядности представлены в виде линейных диаграмм.

Показатель болезненности нами в разработку не брался, ибо как указывал в 1997 году "с точки зрения оценки эпидемиологической ситуации показатель болезненности менее динамичен, чем показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза, т. е. более консервативен" [400].

Состояние работы по активному выявлению туберкулеза оценивалось по проценту охвата населения профилактическими осмотрами (количественный показатель), по доле больных, выявленных при них, по доле фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости и по удельному весу больных, умерших в течение первого года наблюдения, среди всех случаев смерти (качественные показатели) (Рис. 1).

 

Рис. 1. Схема анализа годовых отчетов КПТД и НПТД

2.3.2.Общеклинические методы обследования

Обследование больных осуществлялось по разработанной нами схеме, которая представлена на рис. 2. Обследование включало регистрацию паспортных данных, сведений об образовании, месте работы и профессии, принадлежности к декретированному контингенту, наличии контакта с больными туберкулезом с указанием его характера (семейный, профессиональный, производственный, в пенитенциарных учреждениях), вредных привычках, наличии сопутствующих заболеваний с особым акцентом на относящихся к группе повышенного риска по заболеванию туберкулезом.

Кроме этого у женщин дополнительно учитывались беременности, роды и аборты, предшествующие выявлению туберкулеза, а для больных, выявленных в НПР, фиксировалась длительность проживания в условиях Крайнего Севера. Отмечался путь выявления туберкулеза (ПФЛГО или обращение с жалобами), срок прохождения ФЛГО, предшествующий выявлению заболевания, оценивался характер начала заболевания, наличие симптомов с их конкретизацией, длительность симптоматики до обращения за медицинской помощью.

Клинический осмотр проводился по классической схеме: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. При ретроспективном анализе историй болезни использовались данные результатов обследования при поступлении больных на стационарное лечение, учитывалась клиническая форма туберкулезного процесса в легких, ее локализация, протяженность поражения, фаза процесса, наличие и характер бактериовыделения, особенности возбудителя (скорость роста, массивность роста, ПЛУ), наличие внелегочных локализаций процесса, сочетающихся с поражением легких.

Всем больным утверждение диагноза туберкулеза было проведено на контрольно-экспертных комиссиях КПТД, НПТД, Красноярской межобластной туберкулезной больнице УИН.

2.3.3. Лабораторные методы исследования

Всем больным проводилось исследование периферической крови с определением уровня гемоглобина, подсчета количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ. Биохимическое исследование крови включало определение общего белка сыворотки и его фракций; уровня фибриногена плазмы по общепринятым методикам в клинических лабораториях КПТД и НПТД.

 

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) при поступлении включало 3х-кратную прямую, а с 1983 года - люминесцентную микроскопию (микроскоп МИГМЕД-2) и 3х-кратный посев на питательные среды Левенштейна-Йенсена и Финн-ΙΙ с еженедельным просмотром культур.

Появление колоний МБТ в срок до 30 дней оценивалось как быстрый рост, свыше 30 дней - как замедленный. Оценка массивности роста проводилась по следующей схеме: до 20 колоний МБТ - скудный, 20-100 - умеренный, свыше 100 - обильный. Высокой жизнеспособностью характеризовались МБТ, культуры которых давали рост в течение 30 суток (от начала посева мокроты) с числом колоний более 100; низкой жизнеспособностью обладали МБТ, растущие в период свыше 30 суток и количеством колоний менее 20 [175, 226].

Определение лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ проводилось методом абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена к следующим препаратам: стрептомицин, изониазид, канамицин, этамбутол, этионамид, рифампицин, а также к смеси стрептомицин + изониазид. Наличие ЛУ к двум и более лекарственным препаратам расценивалось как полирезистентность; штаммы, обладающие ЛУ одновременно к изониазиду и рифампицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, обозначались как штаммы с множественной ЛУ (или MDR-штаммы). Первичная ЛУ определялась как устойчивость, обнаруженная у микобактерий, выделенных от больного, никогда не принимавшего противотуберкулезные препараты или принимавшего их не более 4-х недель. Микробиологические исследования проводились в бактериологических лабораториях КПТД, НПТД и Красноярской межобластной туберкулезной больнице УИН.

2.3.4. Рентгено-флюорографическое обследование

Рентгено-флюорографическое обследование больных проводилось на рентген аппаратах РУМ-20М с УРИ (усилитель рентгеновского изображения), РДК-50/6 с УРИ, "Компакт - диагност-1" (фирмы "Филлипс"), крупнокадровом флюорографе "Сериомета-РК-110". Использовались следующие методики исследования: полипозиционная рентгенография органов грудной клетки, томография легких, костей, почек. Бронхографическое исследование проводилось на аппаратах РУМ-20М, РДК-50/6 с контурным или тугим заполнением бронхов. Все исследования проводились на базе рентген отделений КПТД, НПТД и Красноярской межобластной туберкулезной больнице УИН

2.3.5. Бронхологические методы исследования

По показаниям проводилось бронхофиброскопическое исследование с помощью бронхоскопов "Pentax FB-15P", ЛОМО Б-ВО-3 в утренние часы натощак под местной анестезией ротоглотки 10% раствором лидокаина.

Как указывалось ранее, в соответствии с задачами исследования все больные были разделены на группы, для каждой из которых были определены параметры и объем обследования, которые мы также сочли возможным дать в начале каждой главы. Данные обследования в соответствии с определенным его объемом выносились на перфокарты с краевой перфорацией и подвергались дальнейшей ручной обработке с последующим переносом части данных в Microsoft Excel. Всего заполнено 4550 перфокарт[1].

2.3.6. Статистические методы обработки результатов исследования

Результаты исследований были оценены согласно общепринятым методам статистического анализа [226]. Анализ проведен на IBM-совместимом компьютере на базе процессора Intel Celeron с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для Windows-98 (версия 7). Применялись методы математической статистики (расчет относительных показателей, средних величин, ошибки средней, корреляционный анализ). Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию t Фишера-Стьюдента. Уровень значимости составил 0,05 (р<0,05) [226].

ГЛАВА 3

Эволюция туберкулеза в Красноярском крае
за 23-летний период ( гг.)

Длительный период снижения показателя заболеваемости туберкулезом в нашей стране с последующей его стабилизацией сменился в гг. периодом, характеризующимся его увеличением, появлением остропрогрессирующих тяжелых форм туберкулеза и повышением смертности [423]. При этом рост показателя заболеваемости туберкулезом происходил на фоне значительного сокращения охвата населения ПФЛГО [14].

Одним из регионов, где сложилось крайне тяжелое положение с туберкулезом, явился Сибирский [194], значительную часть которого составляет Красноярский край.

Вскрыть причины создавшегося положения невозможно без проведения комплексного анализа динамических изменений, произошедших в эпидемиологии, клинической характеристике и выявлении туберкулеза легких, чему и посвящена данная часть исследования.

Для изучения эволюции туберкулеза в Красноярском крае нами были исследованы следующие вопросы:

1.  Динамические изменения эпидемической ситуации за 23 года ( гг.) с проведением сравнительного анализа ее основных составляющих (заболеваемости и смертности) и выделением периодов наиболее неблагоприятных сдвигов в эпидемиологии туберкулеза;

2.  Особенности выявления и клинической характеристики туберкулеза легких в динамическом аспекте с выборкой трех лет (1977, 1988, 1999 гг.), входящих в 23-летний период.

Вышеперечисленные исследования проводились по Красноярскому краю в целом и по отдельно взятому его региону – НПР.

3.1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Красноярском крае в
динамическом аспекте

Динамика показателей заболеваемости и смертности населения от туберкулеза в Красноярском крае за этот период представлена на рис.3, где видно что кривая показателей заболеваемости носила волнообразный характер, однако четко прослеживалось ежегодное снижение данного показателя с 1977 по 1990гг. с 66,1 до 34,5 на 100000 населения; исключение составили лишь 1984 и 1986 гг., в которые наблюдался его подъем. С 1991 по 1999 гг., наоборот, отмечен ежегодный рост показателя заболеваемости, за исключением 1997 года, когда имело место его снижение, а в 1999 году он достиг максимально высокого уровня за весь 23-летний период – 94,7 на 100000 населения.

Рис. 3. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в Красноярском крае и в России за гг. (на 100000 населения)

Показатель смертности населения от туберкулеза в 1977 году в Красноярском крае составлял 14,3 на 100000 населения, в 1978 году имел место его незначительный рост, а с 1979 по 1986 год он неуклонно снижался, достигнув наименьшего уровня, равного 6,0 на 100000 населения, в 1986 году. В 1987 году показатель смертности возрос до 8,6 на 100000 населения и до 1991 года он практически находился на одном уровне и даже несколько снижался в динамике; однако с 1992 года отмечалось его повышение и к 1999 году он достиг 30,8 на 100000 населения, что явилось наиболее высоким уровнем за 23-летний период наблюдения. Смертность от туберкулеза в Красноярском крае с 1977 по 1999 гг. находилась в прямой и достоверной связи с заболеваемостью туберкулезом (r=+0,99). Следует также отметить, что практически за весь период наблюдения показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в Красноярском крае превышали средне российский уровень (рис. 3).

Для выявления периодов наиболее неблагоприятных сдвигов в эпидемиологии туберкулеза по Красноярскому краю нами были произведены расчеты темпов изменения показателей заболеваемости и смертности за весь период наблюдения и проведено их сравнение с таковыми по России (Рис. 4 и 5).

Как видно из рис.4, максимальный темп прироста показателя заболеваемости туберкулезом в Красноярском крае был отмечен в 1993 году, когда за один год этот показатель увеличился на 28,1% и он соответствовал первому подъему роста показателя заболеваемости по России. Однако темп его прироста по России в этот год составил 19,8% [443], т. е. по краю он был в 1,4 раза выше.

В 1994 году темп роста показателя заболеваемости туберкулезом в Красноярском крае, равно как и в России, был практически одинаковым, понизившись соответственно на 12,3% и на 12,4% [445]. Второй скачок увеличения темпов прироста показателя заболеваемости как в Красноярском крае, так и в России, произошел в 1995 году, соответственно на 20,5% и на 19,9% [445]. Этот подъем был связан главным образом с изменением подходов к регистрации новых случаев заболевания, когда были зарегистрированы все случаи заболевания по месту выявления, в том числе контингентов следственных изоляторов и заключенных, которые ранее не учитывались [445].

В 1996 году в Красноярском крае отмечалось снижение темпа роста показателя заболеваемости на 7,6%. В 1997 году в нашем регионе впервые с 1991 года произошло снижение показателя заболеваемости на 13,5%, в отличии от России, где имелось лишь снижение темпа роста этого показателя на 9,5% [445]. Однако, уже в следующем, 1998 году, имел место новый скачок увеличения темпов роста этого показателя на 20,5%, что превышало темп его роста по России в 1998 году в 7,3 раза [445]. Темп прироста показателя заболеваемости туберкулезом в 1999 году по краю и по России был одинаковым - 12,1% [445].

Таким образом, темпы роста показателя заболеваемости в годы наибольшего неблагополучия эпидемической ситуации по туберкулезу в Красноярском крае были значительно выше, чем в целом по России.

Рис. 4. Темпы изменения показателей заболеваемости населения туберкулезом в Красноярском крае и в России за гг. (в %)

Еще более точно истинные изменения в эпидемиологии туберкулеза отражает динамика показателя смертности [334,445]. Данные рис.5 свидетельствуют о том, что первый наиболее значимый темп прироста этого показателя в крае имел место в 1987 году (43,3%), т. е. показатель смертности прореагировал на ухудшение эпидемической ситуации на 4 года раньше, чем показатель заболеваемости и, следовательно, показатель смертности является более чувствительным к ее изменениям по сравнению с показателем заболеваемости, на что указывают и другие авторы [334]. Второй, несколько менее выраженный прирост показателя смертности имел место в 1992 году (29,3%), что в 2 раза превышало темп прироста этого показателя по России, где он составил 14,8% [443]. В следующем, 1993 году, темп прироста показателя смертности составил 39,2%. Следует отметить, что в этот период по России темп прироста показателя смертности был наивысшим (34,4%) [443,444,445], но так же, как и в 1992 году, был ниже темпа его прироста по Красноярскому краю.

В 1994 году темп прироста показателя смертности понизился и составил 6,7%. Но уже в 1995 году наблюдался максимальный темп его прироста, когда за один год этот показатель увеличился на 69,4%, что было выше, чем по России в 10 раз [445]. В 1996 году темп прироста показателя смертности в нашем регионе понизился и составил 3,3%, а в 1997 году впервые с 1991 года произошло снижение показателя смертности на 15,5%. Однако в 1998 году произошел новый скачок увеличения темпов роста этого показателя на 23,0%, в то время как по России, наоборот, имело место его снижение на 8,3% [445]. В 1999 году темп прироста показателя смертности населения Красноярского края от туберкулеза несколько снизился (17,6%), а по России произошел новый скачок увеличения темпов его роста на 29,9% [443,444,445].

Такая же тенденция роста показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза отмечена и по другим регионам Сибири и, в частности, по Новосибирской и Томской областям [400].

Рис. 5. Темпы изменения показателей смертности населения от туберкулеза в Красноярском крае и в России за гг. (в %)

Сравнение темпов изменения показателей заболеваемости и смертности населения от туберкулеза в Красноярском крае, между первым годом наблюдения и серединой 23-летнего периода ( – I-й период), а также следующим за ним и последним годом наблюдения ( – II-й период) (Табл. 1) показало, что ухудшение эпидемической ситуации во II-м периоде носило значительно более выраженный характер, чем ее улучшение в I-м.

Таблица 1

Темпы прироста (убыли) показателей заболеваемости и смертности населения Красноярского края от туберкулеза в различные периоды наблюдения (в %)

Показатели	Темп прироста (убыли)
Периоды наблюдения
Заболеваемость	-37,7	+149,2	+43,3
Смертность	-42,6	+258,1	+115,4

При этом темп прироста показателя смертности за 23 года превышал темп прироста показателя заболеваемости в 2,7 раза, что еще раз подтверждает точку зрения о том, что изменения первого показателя более наглядно иллюстрируют неблагоприятные сдвиги в эпидемической ситуации по сравнению с изменениями второго и являются наиболее информативными.