Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 1 )

ЭВОЛЮЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

Красноярск 2003

ЭВОЛЮЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

Монография

Красноярск 2003

УДК 616.24-002.5-07(571.51)

ББК 55.4

К 66

Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае. – Красноярск: Изд-во «Поликом», 2с.

В монографии представлены результаты проведенного всестороннего динамического исследования вопросов эпидемиологии, выявления, клинической характеристики и патоморфоза туберкулеза легких в Красноярском крае и в одном из его важнейших промышленно-экономических регионов – Норильском промышленном районе за 23-летний период. Вскрыты дефекты в организации активного выявления туберкулеза в период эпидемического неблагополучия. Разработаны организационные мероприятия, направленные на повышение эффективности активного (методом флюорографического обследования) выявления туберкулеза в условиях его эпидемии и социально-экономической нестабильности в обществе. Предложен новый методологический подход к организации выявления туберкулеза у медицинских работников и сформулированы принципы диспансерного наблюдения за лицами с остаточными изменениями в легких после перенесенного туберкулеза как за группой повышенного риска развития рака легкого.

Монография представляет интерес для фтизиатров, организаторов здравоохранения, пульмонологов, курсантов факультета усовершенствования врачей, студентов и интернов медицинских институтов.

Табл.53, рис.18, Библиогр.: 637.

Рекомендовано к печати Ученым Советом
Красноярской государственной медицинской академии МЗ РФ

© , Красноярск, 2003

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ФЛГО - флюорографическое обследование

ПФЛГО - профилактическое флюорографическое обследование

НПР - Норильский промышленный район

КПТД - Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер

НПТД - Норильский противотуберкулезный диспансер

УИН - Управление исполнения наказания

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

МБТ - микобактерии туберкулеза

ЛУ - лекарственная устойчивость

ПЛУ - первичная лекарственная устойчивость

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………….……………….……….. 4

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………….………………………….. 8

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
И АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ ЗА ПОСЛЕДНЮЮ ЧЕТВЕРТЬ ХХ СТОЛЕТИЯ.……...……….10

1.1. Эволюция эпидемической ситуации и впервые выявленного
туберкулеза за последнюю четверть ХХ столетия………….…..……..10

1.1.1.  Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире и
причины ее ухудшения …………………….…….……………………..10

1.1.2.  Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России и факторы, влияющие на ее состояние ……………………….…………………….12

1.1.3.  Туберкулез 70-80-х годов и конца ХХ столетия …….……………….17

1.2.  Актуальные вопросы фтизиатрии последней четверти
ХХ столетия ………………………………………………….…………..26

1.2.1.  Вопросы выявления туберкулеза легких: роль и
место флюорографического обследования
в современных условиях …………...……………………….………….26

1.2.2.  Туберкулез у медицинских работников
как социально-значимая проблема …………………………………..36

1.2.3.  Сочетанный рак и туберкулез легких
как проблема клинической значимости.……….……………………43

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …….……….47

2.1. Красноярский край - крупнейший регион
Восточной Сибири……….………………………………………………47

2.2. Материалы исследования…………………………………….………...48

2.3. Методы исследования…………………………………………………...49

2.3.1. Анализ эпидемической ситуации и состояние работы
по активному выявлению туберкулеза………….…………….……...49

2.3.2. Общеклинические методы обследования……………………….……50

2.3.3. Лабораторные методы исследования………………………………….51

2.3.4. Рентгено-флюорографическое обследование……………….………..53

2.3.5. Бронхологические методы исследования……………….……………54

2.3.6. Статистические методы обработки результатов
исследования………………………..…………………………..………..54

ГЛАВА 3. ЭВОЛЮЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
ЗА 23-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД ( гг.) ………..……………55

3.1.  Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Красноярском крае
в динамическом аспекте ……….………………………………………56

3.2. Эволюционные аспекты туберкулеза легких и его выявление
в Красноярском крае ……………………………………..…………….63

ГЛАВА 4. ЭВОЛЮЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В НОРИЛЬСКОМ ПРОМЫШЛЕННОМ РАЙОНЕ, КАК ОТДЕЛЬНО ВЗЯТОМ РЕГИОНЕ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ …………..……………72

4.1. Динамическая характеристика эпидемической ситуации
по туберкулезу в Норильском промышленном районе …….………72

4.2. Эволюционные и современные аспекты туберкулеза легких
и его выявление в Норильском промышленном районе.………….78

ГЛАВА 5. ПАТОМОРФОЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА …………………..……………………………………..90

5.1. Диссеминированный туберкулез легких …………………..….………91

5.2. Инфильтративный туберкулез легких ……………………..………...101

ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ КОНЦА 90-Х ГОДОВ В УСЛОВИЯХ ЕГО ЭПИДЕМИИ ………………………………………………….112

6.1. Общая характеристика впервые выявленных больных …………..112

6.2. Возрастно-половые особенности клинической характеристики
туберкулеза легких и его выявления…………………….………….....115

6.3. Туберкулез у городских и сельских жителей …………………………125

6.4. Туберкулез легких, выявленный при ПФЛГО и при обращении. Обоснование сроков проведения ПФЛГО и его роль
в своевременном выявлении туберкулеза в условиях социально-экономической нестабильности .……………………..………………133

6.5. Причины смерти больных туберкулезом
как отражение тяжести его течения …………………...…………….151

ГЛАВА 7. ВОПРОСЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ……………………………………..…………….163

ГЛАВА 8. РАК ЛЕГКОГО У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ФТИЗИАТРИИ ……………….182

8.1. Клинико-рентгенологические аспекты рака легкого
у больных туберкулезом ………………………………….………..…183

8.2. Сочетанный рак и туберкулез легких
в эволюционном аспекте …………………………………..…….…...194

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………….…………………………………………..………203

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………..………...213

ВВЕДЕНИЕ

Резкое ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу, возникшее в условиях изменения общественно-политического строя в России, поставило перед противотуберкулезной службой, фтизиатрической наукой главную на сегодняшний день цель - достичь стабилизации эпидемической ситуации и не допустить дальнейшего распространения этого тяжелого заболевания [46,357].

В современных условиях выявление туберкулеза - самая главная задача, решение которой, во-первых, позволяет прервать эпидемический процесс, и, во-вторых, дает шанс на излечение самому заболевшему [345].

Экономические и организационные трудности последнего десятилетия привели к необходимости сохранения ежегодного флюорообследования только в группах риска и среди декретированного контингента [162,165,254], что повлекло за собой увеличение доли больных, выявляемых при обращении за медицинской помощью и сделало, на наш взгляд, актуальными две проблемы: первая - выделение современных особенностей клинических проявлений туберкулеза с учетом произошедшего патоморфоза и доведение их до врачей всех специальностей и вторая - методологически правильный подход к формированию групп риска, учитывающий динамично изменяющийся и ежегодно пересматриваемый их состав [171,436] и особенности конкретного региона [152,154, 357]. Важность второй проблемы подтверждается тем, что, несмотря на несколько возросшие количественные показатели активного выявления туберкулеза, качественные показатели продолжают ухудшаться [446,443,444] и это во многом обусловлено недостаточной эффективностью отбора лиц в группы риска.

В этой связи актуальным является изучение факторов риска развития туберкулеза, конкретных для региона, что позволит осуществить максимальный отбор всех лиц, на которых эти факторы воздействуют, в группы риска. В частности, не изучено значение такого, на наш взгляд, важного фактора риска развития туберкулеза, как длительность проживания в условиях Крайнего Севера, составляющего значительную часть Красноярского края, в том числе в его важнейшем промышленно-экономическом регионе - Норильском промышленном районе.

Не менее важным является и разработка дифференцированных сроков ПФЛГО для различных возрастных и социальных групп населения, в том числе медицинских работников, заболеваемость туберкулезом которых в последние годы резко возросла [466,253], что требует разработки четко сформулированных организационных принципов выявления туберкулеза среди этой категории населения и, в частности, изменения подхода к формированию декретированного контингента из числа медицинских работников.

Еще одной важной современной проблемой является учащение случаев сочетанного туберкулеза и рака легкого [98,344], причем на фоне роста выявления последнего в запущенных стадиях [414,319], что делает ее актуальной, требующей изучения не только с целью выработки критериев диагностики рака у больных активным туберкулезом и у лиц, имеющих остаточные изменения в легких после него, но и разработки ее организационных принципов.

Актуальность изучения вышеуказанных проблем становится еще более значимой в связи с тем, что резкие отрицательные сдвиги в эпидемиологии туберкулеза особенно ярко проявились в Сибирском регионе [449,357], где они приняли катастрофический, чрезвычайный характер [458,400]. По данным экспертов ВОЗ туберкулез в Сибири начал принимать характер эпидемии [625,626] и в настоящее время эпидемия зарегистрирована в большинстве ее регионов, в том числе и на территории Красноярского края [228].

Нами обобщен материал собственных исследований, полученных при изучении этих проблем, и мы надеемся, что он вызовет интерес не только у исследователей, но и у практических врачей, организаторов противотуберкулезной службы, интернов и студентов.

ГЛАВА 1
ЭВОЛЮЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ ЗА ПОСЛЕДНЮЮ ЧЕТВЕРТЬ ХХ СТОЛЕТИЯ

1.1. Эволюция эпидемической ситуации и впервые выявленного туберкулеза за последнюю четверть ХХ столетия

1.1.1.Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире и причины ее ухудшения

Прогноз о возможности искоренения туберкулеза в мире или в отдельных его регионах в ближайшем будущем, высказанный экспертами ВОЗ и Международным противотуберкулезным союзом в начале 60-х годов, не оправдался [425]. В начале ХХI века туберкулез продолжает оставаться распространенным заболеванием и является приоритетной проблемой здравоохранения.

Конец ХХ века охарактеризовался значительным увеличением туберкулезной инфекции во всем мире [593], зарегистрированным, по данным ВОЗ, в середине 80-х годов [528] и затронувшим не только слаборазвитые страны [618], но и большинство высокоразвитых стран, таких как США [607,510,627, 586,499,513], Франция [537,585], Германия [535,594].

В настоящее время более 1/3 населения планеты инфицировано МБТ [587]. Увеличилась не только заболеваемость туберкулезом, но и смертность от него [484,481], особенно в странах Балтии, Румынии, России, а также странах, ранее входивших в состав СССР [558].

В 1992 году в Вене состоялся 2-й ежегодный конгресс Европейского национального общества, на котором было отмечено, что в 90-х годах от туберкулеза погибает 25 млн. человек, что в 4 раза больше, чем умирает от СПИДа [595]. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция; из всех смертей, которых можно было бы избежать, 25% составляет смертность от туберкулеза. В связи с этим уже в 1993 году ВОЗ объявила туберкулез проблемой "всемирной опасности" [631].

Ежегодно 10 млн. человек заболевает бациллярными формами туберкулеза и столько же – небациллярными, причем 60% случаев приходится на развивающиеся страны. Ежегодно 3-4 млн. человек умирают от туберкулеза [393], что больше, чем в начале ХХ века, когда ежегодно умирало 2,1 млн. человек [62]. В развитых странах число случаев смерти от туберкулеза составляет по оценке свыше 40000 в год [532]. Однако даже эти данные не дают полного представления о распространенности туберкулеза из-за несовершенства регистрации больных [384,451,612].

По прогнозам ученых к 2030 году ожидается 199-241 млн. новых случаев заболевания и 67-87 млн. смертей от туберкулеза [566] и если интенсивность распространения инфекции сохранится на нынешнем уровне, то за последующие 50 лет туберкулезом заболеют 0,5 млрд. человек [62], что в значительной мере связано с демографическими факторами: приростом населения и изменением его возрастной структуры [506].

Одной из причин сохранения высокой заболеваемости и смертности от туберкулеза в развивающихся странах, рост заболеваемости в странах Западной Европы и США связывают с распространением ВИЧ-инфекции и заболеванием СПИДом [424,591,515,488,522], причем в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом растет вдвое быстрее, чем в странах с низкими показателями инфицированности ВИЧ [489]. Стало очевидным, что две инфекции – туберкулез и ВИЧ – "находят" друг друга все чаще и чаще, а вирус иммунодефицита человека – потенциальный катализатор туберкулеза [360]. В мире уже насчитывается 4-5 млн. больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и активного туберкулеза [544,564]. Туберкулез среди жителей Европы, пораженных СПИДом, чаще всего регистрируется в Южной Европе и реже всего – в Скандинавских странах [608]. Риск заражения туберкулезом у ВИЧ-инфицированных значительно выше [590], а ежегодный риск развития туберкулеза у лиц, инфицированных M. tuberculosis и ВИЧ, составляет 5-8% [628]. Это связано с изменением у ВИЧ-позитивных больных субпопуляционного состава иммунных клеток в легком и снижением их активности, что приводит к снижению противотуберкулезного иммунитета [502,620]. Исследования показывают, что почти 10% из 7-9 млн. случаев туберкулеза и 2-3 млн. смертей от него, возможно, произошли по причине ВИЧ-инфекции; туберкулез считается самой серьезной условно-патогенной инфекцией у ВИЧ-инфицированных и главной причиной их смерти [583].

Всемирное исследование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, проведенное в гг. в 30 странах мира, обнаружило среди впервые выявленных больных 9,9% (2-41%) штаммов МБТ, устойчивых хотя бы к одному противотуберкулезному препарату [573], что позволило ВОЗ и Международному Союзу по борьбе с туберкулезом считать данное явление проблемой глобального значения. По данным ВОЗ в мире до 50 млн. человек инфицировано резистентными к лекарствам штаммами M. tuberculosis [614]. Полирезистентный туберкулез – один из важных показателей неэффективной борьбы с туберкулезом и основная причина его пандемии [521,551].

Лекарственная устойчивость (ЛУ) – результат неадекватного, неправильного лечения [539,635], а так же недисциплинированности больных [546]. Проблема ЛУ к используемым препаратам возрастает в ряде развивающихся стран [533,589,555] и становится все более серьезной в развитых странах [571,577,613,560], что связано с миграцией населения [579,634,572], в том числе из республик бывшего СССР [507,508], международными деловыми контактами и туризмом [487,554,600,619]. Настоящим рассадником туберкулеза, в том числе и полирезистентного, являются бездомные [501,511,629,621,632, 495,503], заключенные [491,534,563,529,477].

1.1.2. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России и факторы, влияющие на ее состояние

Изменения в эпидемиологии туберкулеза особенно ярко проявились в нашей стране. Начало ухудшения эпидемиологической ситуации в России следует отнести к гг., однако основные показатели распространенности туберкулеза – заболеваемость и болезненность – отреагировали на изменения тенденции эпидемического процесса лишь через 7-9 лет [450], или спустя два года после начала увеличения показателя смертности [334], что совпало с финалом политических событий, приведших к распаду СССР. С рождением нового Российского государства разразился экономический кризис. Туберкулез, спутник социально-экономических потрясений, поверженный, но не побежденный в годах, начал поднимать голову [163].

Рост эпидемиологических показателей по туберкулезу охватил все регионы России от восточных границ [220] до западных [46], от северных [113,92,217] до южных [259,94]. Даже в Ивановской области, занимающей одно из ведущих мест как территория с высоким уровнем организации противотуберкулезных мероприятий, где на протяжении многих лет заболеваемость и смертность от туберкулеза были в 1,5-2 раза ниже средне-республиканских, начался рост основных эпидемиологических показателей [97]. Ухудшение и напряженность эпидемиологической ситуации прослеживалась и в бывших республиках СССР [307]. Особенно выраженность этих изменений была отмечена в таких регионах, как Западно-Сибирский, Восточно-Сибирский, Уральский [449,357].

Изменения эпидемической ситуации в сторону ухудшения в Западной Сибири начались постепенно: в период с 1970 по 1990 гг. было отмечено замедление темпов снижения заболеваемости туберкулезом, а видимое благополучие динамики этого показателя не соответствовало кризису в экономике и социальной сфере [193]. С 1991 года был отмечен рост основных эпидемиологических показателей как в отдельных областях, таких как: Новосибирская [271,114,22], Томская [277], Кемеровская [461,441], так и в целом в Западной Сибири [460,381], что сопровождалось резким ухудшением выявления туберкулеза [401] с одновременным утяжелением клинической структуры, преобладанием деструктивных и распространенных процессов [225,341,148,457,373].

Ухудшение эпидемической обстановки по туберкулезу в Западной Сибири приняло катастрофический, чрезвычайный характер [458,400], который грозил разразиться национальным бедствием в самое ближайшее время, если не будут приняты радикальные общегосударственные меры [194]. Такие же тенденции прослеживались с гг. и на территории Восточной Сибири: Красноярском крае [41,123] и отдельных его регионах, в частности, в Эвенкии [103,104], а так же Иркутской области [218]. После ознакомления с постановкой противотуберкулезной службы в Алтайском крае, Иркутской области и республике Тыва группой иностранных специалистов был сделан вывод о том, что туберкулез в Сибири принимает характер эпидемии [625,626].

По данным ВОЗ, в 16 странах из 22-х, где сосредоточено сегодня 80% случаев заболевания туберкулезом в мире, не предпринимаются эффективные меры борьбы против него; в число этих стран входит и Россия [568]. Провозглашение в 1993 году ВОЗ "возрождения" туберкулеза глобальным чрезвычайным положением, несостоятельность прежних отечественных противотуберкулезных программ позволило в 1994 году начать работу над реализацией международного проекта "Туберкулез в Сибири" [361,360].

Одной из важнейших причин активации туберкулеза являлось снижение государственного контроля за инфекцией в гг. Именно в это время Правительство России и регионов резко сократило финансирование на охрану здоровья населения: прекратилась налаженная система централизованного обеспечения больных противотуберкулезными препаратами и в целом программы борьбы с туберкулезом [309,46,422,436], что закономерно повлекло за собой сокращение объемов и снижение качества своевременного выявления больных туберкулезом и эффективности их лечения [14,135,51, 447,443].

Кроме этого в последние десятилетия произошло экстремальное изменение среды обитания людей. Длительный хронический стресс в связи с утратой устоявшегося образа жизни большинства населения России, несбалансированное и недостаточное питание, многообразный прессинг конфликтных ситуаций, естественно обусловили новый виток эпидемической вспышки туберкулезной инфекции [144,403,46,422].

Фактором, повышающим риск развития туберкулеза и утяжеляющим его течение, являлась и неблагополучная экологическая ситуация, сложившаяся в некоторых регионах [417,437,28], однако в период его эпидемии социальные факторы преобладают над экологическими даже в промышленных городах Сибири, где сложилась наиболее неблагоприятная экологическая ситуация [461].

К основным причинам, вызвавшим увеличение распространенности туберкулезной инфекции, кроме вышеперечисленных, относятся военные действия в ряде регионов России и странах СНГ, увеличение миграционных процессов, рост численности социально-дезадаптированных групп населения и контингентов пенитенциарных учреждений [357,448]. Начиная с 1989 года внутри стран СНГ и между ними переместилось свыше 9 млн. человек; в 1991 году число людей, живших за пределами своих "родных республик" составило от 54 до 65 млн. человек [74].

В настоящее время ведущим фактором эпидемического неблагополучия в России, как и во всем мире, все больше становятся социально-дезадап-тированные категории населения (переселенцы, беженцы, мигранты, освобожденные из учреждений исполнения наказания, безработные, лица БОМЖ и др.), характеризующиеся высокой пораженностью туберкулезом [201,65,456,74, 406,276]. Следует отметить, что особенно неблагоприятным моментом в плане развития туберкулеза является сочетание миграции населения с воздействием климатических факторов в условиях северных широт [224,437,67].

Уровень выявляемости туберкулеза у социально-дезадаптированных лиц по данным различных авторов превышает в десятки [153,84] и даже в сотни раз [48] общую выявляемость среди населения и структура впервые выявленного туберкулеза у них значительно тяжелее [65,74], заболевание чаще сопровождается обильным бактериовыделением с высокой степенью ЛУ и полирезистентностью [27,191], что создает угрозу заражения окружающих резистентными штаммами МБТ [181,121]. Особую тревогу вызывает положение с туберкулезом в пенитенциарной системе, которая, как и все российское общество, находится в ситуации серьезного кризиса: недостаточное финансирование программ содержания, медицинского обслуживания и питания осужденных, резкий рост численности спецконтингента и его неблагоприятный социальный криминогенный состав, неудовлетворительные санитарно-бытовые условия содержания [36,57,324]. Распространенность туберкулеза среди лиц, находившихся в местах лишения свободы, характеризуется как угрожающая [321] и наблюдается неуклонный ее рост [57,446,443]. Заболеваемость туберкулезом лиц, отбывающих наказание, в десятки раз выше [324,365,115, 446,151] и темпы ее роста значительно превышают этот показатель среди населения [57,324,367]. В этой связи разработка и совершенствование выявления и лечения больных в пенитенциарных учреждениях окажет положительное влияние на эпидемиологические показатели, так как среди стоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах больных туберкулезом органов дыхания лица, имевшие ранее разные сроки лишения свободы, составляют от 40% до 70% [370,30], что оказывает существенное влияние на эпидемиологическую ситуацию в регионах [382,321].

Резко обостряет эпидемическую ситуацию высокая степень ЛУ МБТ. В последние три десятилетия ЛУ увеличилась в нашей стране с 6,5% до 22%, а полирезистентность с 3,2% до 13,9% [134]. Изменения ЛУ носили волнообразный характер [119]. В период гг. ЛУ сохранялась на относительно низком уровне и ее колебания были незначительными. С 1989 года начался период, характеризующийся более высоким ее уровнем, в связи с тем, что нарушилась система централизованного снабжения препаратами, а это привело к бессистемному и недостаточному поступлению лекарственных средств и использованию режимов моно - и дитерапии [415,119]. Первичная лекарственная устойчивость (ПЛУ) продолжает неуклонно расти [298,299,431,609], колеблясь в 1999г в различных регионах и среди различных групп населения от 20,5% до 39,8% [199,431], а в некоторых регионах, в частности в Томской области, даже до 45,7% [208].

Столь же неблагоприятна тенденция характера резистентности МБТ: если в период 1977-81 гг. отмечалось уменьшение полирезистентности [369], то в настоящее время, наоборот, имеет место повышение удельного веса полирезистентности и уменьшение монорезистентности [313,55,169]. Показатели полирезистентности среди впервые выявленных больных по данным различных авторов колеблются от 2,5 до 8% [90,312] и даже до 64,2% среди заболевших деструктивным туберкулезом [264,389]. При этом выявилась высокая степень дифференцированной ЛУ в зависимости от социального положения и характера вредных привычек бактериовыделителей [83]: особенно распространена полирезистентность среди лиц БОМЖ [23], лиц, страдающих алкоголизмом [384], пенсионеров [83].

Следует отметить, что по данным M. C. Raviglione (2001), полирезистентность МБТ превалирует в странах бывшего СССР [582].

Крайне остро стоит проблема ЛУ и полирезистентности в пенитенциарной системе, где они значительно превосходят данный показатель, определяемый в противотуберкулезных учреждениях открытого типа [149]. Частота ПЛУ в пенитенциарных учреждениях колеблется по литературным данным от 41,7% до 52% [273,235], а полирезистентности до 71,6% [273,382].

Полирезистентность угрожает в первую очередь медицинским работникам [570,586,581,600], что требует разработки мер с внутрибольничной туберкулезной инфекцией. По данным экспертов ВОЗ в странах Балтии и России 27-54% МБТ полирезистентны [630]. Полирезистентность снижает эффективность лечения, делает его более длительным и дорогим [636] ввиду индивидуализации лечения, применения препаратов резервного ряда [223,516].

1.1.3. Туберкулез 70-80-х годов и конца ХХ столетия

До середины 90-х годов в патогенезе вторичного туберкулеза ведущая роль отводилась эндогенной реактивации старых очагов [305,472,192,473,391, 454,231] особенно в пожилом и старческом возрасте [141,623]. В те годы большую роль в снижении влияния экзогенной инфекции сыграли четкая организация своевременного выявления источников туберкулезной инфекции, изоляция больных в стационарах, высокая эффективность их лечения, оздоровительная работа в очагах [193]. Считается, что в развитых странах и сейчас преобладает эндогенная реактивация из первичного очага [576,517,545]; некоторые отечественные авторы и в настоящее время считают преобладающими эндогенные механизмы развития туберкулезного процесса [144,160].

Однако рост числа больных с наличием ПЛУ среди впервые выявленных больных, свидетельствующий об увеличении числа заболевших туберкулезом вследствие экзогенной инфекции или суперинфекции, т. е. повторного заражения, привел к пересмотру устоявшегося мнения о преобладающей роли в патогенезе вторичного туберкулеза эндогенной инфекции и вывел на первый план экзогенную инфекцию, что впервые прозвучало на ХII съезде фтизиатров в 1994г [426] и нашло дальнейшее отражение в большом количестве работ [424, 421,382,422,448,597,556].

Количественные изменения основных эпидемиологических показателей, изменения роли эндогенной и экзогенной инфекции в патогенезе вторичного туберкулеза – это лишь отдельные звенья патоморфоза туберкулеза, так как известно, что "патоморфоз туберкулеза определяется совокупностью многих факторов и является производным таких меняющихся показателей, как эпидемиологические сдвиги, особенности патогенеза, клинико-анатомических проявлений, исходов заболевания и методов терапии" [347].

Клинические проявления патоморфоза туберкулеза нашли отражение во многих работах отечественных и зарубежных авторов [34,473,362,363,326, 552,531]. Какие же возрастно-половые и клинические изменения претерпел туберкулез за последнюю четверть ХХ века?

За период с конца 70-х до конца 80-х годов среди заболевших туберкулезом значительно преобладали мужчины [473,117,479]; однако в возрастной группе 18-29 лет доля заболевших женщин в некоторых регионах превышала таковую мужчин в 1,5-2,5 раза [108,180]. Резко возрос средний возраст заболевших туберкулезом [531]; пик заболеваемости, как у мужчин, так и у женщин, в СССР приходился на возраст 40-49 лет [471,137].

В РСФСР пик кривой заболеваемости приходился на возрастную группу 30-39, у мужчин – на 50-59, у женщин – на 20-29 лет; заболеваемость лиц мужского пола превышала заболеваемость лиц женского пола в 2,7 раза [203]. Увеличилась доля заболевших в возрасте старше 50-60 лет [230, 129,231, 498,483,552,637] особенно среди сельских жителей [239,212], т. е. был отмечен факт "постарения" туберкулеза и он все больше становился болезнью пожилых [79,603,565,549,611,523], занимая у них третье место после неспецифических заболеваний легких и опухолей [548].

Одним из проявлений патоморфоза первичного туберкулеза этого периода явилось перемещение первичных, в частности, легочных, форм процесса из детского в подростковый и взрослый возраст, как следствие более позднего инфицирования [304].

Туберкулезный процесс характеризовался бедностью клинических проявлений, скудностью физикальных данных, нерезко выраженными гематологическими сдвигами, олигобациллярностью [303,420,540], особенно среди больных, выявленных при ПФЛГО [303,316,569]. Редким стал такой, считавшийся патогномоничным для туберкулеза легких симптом, как, кровохарканье [147,531,479]. Среди заболевших туберкулезом легких 1/3 не имела симптомов, характерных для болезней органов дыхания, и для своевременного выявления этих больных можно было рассчитывать только на ПФЛГО [142], при котором в тот период чаще и выявлялся туберкулез [63,281,371,70,81,394].

Малая выраженность клинических проявлений была связана с благоприятной клинической структурой заболевших: довольно высоким удельным весом очагового [386,371,325], низким, - диссеминированного, фиброзно-каверноз-ного туберкулеза [108]. В некоторых регионах даже в группах риска в структуре заболевших диссеминированный туберкулез составлял лишь 2,2% [66], а милиарный туберкулез встречался крайне редко [317], развиваясь у лиц с тяжелой предшествующей патологией (онкологические заболевания, интенсивная кортикостероидная терапия) [547].

Туберкулезный процесс носил преимущественно ограниченный (в пределах 1-2 сегментов) характер, и такие процессы составляли от 68,2% до 85% [281,316,12,278,279], что сопровождалось невысоким процентом деструкции легочной ткани и бактериовыделения [108,364,371]. В диспансерных контингентах в динамике также отмечалось снижение удельного веса диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза [111]. Однако, наряду со снижением доли фиброзно-кавернозного туберкулеза в некоторых регионах, в частности, Белоруссии, Украине, Чувашии и Ульяновской области отмечалось снижение очагового, рост инфильтративного и диссеминированного туберкулеза [219,265,1,232], рост доли деструктивных процессов и рецидивов [440], высокий уровень внелегочных локализаций при диссеминированном туберкулезе [146,268].

Заболевания группы риска (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ХНЗЛ) встречались среди впервые выявленных больных лишь в 0,5-3% случаев [315,411].

Обращал на себя внимание довольно низкий образовательный уровень заболевших: до 40% имели лишь начальное образование [244,206], при этом образовательный уровень больных мужчин был ниже, чем женщин [402]. Более 3/4 заболевших составляло работающее население [12], причем более 1/2 были работниками преимущественно физического, нередко тяжелого, труда [396,56].

Морфологическими признаками патоморфоза туберкулеза этого периода было преобладание неспецифических проявлений воспалительного процесса и продуктивной тканевой реакции над экссудативным компонентом, ограничение объема гематогенных диссеминаций и бронхогенных отсевов [362]. Даже инфильтративный туберкулез был представлен почти в равном соотношении воспалительными изменениями продуктивного и экссудативного типа [279].

Однако, несмотря на значительные сдвиги в эпидемиологии и клинике туберкулеза в 80-е годы, темпы снижения смертности замедлились и появились признаки, свидетельствующие об отрицательной динамике танатогенеза туберкулеза: увеличение доли впервые выявленных больных и стоящих на учете менее одного года в структуре общей летальности [335,249]; рост частоты остропрогрессирующих форм в виде инфильтративного и диссеминированного туберкулеза [398,335,72,366]; появление таких внелегочных осложнений, как туберкулез кишечника, туберкулезный менингит [294,140];, учащение случаев казеозной пневмонии, как специфического осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза [34]; начинающееся преобладание как непосредственной причины смерти прогрессирования туберкулезного процесса над легочно-сердечной недостаточностью [157,53,176,413,156]; рост доли лиц, у которых зарегистрированы несколько причин смерти [105], рост уровня ЛУ среди умерших [236].

Изменения характера танатогенеза, возникшие на рубеже 90-х годов, явились как бы первыми предвестниками ухудшающейся эпидемической ситуации по туберкулезу.

Какие же изменения произошли в возрастно-половой, социальной и клинической структуре впервые выявленных больных, характере течения туберкулезного процесса, его выявлении за истекшее десятилетие? Каковы особенности современного туберкулеза?

Как и в предыдущее десятилетие среди заболевших преобладали мужчины: по данным 1999 года соотношение заболевших туберкулезом мужчин и женщин по России составило 3,8 : 1 [443]; однако, в некоторых странах СНГ (Казахстан, Узбекистан) возросло и достигло высокого уровня число заболевших женщин фертильного возраста [464,407,397], при этом беременность и роды в пять раз повышали риск заболевания туберкулезом [150]. Увеличился удельный вес лиц молодого возраста среди впервые выявленных больных [368, 433,340,18,159,410,9,336]. Пик заболеваемости туберкулезом в 1998 году у мужчин переместился из возрастной группы 50-60 лет на 36-40 лет, у женщин – на 28-29 лет [25], а в 1999 году по России максимальный уровень заболеваемости туберкулезом был зарегистрирован в возрастной группе 25-34 года (155,0 на 100000) как мужчин (198,3 на 100000), так и женщин (70,5 на 100000), [443], т. е. очевидным является факт "помолодения" туберкулеза в отличие от предыдущего десятилетия, где, наоборот, отмечалось его "постарение".

Изменилась и социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких: туберкулез стал подниматься вверх по социальной лестнице общества и добрался до среднего класса [360]. Обращает на себя внимание сравнительно высокий образовательный уровень заболевших: среднее и средне-специальное образование имели свыше 80%, каждый 9-й – высшее [433,18]. Увеличение заболевших с более высоким образовательным уровнем в известной степени связано с потерей места прежней работы и сложностями трудового устройства именно этой части населения [336]. Почти в 2 раза увеличилась доля лиц интеллектуального труда [97], особенно педагогов, медицинских работников [80,136,323]. Так, в Москве в 1995 году, по сравнению с 1988 годом, доля медицинских работников, заболевших туберкулезом увеличилась с 1,5 до 3,5%, а служащих – с 8 до 12% за счет молодых женщин [339]. Выявилась новая социальная группа, требующая особого рассмотрения их социального обеспечения ввиду отсутствия возможности использовать больничный лист (кооператоры, работники частных предприятий и т. д.) [355,368]. Среди заболевших туберкулезом, как и в целом среди населения, возросло число малоимущих: пенсионеров, инвалидов, безработных [352,214,136,221].