Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 23 )

Сравнительная оценка рентгенологических признаков рака легкого у больных в зависимости от активности туберкулезного процесса в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Периоды наблюдения	Рентгенологические признаки
Появление округлой тени	Ателектаз и гиповентиляция	Неоднородный инфильтрат	Локальная эмфизема	Одностороннее расширение корня	Деструкция опухоли	Распад в ателектазе	Плевральный выпот	Параконкрозная пневмония
I группа ( гг.) nI=59, в том числе при неактивном туберкулезе nII=17	25 42,4±6,4 7 41,2±11,9	31 52,5±6,5 9 52,9±12,1	12 20,3±5,2 4 23,5±10,3	1 1,7±1,7 -	18 30,5±6,0 5 29,4±11,1	8 13,6±4,5 -	9 15,2±4,7 -	2 3,4±2,4 -	2 3,4±2,4 -
II группа ( гг.) nIII=93, в т. ч. при неактивном туберкулезе nIV=36	35 37,6±5,0 16 44,4±8,3	42 45,2±5,2 17 47,2±8,3	30 32,3±4,8 10 27,8±7,5	- -	29 31,2±4,8 10 27,8±7,5	9 9,7±3,1 6 16,7±6,2	3 3,2±1,8 3 8,3±4,6	10 10,8±3,2 1 2,8±2,8	1 1,1±1,1 1 2,8±2,8
Р I-III	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05
РII-IV	>0,05	>0,05	>0,05	-	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05	>0,05

прогрессирования онкологического процесса в этой группе, которая даже несколько превосходила ее по сравнению с I-й группой (соответственно 16,2±3,8% и 11,9±4,4%), но различия также были недостоверными (р>0,05).

Мы считаем, что данный факт связан со снижением удельного веса плоскоклеточного рака, имеющего несколько лучший прогноз, во II-й группе больных, по сравнению с I-й, с 78,4±6,8% до 58,0±5,9% (р<0,05) и относим это к отрицательным проявлениям патоморфоза бронхогенного рака при туберкулезе легких. Интересно отметить, что обратную картину наблюдал , 1984, который на фоне положительного патоморфоза туберкулеза отмечал рост плоскоклеточного рака и расценил это как положительную тенденцию в патоморфозе рака при сочетании его с туберкулезом [32].

Следовательно, сочетанный туберкулез и рак легкого не подвергся сколько-нибудь значительным клинико-рентгенологическим изменениям за 20-летний период наблюдения. Выявленные различия в большей степени были обусловлены изменением течения самого туберкулезного процесса, подвергшегося за этот период выраженному отрицательному патоморфозу, на фоне которого можно, однако, отметить и черты отрицательного патоморфоза бронхогенного рака, которые сводятся к учащению его случаев у больных туберкулезом, снижению доли плоскоклеточного рака как имеющего несколько лучший прогноз по сравнению с другими морфологическими вариантами опухоли.

Таким образом, нами установлено, что риск развития рака легкого у больных туберкулезом увеличивался с возрастом больных и длительностью течения туберкулезного процесса (при активном длительность заболевания 7,2±1,0 год, при неактивном, - 19,7±2,1 года). Бронхокарцинома преимущественно развивалась у больных активным туберкулезом, особенно при формах, с выраженными фиброзными изменениями в легких и бронхах; при этом чаще рак и туберкулез не имели анатомической разобщенности, а, наоборот, локализовались в одной и той же доле легкого. Преобладающей формой рака легкого являлась центральная, чаще располагающаяся в главных и верхнедолевых бронхах. Клиническая картина сочетанного туберкулеза и рака характеризовалась выраженностью симптоматики даже у больных неактивным туберкулезным процессом, однако ввиду неправильной интерпретации клинико-рентгенологических данных и неполноты объема обследования вследствие недостаточной онкологической настороженности фтизиатров и фтизиорентгенологов, в подавляющем большинстве случаев онкологический процесс в легких диагностировался в запущенных стадиях. Данный факт позволил нам разработать показания для проведения всестороннего комплексного обследования, включающего немедленное бронхологическое обследование, которыми являются обнаружение на рентгенограмме дополнительных теней, гиповентиляции или ателектаза, одностороннего изменения корня легкого у больных активным туберкулезом легких в процессе антибактериальной терапии или появления признаков интоксикации и бронхолегочных симптомов у больных неактивным туберкулезом наряду с вышеуказанными рентгенологическими признаками.

Больные с длительным течением туберкулеза, а также лица перенесшие его, имеют повышенный риск развития рака легкого в виду развития фиброзно-склеротических изменений на месте специфического процесса. В этой связи мы предлагаем фтизиатрам передавать сведения об излеченных от туберкулеза пациентах, после снятия их с диспансерного учета в противотуберкулезных учреждениях, участковым терапевтам, у которых эти лица подлежат длительному диспансерному наблюдению как группа повышенного онкологического риска с проведением им ежегодного ПФЛГО. Такая преемственность в диспансерном наблюдении за лицами, перенесшими туберкулез, позволит в случае развития бронхогенного рака осуществлять его диагностику на ранних стадиях заболевания и свести до минимума случаи выявления запущенного онкологического процесса. Изучение эволюционных аспектов сочетанного рака и туберкулеза легких выявило отрицательные черты патоморфоза обоих заболеваний: на фоне утяжеления течения современного туберкулезного процесса, утяжелилось и течение рака легкого, проявившееся учащением случаев его сочетания с туберкулезом и снижением доли плоскоклеточного рака как имеющего несколько лучший прогноз по сравнению с другими морфологическими вариантами опухоли. Сочетание отрицательных фаз патоморфоза рака и туберкулеза наряду с возросшей в динамике частотой их анатомической близости еще раз доказывает наличие патогенетической связи между этими двумя заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сопоставление результатов, приведенных в предыдущих главах, дает достаточно точный и исчерпывающий ответ о наличии выраженной эволюции туберкулеза легких в Красноярском крае, имеющей свои отличительные региональные особенности, накладывающие определенный отпечаток на вопросы организации его выявления.

Анализ показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в Красноярском крае за 23 года позволил выделить в его эпидемиологии два периода: I-й благоприятных сдвигов (гг), характеризующийся их снижением и II-й – неблагоприятных (гг), проявившийся резким и неуклонным их ростом и темпы прироста этих показателей во II-м периоде значительно превышали темпы их снижения в I-м, а в годы наивысшей напряженности были выраженнее, чем в целом по России.

Эпидемическая ситуация в Сибирском регионе оценивается как катастрофическая [194,458,400] и полученные нами данные абсолютно укладываются в это определение.

Период неблагоприятных сдвигов в эпидемиологии туберкулеза происходил на фоне выраженного снижения количественных и особенно качественных показателей его активного выявления, что, на наш взгляд, во многом связано с неполноценным отбором лиц в группы повышенного риска и с неудовлетворительной организацией работы общей лечебной сети по своевременному выявлению туберкулеза среди этой категории населения (Глава 5).

Клиническая структура впервые выявленного туберкулеза в 1999 году абсолютно точно соответствовала таковой в 1977 году, а характеристика туберкулезного процесса по таким показателям как распространенность и бактериовыделение была значительно тяжелее, чем 23 года назад, что свидетельствовало о реверсии туберкулеза или по определению и (1999) патоморфозе "ретро" [392] и подтверждалось результатами более подробного 20-летнего динамического изучения патоморфоза диссеминированного и инфильтративного туберкулеза легких, проведенного у 900 больных.

В патогенезе этих форм возросла роль экзогенной суперинфекции, доказательством чего явилось увеличение доли заболевших из семейных и родственных контактов в 3 раза, во многом связанное с ростом массивности бактериовыделения: если 20 лет назад оно определялось только бактериологическим методом у 1/2 заболевших, то в конце 90-х годов лишь у 1/4. Подтверждением возросшей роли экзогенной суперинфекции являлся и резкий рост ПЛУ с 8,1% до 43,8% при диссеминированном туберкулезе, и с 4,3% до 49,5% при инфильтративном и особенно рост полирезистентности МБТ. Обращала на себя внимание и быстрота роста МБТ в конце 90-х годов: средняя скорость роста МБТ, выделенных у больных диссеминированным туберкулезом составила 28,3±0,8 дня, инфильтративным, - 31,0±1,1 дня.

Изучение свойств возбудителя, выделенного в современных условиях у больных диссеминированным туберкулезом показало значительное преобладание МБТ с быстрой скоростью роста над МБТ с замедленной (74,3% против 26,7%, р<0,001). Высокой жизнеспособностью характеризовались 40,9% МБТ и лишь 20,0%, - низкой (р<0,001). Нами установлена прямая корреляционная зависимость между жизнеспособностью возбудителя и распространенностью процесса (r=+1), а также между первым показателем и долей внелегочных локализаций, сочетающихся с поражением легких (r=+1), доказывающая наличие связи между жизнеспособностью МБТ и характером процесса, вызванном ими.

Отмеченное учащение полиорганного характера туберкулезного процесса в современных условиях наряду с утяжелением структуры внелегочных локализаций мы рассматриваем как свидетельство его патоморфоза.

Изменение характера течения туберкулеза в Красноярском крае в конце 90-х годов (Глава 5) наложило отпечаток и на его танатогенез. Ретроспективный анализ 526 историй болезни и протоколов вскрытий умерших в стационаре КПТД (414 больных) и межобластной больнице УИН (112 больных) позволил выявить его общие современные особенности независимо от того, в каких лечебных учреждениях умерли больные: значительное преобладание прогрессирования туберкулезного процесса, как причины смерти, над легочно-сердечной недостаточностью, частая генерализация, сочетание нескольких причин смерти у большинства больных, что отражает тяжесть течения современного туберкулеза, усугубляющуюся высокой ЛУ, особенно полирезистентностью (MDS-штаммы соответственно составили 47,6% и 75%).

Доказательством тяжести течения туберкулезного процесса у умерших в КПТД являлся и высокий удельный вес лиц, находившихся под диспансерным наблюдением менее 1 года (38,9%), что связано с длительным непрохождением ФЛГО, приводящим к несвоевременному и запущенному выявлению туберкулезного процесса (Главы 5, 6.4) и доказано наличием сильной обратной корреляционной связи (r= -0,78) между охватом населения профилактическими осмотрами и долей умерших от туберкулеза в срок наблюдения до одного года (Глава 3.1).

Подведя итог этой части работы мы пришли к заключению, что содержание и сущность современного патоморфоза туберкулеза заключаются не столько в количественных изменениях (росте заболеваемости и смертности), сколько в качественных: возросшей роли экзогенной суперинфекции в его патогенезе, изменении свойств возбудителя (высокая жизнеспособность, рост ПЛУ и полирезистентности), утяжелении клинической структуры и характеристики процесса, изменении танатогенеза (причин смерти, возросшей роли прогрессирования).

Нами установлено, что в одном из важнейших промышленно-экономи-ческих регионов Красноярского края - НПР - в течение всего 23-летнего наблюдения показатели заболеваемости и особенно смертности населения от туберкулеза были значительно ниже по сравнению со средними по краю.

Эволюция впервые выявленного туберкулеза легких в этом регионе была менее выражена, а его клиническая структура и характеристика отличалась от краевой относительной благоприятностью за весь период наблюдения, что, как и преимущественное выявление заболевания при ПФЛГО, мы во многом связываем с более регулярным его прохождением населением НПР. Немаловажную роль в этом регионе Красноярского края играют, по нашему мнению, и социальные факторы, такие как отсутствие сельского населения, ограниченная миграция (до 1992 года НПР был закрытым регионом), значительно лучшие материально-бытовые условия.

Однако особенно интересные в этом плане данные были получены нами при изучении такого показателя жизнеспособности МБТ, как скорость их роста: замедленный рост МБТ (свыше 30 дней) наблюдался у больных в НПР в 71,8%, в других регионах края лишь в 31,6% (р<0,001), что, по нашему мнению, в сочетании с вышеуказанными факторами, с большой степенью вероятности объясняет более благоприятную клиническую структуру и преобладание ограниченных процессов среди заболевших в НПР и подтверждается полученными нами данными о наличии корреляции жизнеспособности МБТ с распространенностью процесса (Глава 5.1). Мы считаем, что изучение вопроса о региональных особенностях возбудителя в НПР является перспективным направлением и требует дальнейшего детального исследования.

Нами выявлена очень важная закономерность: за весь период наблюдения среди заболевших в НПР преобладали лица, прожившие в этих тяжелых климатических и экологических условиях свыше 10 лет, что мы связываем с истощением механизмов адаптации, наступающим через этот период. При этом в динамике роль длительности проживания в Заполярье, как фактора риска развития туберкулеза, резко возросла: если в 1977 году среди заболевших туберкулезом свыше 10 лет на Севере проживали 39,7%, в 1988 году - 55,7%, то в 1999 году их доля увеличилась до 71,7% (р<0,001), что привело нас к выводу о необходимости выделения новой группы риска развития туберкулеза в НПР, в которую должны быть включены все лица, прожившие в нем свыше 10 лет, с проведением обязательного ежегодного ПФЛГО.

Снижение эффективности профилактических осмотров в период неблагоприятных сдвигов в эпидемиологии туберкулеза в крае поставило перед нами задачу детального поиска причин этого явления, для решения которой мы проанализировали клиническую структуру, характеристику процесса и пути его выявления у 1150 больных с впервые диагностированным в конце 90-х годов туберкулезом легких с учетом их возрастно-полового и социального состава, а также сроков прохождения ФЛГО, предшествующих выявлению заболевания.

Проведенное исследование показало, что туберкулез легких, выявленный в конце 90-х годов, характеризовался неблагоприятной социальной (неработающие лица трудоспособного возраста - 37,1%, пенсионеры – 10,3%, инвалиды - 7%) и клинической структурой (диссеминированный туберкулез - 34,6%, фиброзно-кавернозный - 7,9%, очаговый - лишь 2,4%), большим объемом поражения (бисегментарные процессы - лишь 34,2%), высоким уровнем деструкции (72,3%) и бактериовыделения (67,5%).

Нами установлен и низкий уровень работы по активному выявлению туберкулеза: лишь 29,3% больных выявлено при ПФЛГО; 47,7% не обследовалась более 2-х лет, с чем во многом связана тяжелая клиническая структура и характеристика туберкулезного процесса.

По нашим данным клиническая структура и характеристика процесса существенно зависели от возрастно-половых и социальных факторов: большая их тяжесть отмечена у мужчин и у сельских жителей. Утяжеление клинической структуры и характеристики процесса происходило прямо пропорционально возрасту заболевших и достигало наибольшей выраженности в возрасте 60 лет и старше (диссеминированный туберкулез 43,2%, фиброзно-кавернозный 17,0%; процессы более доли - 53,4%, деструкция - 83,0%, бактериовыделение 73,9%), на основании чего мы сделали заключение о необходимости включения этой категории населения в группу повышенного риска.

Одной из причин возрастно-половых и социальных различий впервые выявленного туберкулеза по нашим данным являлось нарушение регулярности проведения ПФЛГО: среди лиц старше 60 лет, мужчин и сельских жителей, была наиболее высока доля лиц, не обследованных свыше 3-х лет (59,1%, 39,3%, 40,3%).

Исходя из этого, мы считаем необходимым сохранение обязательного регулярного ПФЛГО для всего населения Красноярского края в виду высокой эпидемической напряженности.

В этой связи перед нами закономерно возникла проблема определения роли ПФЛГО в своевременном выявлении туберкулеза и обоснования оптимальных сроков его проведения на территории Красноярского края в условиях социально-экономической нестабильности и с учетом выявленных различий туберкулезного процесса среди различных категорий населения.

В процессе исследования нами доказано, что различия в клинической структуре и характеристике туберкулезного процесса зависят не столько от пути выявления заболевания (ПФЛГО или обращение), сколько от сроков ФЛГО, предшествующих ему. Туберкулез при ПФЛГО чаще выявляется у лиц, более регулярно его проходящих, в сравнении с выявленными при обращении (срок ФЛГО до 1 года 40,0% и 31,9%, свыше 3-х лет, - 27,6% и 41,1%), что и объясняет у первых меньшую тяжесть туберкулезного процесса и еще раз подтверждает правомерность сделанного нами заключения о необходимости сохранения обязательного регулярного ПФЛГО всему населению.

Мы установили, что в современных условиях даже ежегодно проводимое ПФЛГО не является методом своевременного выявления туберкулеза в существующем определении этого понятия более чем у половины больных, что требует нового подхода к оценке своевременности выявления туберкулеза. На основании констатированного нами патоморфоза туберкулеза и установленных дефектов в организации активного выявления заболевания и особенно нарушение регулярности проведения ФЛГО как среди угрожаемых контингентов, так и среди всего населения (Главы 3,5,6), нами разработан принципиально новый подход к оценке своевременности выявления туберкулеза в современных условиях, согласно которому следует учитывать не только отсутствие или наличие деструкции и бактериовыделения, как было принято считать ранее, но и принадлежность выявленных больных к ΙV группе диспансерного учета, к группам риска и к декретированному контингенту, а также сроки ФЛГО, предшествующие выявлению заболевания, и оценку этих сроков проводить дифференцированно для каждой из вышеперечисленных категорий населения.

Такой подход к оценке своевременности выявления туберкулеза и разработанная схема разбора запущенных случаев туберкулезного процесса, на наш взгляд, наиболее полно и правильно отражают особенности течения и выявления этого заболевания в современных условиях и повышает ответственность организаций и служб, на которые возлагается планирование, проведение ПФЛГО населения и контроль за своевременным его прохождением, что в конечном итоге ведет к росту показателей активного выявления.

С учетом отмеченного утяжеления клинической структуры и характеристики процесса, возникающего с удлинением интервалов между ФЛГО, и определения величин интервалов, через которое это утяжеление наступает, мы пришли к заключению, что в условиях эпидемии туберкулеза и социально-экономической нестабильности в обществе оптимальными сроками ПФЛГО являются для городских жителей 1 раз в 2 года, для сельских, - 1 раз в год. К угрожаемым категориям населения по развитию наиболее тяжелых форм туберкулезного процесса мы отнесли городских жителей, не проходивших ФЛГО свыше 3-х, а сельских, - свыше 2-х лет.

Анализ 365 случаев впервые выявленного туберкулеза у медицинских работников, пролеченных в стационаре КПТД за 10 лет в целом и с выделением двух пятилетних периодов, позволил установить три очень важных факта.

Во-первых, слабую организацию активного выявления туберкулеза среди этой категории населения и отсутствие должного контроля со стороны администрации за регулярностью прохождения ПФЛГО: 46,8% - не подвергались ему свыше 1 года, результатом чего явилось выявление кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза у 3,6%.

Во-вторых, несмотря на снижение удельного веса бактериовыделителей во II-м пятилетии, по сравнению с первым, с 62,8% до 45,6%, усилилась их эпидемиологическая значимость для больных и коллег по работе в плане опасности их заражения полирезистентным туберкулезом за счет роста доли бактериовыделения полирезистентных МБТ с 18,8% до 46,9%.

В-третьих, при росте заболевших и госпитализированных медицинских работников во II-м пятилетии в 1,9 раза доля относящихся среди них к декретированному контингенту, наоборот, понизилась в 1,9 раза.

На основании сопоставления двух последних фактов мы пришли к выводу, что состав декретированного контингента, равно как и состав групп риска, должен быть динамичным и пересматриваться с учетом изменений эпидемической ситуации и конкретных условий региона: в современных условиях перечень медицинских работников, имеющих эпидемиологическую опасность в случае заболевания для больных и коллег по работе, должен быть расширен в виду возросшего риска и роста их заболеваемости туберкулезом, в том числе полирезистентным.

С учетом признания туберкулеза нозокомиальной инфекцией в медицинских учреждениях любого профиля, мы предлагаем включить всех, работающих в них, в состав декретированного контингента, а кратность их ПФЛГО должна исходить из степени риска заболевания и степени эпидемиологической значимости заболевших (высокая, менее высокая, низкая).

Нами разработаны дифференцированные сроки ПФЛГО для каждой из вышеуказанных групп и составлен соответствующий алгоритм (Глава 7). Предложенный нами новый методологический подход к выявлению туберкулеза у работающих в медицинских учреждениях позволяет осуществлять двойной контроль за прохождением ПФЛГО данной категории населения: как со стороны администрации, так и органов госсанэпиднадзора, что ведет к повышению качественных и количественных показателей активного выявления туберкулеза и является по своей сути профилактическим мероприятием.

Разработанные мероприятия по повышению эффективности активного выявления туберкулеза методом ФЛГО тесно переплетаются с таковыми по выявлению рака легкого, что приобретает особое значение с учетом учащения сочетания последнего с туберкулезом на фоне преимущественной диагностики онкологического процесса в запущенных стадиях у этой категории больных.

Для определения критериев диагностики и с целью разработки ее организационных принципов мы проанализировали особенности клинико-рентгенологических и лабораторных проявлений рака легкого у 152 больных туберкулезом, лечившихся в КПТД, за 20-летний период ( гг.) в целом и в сравнительном аспекте по десятилетиям.

Мы установили преобладание анатомической близости рака и туберкулеза: в одном легком оба процесса развивались у 70,4%. При односторонней локализации оба процесса располагались в одной доле у 66,4%, из них у 13,1% в одном сегменте, в разных долях лишь - в 33,6%. Преобладание анатомической близости рака и туберкулеза, локализация центральной бронхокарциномы в 44,3% в верхнедолевом бронхе, периферической, - в 65,3% в Ι-м и ΙΙ-м сегментах, как наиболее часто поражаемых туберкулезом зонах легкого, мы считаем доказательством патогенетической связи этих заболеваний.

При развитии рака на фоне активного туберкулеза, особенно при односторонней локализации этих заболеваний, туберкулез протекал хронически, на что указывают средние сроки развития рака легкого у больных активным туберкулезом, равные 7,2±1,0 год от момента выявления туберкулеза, а его течение сопровождалось выраженными склеротическими изменениями в легких и бронхах у преимущественного большинства больных (71,4%), и мы рассматриваем эти изменения как предрак легкого.

На основании анализа клинико-рентгенологических и лабораторных данных мы выделили диагностические критерии рака легкого в зависимости от активности туберкулеза, определили диагностическую ценность различных лабораторных исследований и вскрыли причины поздней диагностики онкологического процесса, имевшей место у большинства больных. Результатом исследования явился разработанный принцип диспансерного наблюдения за лицами, имеющими остаточные изменения в легких после перенесенного туберкулеза, как за группой повышенного риска развития рака легкого с соблюдением преемственности в работе фтизиатрической службы и общей лечебной сети.

Изучение сочетанного туберкулеза и рака легкого в эволюционном аспекте выявило отрицательные черты патоморфоза обоих заболеваний: на фоне современного утяжеления туберкулезного процесса утяжелился и рак легкого, что проявилось увеличением случаев его сочетания с туберкулезом в 1,6 раза и снижением доли плоскоклеточного рака, как имеющего несколько лучший прогноз, по сравнению с другими морфологическими вариантами опухоли, с 78,4% до 58,0%. Сочетание отрицательных фаз патоморфоза обоих заболеваний мы считаем еще одним доказательством их патогенетической связи.

Мы полагаем, что предложенные в монографии мероприятия по организации активного выявления туберкулеза, будучи внедренными в практику, позволят повысить не только количественные и качественные его показатели, но и повысить эффективность лечения больных за счет своевременности выявления заболевания, что в конечном итоге позволит достичь стабилизации эпидемической ситуации в регионе.

Список литературы

1.  , Рзай профилактической флюорографии в раннем выявлении туберкулеза легких у жителей села // Пробл. туберкулеза№12. - С.6-8.

2.  Абдаев выявления туберкулеза среди лиц с асоциальным поведением: Автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 19с.

3.  Агзамова заболеваемости туберкулезом групп риска в поликлинике общей лечебной сети // II Съезд врачей фтизиатров: Сб. резюме. – Саратов, 1994. - С.48-49.

4.  Адамбеков Т-лимфоцитов при туберкулезе у лиц пожилого и старческого возраста // Пробл. туберкулеза№2. – С.51-53.

5.  Акимов легкого на фоне хронического туберкулеза // Пробл. туберкулеза. – 1991. - №3. - С.72-75.

6.  , Леонов как госпитальная инфекция // Пробл. туберкулеза. – 1998. - №1. – С.5-7.

7.  , Ковалева туберкулезом медицинских работников и его профилактика // II Съезд врачей фтизиатров: Сб. резюме. – Саратов, 1994. - С.48.

8.  , , Лимарев туберкулеза в Киргизской республике // Пробл. туберкулеза. – 1997. - №6. - С.22-23.