Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 4 )

Эпидемическую ситуацию по туберкулезу и особенно динамику заболеваемости нельзя рассматривать в отрыве от вопросов его выявления В этой связи нами были изучены количественные и качественные показатели активного выявления туберкулеза за 23-летний период (Рис.6,7,8).

Рассмотрение результатов активного выявления больных туберкулезом в Красноярском крае в динамике показало (Рис.6), что в 1977 году охват населения профосмотрами составлял 60,5%, а доля больных, выявленных при них – 43,1%, причем кривые двух этих показателей до 1983 года располагались параллельно друг другу, т. е. наращивание охвата населения профилактическими осмотрами приводило и к увеличению доли больных, выявленных этим путем, что свидетельствовало об эффективности активного выявления туберкулеза и, наоборот, понижение первого показателя влекло за собой снижение второго.

После 1984 года на фоне снижения заболеваемости, несмотря на увеличение охвата населения профосмотрами, удельный вес больных, выявленных активно, находился на одном уровне, а наиболее высокий показатель охвата (77%), приходящийся на 1989 год, соответствовал наиболее низкому за период с 1984 по 1989 годы показателю активного выявления больных (51,7%) и росту доли фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболеваемости и доли умерших в первый год наблюдения среди всех случаев смерти от туберкулеза (Рис.7,8).

 

Рис. 6. Результаты активного выявления больных туберкулезом в Красноярском крае в динамике ( гг.) (в %)

Это свидетельствовало о снижении эффективности профилактических осмотров и было связано, на наш взгляд, с недостаточно правильной их организацией, когда профосмотры проходили одни и те же лица, а часть населения оставалась из года в год не обследованной. В 1990 году при наиболее низкой заболеваемости за весь период наблюдения (34,5 на 100000 населения) и снизившемся до 62% охвате населения профосмотрами, наоборот, наблюдалось увеличение удельного веса больных, выявленных этим путем до 58%.

В последующие годы ( гг.) отмечался рост показателя заболеваемости на фоне снижения охвата населения профосмотрами и уменьшения доли больных, выявленных при них, и минимальный его уровень, равный 40,7%, наблюдался в 1995 году; с этого года начался и выраженный рост доли фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости (Рис.7). В 1996 году имелся некоторый рост охвата населения профосмотрами и выявления заболевания при их проведении, однако, и количественные, и особенно качественные характеристики активного выявления туберкулеза находились к 1999 году на очень низком уровне (Рис. 6,7,8).

Рис. 7. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в структуре заболеваемости по Красноярскому краю за гг. (в %)

Рис. 8. Доля умерших в первый год наблюдения среди всех умерших от туберкулеза по Красноярскому краю (в %)

Для определения характера и силы связи между охватом населения профилактическими осмотрами и удельным весом больных, выявленных при них, нами был рассчитан коэффициент линейной корреляции и установлено существование умеренной прямой корреляционной связи между этими показателями (r= +0,64) за 23-летний период. Однако изучение, проведенное отдельно для двух периодов (I-й, - гг., II-й, - гг.) показало, что если в I-м периоде имела место прямая корреляционная связь равная +0,68, то во II-м, - она была менее выраженной (r = +0,39). Данный факт еще раз свидетельствовал о снижении эффективности профосмотров в последнее десятилетие.

Нами была выявлена сильная обратная корреляционная связь между охватом населения профосмотрами и долей умерших от туберкулеза в срок до года наблюдения (r = -0,78) и умеренная обратная между первым показателем и общей смертностью от туберкулеза (r=-0,54) (Цифровые данные рис.6,8).

Таким образом, 23-летнее наблюдение динамики показателей заболеваемости и смертности населения от туберкулеза в Красноярском крае позволило выделить два периода в эпидемиологии туберкулеза: I – период благоприятных сдвигов, характеризующийся снижением показателей заболеваемости и смертности ( гг.) и II,- неблагоприятных сдвигов, характеризующийся резким и неуклонным ростом данных показателей, снижением количественных и качественных показателей активного выявления туберкулеза ( гг.), причем темп прироста показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в крае во ΙΙ-м периоде значительно превышал темп их снижения в Ι-м и в годы наивысшей напряженности был более выражен, чем в целом по России.

3.2. Эволюционные аспекты туберкулеза легких и его выявление в Красноярском крае

Рассмотрев динамику эпидемиологических показателей туберкулеза (заболеваемости и смертности), мы поставили перед собой задачу – изучить клиническую характеристику туберкулеза легких в Красноярском крае и его выявление в эволюционном аспекте за этот же 23-летний период наблюдения.

Для решения поставленной задачи нами был проведен сравнительный анализ 1035 больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких на контрольно-экспертной комиссии КПТД в 1977, 1988 и 1999 годах. В разработку были взяты все истории болезни впервые выявленных больных туберкулезом легких в возрасте старше 18 лет, прошедших экспертную оценку диагноза на этой комиссии и находившихся на стационарном лечении в КПТД за эти годы. Соответственно по годам группы включали: I-я – 239, II-я – 334 и III-я – 462 больных, что составляло 18,9%, 25,5% и 24,0% от всех впервые выявленных больных туберкулезом легких, проходивших по годовым отчетам, и их количество позволяло судить об общей структуре заболевших в целом по краю, так как в КПТД направлялись на лечение больные почти из всех районов края, за исключением имеющих свои диспансеры, и, в частности НПР.

Нами был изучен возрастно-половой состав заболевших, клиническая структура, характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления.

Как показало проведенное исследование в I-й и II-й группах, доля заболевших женщин была одинаковой – 23,1%, в III-й группе она увеличилась до 31,2% (р<0,05) и соотношение ее с долей заболевших мужчин изменилось 3,3:1 в I-й и II-й группах до 2,2:1 в III-й, т. е. в динамике констатировано увеличение доли женщин среди заболевших, что отмечено и другими авторами для регионов с эпидемиологическим неблагополучием по туберкулезу [9,94,109,227] и мы считаем это очень плохим прогностическим признаком, ибо здоровье женщин определяет здоровье нации, а больные женщины - более серьезный источник распространения инфекции из-за их тесного контакта с детьми.

Среди заболевших отмечался рост доли городских жителей: если в I-й группе они составляли лишь 18,4±2,5%, во II-й – 28,1±2,5%, в III-й – 37,9±2,3% (рI-II<0,01;рII-III<0,01), что отмечено и по другим регионам [8,272,459].

Как видно из табл.2, максимальная доля заболевших туберкулезом во всех группах приходилась на возраст 20-49 лет, т. е. большинство заболевших во всех группах были лицами наиболее трудоспособного возраста.

Возрастные колебания между больными I-й и II-й групп были недостоверными (р>0,05). В III-й группе, по сравнению со II-й, отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение доли заболевших в возрасте до 20 лет, 40-49 лет, 60 лет и старше. Одновременное увеличение в структуре заболевших удельного веса лиц молодого возраста (18-19 лет) и лиц 60 лет и старше, по нашему мнению, как и по мнению ряда авторов [180,9], свидетельствовало о нарастании неблагополучия в эпидемиологии туберкулеза.

Таблица 2

Возрастная структура впервые выявленных больных туберкулезом легких по Красноярскому краю в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Возраст, годы	Годы наблюдения и группы больных	Р
1977 (I) nI=239	1988 (II) nII=334	1999 (III) nIII=462	Ι-ΙΙ	II-III	Ι-ΙΙΙ
18-19	12 5,0±1,4	12 3,6±1,0	32 6,9±1,2	>0,05	<0,05	>0,05
20-29	55 23,0±2,7	83 24,9±2,4	93 20,1±1,9	>0,05	>0,05	>0,05
30-39	61 25,5±2,8	104 31,1±2,5	118 25,5±2,0	>0,05	>0,05	>0,05
40-49	59 24,7±2,8	71 21,3±2,2	127 27,5±2,1	>0,05	<0,05	>0,05
50-59	38 15,9±2,4	47 14,1±1,9	46 10,0±1,4	>0,05	>0,05	<0,05
60 и старше	14 5,9±1,5	17 5,0±1,2	46 10,0±1,4	>0,05	<0,01	<0,05

Рост доли больных в возрасте 60 лет и старше, отмеченный в современных условиях лишь в единичных работах [462,537], является особенностью, выявленной нами для Красноярского края и отличается от данных большинства исследователей, отмечающих только факт "омоложения" туберкулеза в настоящее время [433,340,410,18,336].

Таким образом, отличительной особенностью возрастной структуры впервые выявленных больных в Красноярском крае в эволюционном аспекте являлось одновременное "омоложение" туберкулеза за счет первой и "постарения" за счет последней возрастной группы.

Изучение клинической структуры впервые выявленного туберкулеза легких в различные периоды наблюдения (Табл. 3) показало, что во всех трех группах инфильтративный* и диссеминированный* туберкулез неизменно занимали I и II место.

Обращала на себя внимание высокая доля диссеминированного туберкулеза, значительно превышающая показатели по другим регионам во все периоды наблюдения, где она составляла от 4,2% до 23,9% [278, 12,2,247,286,18] и, в отличие от других авторов [375,174,286,463,405,18], мы не констатировали достоверного ее роста в динамике: во все три периода она оставалась стабильно высокой.

Колебания процентного соотношения различных форм туберкулезного процесса между I-й и II-й группой были недостоверными (р > 0,05) за исключением очагового туберкулеза, который не был диагностирован в I-й группе ни у одного больного, а во II-й группе составил 16,8±2,0% и занял третье место в структуре заболевших, т. е. в конце 80-х годов в крае, как и в других регионах страны, отмечалось улучшение клинической структуры впервые выявленного туберкулеза. Однако, даже в этот период благополучие в нашем регионе было относительным, о чем дает четкое представление сравнение клинической структуры заболевших в различных территориях страны с таковой в крае, приведенное в табл. 45: доля диссеминированного туберкулеза в нашем регионе составляла 25,4%, в то время как в других, - от 4,6 до 8,8% [18,286,247,337,2,463,12]; очагового - 16,8%, при 23,4-32,5% в других, фиброзно-кавернозного - 5,1% при 0,3-3,1% по литературным данным [2,286,247, 463,18,12].

В III-й группе отмечен достоверный рост доли фиброзно-кавернозного туберкулеза (р<0,05), которая достигла показателя в I-й группе, с одновременным высокодостоверным (р<0,001) снижением доли очагового туберкулеза, что соответствует данным литературы [196,374,405,8,18,462].

Таким образом, в 1999 году в Красноярском крае имело место утяжеление клинической структуры заболевших, по сравнению с 1988 годом: выросла доля фиброзно-кавернозного туберкулеза и снизилась, - очагового при сохранявшейся высокой доле диссеминированного и инфильтративного туберкулеза.

Таблица 3

Клиническая структура туберкулеза легких у впервые выявленных больных
в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Клиническая форма туберкулеза	Годы наблюдения и группы больных	Р
1977 (I)	1988 (II)	1999 (III)	Ι-ΙΙ	ΙΙ-ΙΙΙ	Ι-ΙΙΙ
Диссеминированная	74 31,0±3,0	85 25,4±2,4	145 31,4±2,2	>0,05	>0,05	>0,05
Очаговая	-	56 16,8±2,0	6 1,3±0,5	<0,001	<0,001	<0,001
Инфильтративная	121 50,6±3,2	15 44,9±2,7	225 48,7±2,3	>0,05	>0,05	>0,05
Туберкулема	21 8,8±1,8	26 7,8±1,5	41 8,9±1,3	>0,05	>0,05	>0,05
Фиброзно-кавернозная	23 9,6±1,9	17 5,1±1,3	45 9,7±1,4	>0,05	<0,05	>0,05
Всего	239 100,0	334 100,0	462 100,0

Особо следует отметить, что по данным литературы [278,12,2,246,286, 18,463,462,214,337] ни в один период наблюдения (конец 70-х, 80-х, 90-х годов), ни в одном регионе не наблюдалось такой высокой доли диссеминированного туберкулеза в структуре заболевших, как в Красноярском крае, и это позволяет нам считать данное явление характерной региональной особенностью структуры заболеваемости, а сохраняющийся высокий удельный вес этой формы туберкулезного процесса во все периоды наблюдения указывает на неблагополучие в эпидемиологии туберкулеза в нашем регионе, ибо по определению с соавторами(1991) "диссеминированный туберкулез является маркером неблагоприятных факторов разных аспектов фтизиатрии" [45].

Второй региональной особенностью клинической структуры заболевших мы считаем низкую долю очагового туберкулеза, составлявшую в конце 90-х годов лишь 1,3%, резко отличающуюся от литературных данных, а третьей, - более высокий удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза в структуре заболевших, по сравнению с другими регионами, во все периоды наблюдения в конце 70-х [278,286,462], 80-х [12,2,247,286,463,18] и 90-х годов [463,462, 214,336].

Сравнительная оценка объема поражения легочной ткани в I-й и II-й группах, показала снижение удельного веса распространенных (более доли) процессов (р<0,05) с одновременным ростом и преобладанием ограниченных бисегментарных локализаций во II-й группе больных (р<0,05), т. е. отмечалась положительная тенденция в характеристике туберкулезного процесса (Табл. 4).

Противоположная картина наблюдалась в 1999 году: имелось резкое снижение удельного веса ограниченных процессов с 64,1±2,6% во II-й группе до 30,1±2,1% в III-й (р<0,001), с одновременным ростом распространенных в пределах доли (р<0,05) и более (р<0,001) процессов. Следует отметить, что в 1999 году доля ограниченных бисегментарных процессов была значительно ниже, чем даже в 1977 году. Увеличение объема поражения легочной ткани в современных условиях отмечено и другими авторами [343,47,122,331,165], что связывают с резким ухудшением условий жизни населения, произошедшим ввиду обострения экономической ситуации в стране в последнее десятилетие и приведшим к снижению реактивности организма, повлекшим за собой развитие форм туберкулезного процесса с преимущественно экссудативным типом воспаления [231,42,87].

Констатированные динамические изменения отразились и на фазе процесса. Высокодостоверным оказалось снижение доли деструктивных процессов с 74,1±2,8% в I-й группе до 45,5±2,7% во II-й (р<0,001), что явилось одним из положительных проявлений патоморфоза туберкулеза; в 1999 году, наоборот, был отмечен резкий рост удельного веса деструктивных процессов (р<0,001), который практически приблизился к показагода. Такая же тенденция прослеживалась и относительно удельного веса бактериовыделителей с тем лишь различием, что в III-й группе он был даже выше, чем в I-й (Табл. 4).

Таким образом, в 1999 году туберкулез легких в Красноярском крае характеризовался большой протяженностью процесса, высокой наклонностью к распаду легочной ткани, что подтверждало преобладание экссудативного характера воспаления над продуктивным.

Рассматривая пути выявления туберкулеза, мы отметили, что в I-й группе при ПФЛГО он был обнаружен у 31,8±3,0%, во II-й, - отмечался рост этого показателя до 51,2±2,7% (р<0,001), а в III-й имелось его снижение, по сравнению со II-й, до 27,7±2,1% (р<0,001), что ниже, чем в 1977 году (Табл. 4). Увеличение удельного веса выявления туберкулеза при ПФЛГО во II-й группе больных было связано, на наш взгляд, со снижением доли распространенных процессов, сопровождающихся распадом легочной ткани, что обусловило менее выраженные клинические проявления заболевания.

Таблица 4

Характеристика туберкулезного процесса и пути его выявления
у обследованных больных в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Характеристика процесса и пути его выявления	Годы наблюдения и группа больных	Р
1977 (I) nI=239	1988 (II) nII=334	1999 (III nIII=462	Ι-ΙΙ	ΙΙ-ΙΙΙ	Ι-ΙΙΙ
Объем поражения легких	2 сегмента	130 54,4±3,2	214 64,1±2,6	139 30,1±2,1	<0,05	<0,001	<0,001
доля	57 23,8±2,8	72 21,6±2,2	128 27,7±2,1	>0,05	<0,05	>0,05
более доли	52 21,8±2,7	48 14,3±1,9	195 42,2±2,3	<0,05	<0,001	<0,001
Фаза распада	177 74,1±2,8	152 45,5±2,7	320 69,3±2,1	<0,001	<0,001	>0,05
Бактериовыделение	140 58,6±3,2	138 41,3±2,7	314 68,0±2,2	<0,001	<0,001	<0,05
Пути выявления туберкулеза	ПФЛГО	79 31,8±3,0	171 51,2±2,7	128 27,7±2,1	<0,001	<0,001	>0,05
при обращении	160 68,2±3,0	163 48,8±2,7	334 72,3±2,1	<0,001	<0,001	>0,05

В III-й группе больных наблюдалась обратная картина, проявившаяся ростом удельного веса таких процессов, что было связано с преобладанием экссудативного характера воспаления, а, следовательно, с выраженной клинической картиной заболевания и это привело к росту доли его выявления при обращении за медицинской помощью с различными жалобами (Табл. 4), что отмечено в настоящее время большинством исследователей [222,18,410,432].