Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 2 )

Резко возросла и сравнялась с долей работающих доля неработающих больных [25], составляя до 50% [222,340,8,459,370,29,323]. Туберкулезный процесс у данной категории населения характеризовался большой протяженностью, высоким уровнем бактериовыделения [209], а частое отсутствие у них семьи, которая, как известно, создает необходимую мотивацию к излечению [615], приводило к частой досрочной выписке из стационара [209].

Особую тревогу вызывает уровень и неуклонный рост сопутствующих заболеваний, вредных привычек, особенно алкоголизма, бытового пьянства, наркомании у заболевших туберкулезом и снижение их санитарной грамотности [433,97,261,11,109]. Среди отдельных категорий населения, заболевших туберкулезом, свыше 60% прибыли из пенитенциарных учреждений [209, 370].

В сторону утяжеления изменилась и клиническая структура заболевших [338]: резко снизилась доля очагового туберкулеза [374,405,462], достигнув в некоторых регионах рекордно низких показателей – 3,3-3,6% [196,18]. Одновременно с этим отмечалось увеличение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза в 1,5-2,5 раза [196,374,405,8,462].

Удельный вес диссеминированного туберкулеза, считающегося "маркером неблагоприятных факторов разных аспектов фтизиатрии" [45], также вырос в 1,5-2 раза [375, 174,286,463,405,18], при этом частота его выявления увеличивалась пропорционально возрасту [237]; участились случаи его течения по типу двухсторонней казеозной пневмонии [322], а так же острого течения, а, именно, милиарного туберкулеза [342, 21,190], причем у большинства больных он носил генерализованный характер [190,19].

Претерпел количественные и качественные изменения и инфильтративный туберкулез: неизменно занимая I-е место в структуре заболеваемости [289, 266,136,86], он не только достиг еще более высокого уровня, но у каждого 9-10-го больного он диагностировался как казеозная пневмония [352,370,128], чаще стало встречаться его осложненное течение [68,288]. Исследование иммунологического статуса у больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом выявило значительные его нарушения в современных условиях [188].

Утяжеление клинической структуры отразилось и на объеме поражения легочной ткани: все реже стали встречаться ограниченные процессы, уступив место распространенным [343,47,122,331,165], что наряду со ставшей преобладающей экссудативной тканевой реакцией течения туберкулезного процесса [232,43], доминированием казеозного варианта воспаления [20], снижением грануляционной тканевой реакции и реакций отграничения и репарации очагов туберкулезного воспаления [363] приводило к раннему распаду легочной ткани и высокому уровню деструктивных процессов [269,343,459,42] и соответственно к росту бактериовыделения, характеризующегося в большинстве случаев своей массивностью и высокой частотой ЛУ штаммов МБТ [128,360,389].

Туберкулез все чаще стал приобретать полиорганный характер, сочетая легочную локализацию с экстраторакальной [310,327,457,158,326,585], что свидетельствовало о клиническом патоморфозе туберкулеза, протекающего под маской различных острых и хронических заболеваний [327,337].

Исчезла в большинстве случаев инапперцептность и малосимптомность туберкулеза: все чаще и чаще стали встречаться остропрогрессирующие его формы с выраженной клинической симптоматикой [423,114,127,337,282], составив в некоторых регионах до 24% в структуре заболеваемости [257], что привело к значительно более частому выявлению заболевания при обращении, чем при ПФЛГО [222,410,432]. Увеличилась доля прогрессирующих форм туберкулезного процесса и в структуре смертности [88]. Появилась новая категория больных в практике современной фтизиатрии – больные остропрогрессирующим туберкулезом [274].

Остропрогрессирующий туберкулез легких – это понятие, объединяющее различные клинические формы туберкулеза органов дыхания, характеризующиеся острым началом заболевания и тяжелым прогрессирующим течением с резко выраженным интоксикационным синдромом, преобладанием экссудативной тканевой реакции, обширными поражениями и быстрым образованием деструкции [20]. К остропрогрессирующим формам относится, прежде всего, казеозная пневмония, развивающаяся как первое проявление туберкулеза, а так же как терминальная вспышка фиброзно-кавернозного туберкулеза, инфильтративный туберкулез с ярко выраженными клиническими проявлениями и быстрым развитием кавернозных изменений, что позволяет расценивать у таких больных туберкулезный процесс как инфильтративно-казеозную пневмонию; гематогенно-диссеминированный туберкулез, в том числе милиарный, а так же диссеминации лимфобронхогенного характера, как правило, аденогенного генеза [427,107]. Важным аспектом патогенеза остропрогрессирующего туберкулеза является обнаружение МБТ не только традиционно в мокроте, промывных водах бронхов, но и в крови: бактеремия составляет от 48 до 70,8%, т. е. имеет место наличие массивной и бурно размножающейся микобактериальной популяции не только в легких, но и в периферической крови [20,107].

Туберкулез конца 90-х годов все чаще стали сравнивать с туберкулезом доантибактериального периода [225,343,39], что является проявлением отрицательного патоморфоза [89,87] или, как его еще сейчас называют, патоморфоза "ретро" [392], а выявление и изучение современных проявлений патоморфоза туберкулеза в настоящее время является одной из основных фундаментальных проблем фтизиатрии и инфекционной патологии человека [89]. Проявления патоморфоза четко прослеживались и на дальнейшей отрицательной динамике танатогенеза: каждый третий больной [308,178], а в некоторых регионах и каждый второй [120] умирал в сроки до 1 года наблюдения; каждый 5й-6й – в сроки до 1 месяца [308,178]. Прогрессирование туберкулезного процесса, как причина смерти, прочно заняло первое место [112,185], составляя в различных регионах от 48,1% до 91,8% [308,177,75], при этом мужчины умирали от прогрессирования значительно чаще, чем женщины [333].

Следует отметить, что даже в таких экономически высоко развитых странах, как Япония так же отмечен рост прогрессирования туберкулезного процесса в качестве основной причины смерти, однако, его показатели не превышают 25% [588,497], в то время как легочно-сердечная недостаточность является причиной смерти большинства больных [512,496].

Тяжесть течения туберкулезного процесса подтверждается и тем фактором, что смерть наступала в короткие сроки после поступления в стационар: у 62,7% умерших этот срок был менее 1 месяца [358]. Обращает на себя внимание и настораживает высокий уровень и рост числа умерших больных активным туберкулезом, неизвестных диспансеру и являющихся особо опасными в распространении инфекции среди здорового населения [139,334,442,126,444].

Рядом авторов отмечается повышение роли неблагоприятных социальных факторов, способствующих росту смерти: безработица [248,10,622], пребывание, часто неоднократное, в местах лишения свободы почти у половины умерших [308,178].

Возросло количество и частота сопутствующих заболеваний у умерших [428], в том числе алкоголизма [185], особенно в Сибирском регионе [10], и виной росту сопутствующих патологий явился не столько изменившийся возрастно-половой состав умерших, сколько происшедшие неблагоприятные изменения в состоянии здоровья населения [334].

Таким образом, за последнее 10-летие произошли не только количественные, но и качественные сдвиги с появлением более тяжелых и быстротекущих форм, что по предложению ряда авторов [295] делало необходимым введение и использование нового понятия "клиническая эпидемиология туберкулеза".

Утяжеление клинической структуры больных туберкулезом, рост случаев ЛУ МБТ, в том числе и полирезистентности, привели к снижению эффективности лечения больных [373], при этом наиболее тяжелая ситуация сложилась в Восточно-Сибирском и Западно-Сибирском, где в большинстве территорий показатели ниже средних по России [357], что повлекло за собой увеличение резервуара туберкулезной инфекции [448].

Отмечена отрицательная динамика показателя соотношения числа умерших больных туберкулезом от всех причин к клинически излеченным, по которому можно судить о качестве противотуберкулезной работы: так, если в 1987 году на одного умершего больного приходилось 4,6 излеченных больных, то в 1999 году этот показатель составил 1 : 1,8 [443], а по Сибирскому региону он был еще ниже 1 : 1,2 [148].

1.2. Актуальные вопросы фтизиатрии проследней четверти ХХ столетия

1.2.1. Вопросы выявления туберкулеза легких: роль и место флюорографического обследования в современных условиях

Резкое ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в последнее десятилетие произошло на фоне снижения охвата населения целевыми профилактическими осмотрами, особенно методом флюорографии [449,299, 350]. Причины этого были неоднозначны. Одной из них стало мнение, согласно которому сплошные ФЛГО неэффективны, при них выявлялось лишь от 15-20% [280] до 38% случаев [145] впервые заболевших туберкулезом, а малая выявляемость резко удорожала стоимость выявления одного больного и снижала рентабельность метода [251]. В 1998 году стоимость выявления одного больного составляла 26,3 тыс. рублей [96,284], а сложившиеся за последнее десятилетие социально-экономические условия и появившееся и укрепившееся экономическое мышление в сфере здравоохранения позволили оценить несоответствие затрат на выявление туберкулеза посредством сплошных обследований всех групп населения конечному результату – ожидаемому замедлению темпов снижения эпидемиологических показателей [152].

Второй причиной являлась довольно высокая лучевая нагрузка на пациентов, в 1,5 раза превышающая дозу, получаемую при рентгенографии [251], а однократное ФЛГО, равноценное половинной дозе естественной годовой радиации, нежелательно, особенно для молодых растущих организмов, даже при отсутствии конкретных научных подтверждений отрицательного канцерогенного эффекта [469]. Особенно определенная настороженность к медицинским обследования, связанным с облучением, в нашей стране резко возросла после событий на Чернобыльской АЭС. Кроме этого развернутая в средствах массовой информации пропаганда привела к насаждению радиофобии среди населения, многочисленные отказы от обследования, перед которыми медики оказались беспомощны, а точнее – бесправны [200,353,469].

Кроме необоснованной радиофобии среди населения другим фактором, осложняющим ФЛГО, явилось изменение форм системы работы органов здравоохранения: изменилась организация работы в поликлиниках – нет амбулаторных карт, введена система самозаписи, органы санитарно-эпидемиологичес-кого надзора не подчинены Минздравмедпрому, резко сокращена, а то и вовсе отсутствует статистика по всем необходимым аспектам флюорографии [467].

Современный туберкулез, сопровождающийся в большинстве случаев выраженной клинической симптоматикой, изменил количественную характеристику каналов выявления заболевания: при ПФЛГО выявляется около 20% больных, по обращаемости – до 50%, в стационарах общего профиля – 25% [467,100], а по данным некоторых авторов доля больных, выявленных в больницах различного профиля значительно превышает долю лиц, выявленных при массовых ФЛГО населения [410].

Своеобразие течения туберкулезного процесса в современных условиях, характеризующееся выраженной экссудативной фазой воспаления, приводит к тому, что даже при ежегодном ФЛГО в 32,2%-44,3% случаев выявляется деструктивный туберкулез [42,377], а средняя длительность запаздывания выявления больных туберкулезом при периодичности флюорографии с интервалом в один год составляет 6,5, с интервалом два года – 12,5, а при выявлении при обращаемости – 10,3 месяца [395]. В связи с этим, возникает вопрос: какова же роль ФЛГО как метода своевременного выявления туберкулеза, как оно должно быть организовано в условиях современной эпидемической ситуации с одной стороны и имеющимися экономическими возможностями с другой, какова оптимальная кратность его прохождения?

Безальтернативность и ведущее место ПФЛГО, как метода своевременного выявления туберкулеза, не вызывает сомнений у большинства фтизиатров [234,241,167,184,350,443,444]. По данным C. J.L. Murray, J. A. Sulomon (1998), активное ФЛГО является несомненно более эффективным, хотя и более дорогостоящим методом по сравнению с методикой простого скрининга респираторных симптомов с последующим исследованием мокроты на МБТ и предотвратит к 2050 году 30 млн. случаев заболевания и 13 млн. смертей от туберкулеза [566], а затраты на его проведение компенсируются не только сокращением резервуара туберкулезной инфекции, но и сокращением расходов, связанных со сроками госпитализации, и на лекарственные препараты, что обусловлено выявлением значительного числа случаев заболевания туберкулезом при профилактическом осмотре на стадии ограниченных форм [350]. Так, шестимесячное лечение одного больного с ограниченной, своевременно выявленной формой туберкулеза легких на 21 тыс. рублей (до августа 1998г) дешевле, чем лечение больного с распространенным и деструктивным процессом, а на эти деньги можно купить флюорографическую пленку, необходимую для обследования 49 тыс. человек [241]. В этой связи методика активного выявления больных туберкулезом может быть рекомендована как дополнение к DOTS [566].

Однако, нельзя не согласиться и с мнением тех исследователей, которые указывают на быстрое развитие и острое течение туберкулеза в современных условиях, что приводит к выявлению большей части больных в общей лечебной сети и плановая флюорография не может соответствовать задаче раннего выявления заболевания [345].

Изменение социально-экономических условий в нашей стране, приведшее к сокращению объема финансирования здравоохранения, обусловили необходимость разработки новой концепции организации противотуберкулезной помощи, суть которой заключалась в замене тактики проведения профилактических противотуберкулезных мероприятий среди всего населения только на тактику проведения их среди групп населения, подверженных повышенному риску заболевания [291], но данная концепция была подвергнута критике [195].

В дальнейшем новая концепция борьбы с туберкулезом была переработана и сформулированы ее основные принципы в плане выявления туберкулеза: повышение роли врачей общей практики в выявлении туберкулеза среди пациентов, обратившихся в поликлинику, стационар за медицинской помощью, с определением объема обследования, проведение ФЛГО на туберкулез среди декретированного контингента и групп риска, проведение массового ФЛГО по эпидемиологическим показаниям [162,165].

Проект Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом, доложенный академиком 29.02.2000г на Бюро Ученого Совета Минздрава РФ, был одобрен. Приоритетными были признаны выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом; для выявления и подтверждения диагноза туберкулеза у взрослых должны использоваться клинический, лучевой и бактериологический методы [254]. Сформулированные в Концепции положения о ФЛГО групп риска, подвели итог многолетним исследованиям отечественных фтизиатров и рентгенологов.

Идея перехода от ФЛГО всего населения к дифференцированным обследованиям группы лиц, имеющих отягощающие факторы, так называемых "угрожающих" контингентов возникла еще в 70-х годах и была связана в то время со снижением эффективности и рентабельности сплошных ФЛГО в условиях улучшения эпидемиологической ситуации [315,211]. Еще в 1984 году указывал, что "диагностика свежих деструктивных форм туберкулеза является непосредственной обязанностью врачей общей лечебной сети, а массовая флюорография должна в большей степени выявлять скрытые, бессимптомные или малосимптомные формы заболевания" [219].

Многолетний анализ случаев заболевания туберкулезом, выявляемых через амбулаторно поликлиническую сеть, позволил определить основные группы, в отношении которых должна быть проявлена особая настороженность – "группы риска" [85,240]. Были выделены и факторы, определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом: медико-биологические, эпидемиологические, географические (этнические), возрастно-половые, социально-профессиональные [205,202], а также внешнего воздействия [116].

Заболеваемость туберкулезом лиц из поликлинической группы риска, в 11 раз превышает средние показатели [210], а среди сельских жителей данной группы в 20 раз [213]. Среди впервые выявленных больных лица с сопутствующими заболеваниями составляют, по данным различных авторов, от 1/3 [66,28] до 70% [2,262,332]. При этом у больных группы риска чаще обнаруживаются деструктивные формы туберкулеза с бактериовыделением [66,2,311, 408,77], что связано с нарушением иммунитета в 80-90% случаев [173]. Частота заболевания туберкулезом у больных, имеющих заболевания группы риска, по данным различных авторов варьирует в довольно широких пределах: так заболеваемость туберкулезом у лиц, страдающих сахарным диабетом, чем в популяции от 2,2 до 9,8 раз [3,329,527]; ХНЗЛ от 13 до 16 раз [179,349]; язвенной болезни – в 4,4 раза [3].

Обращает на себя внимание высокий удельный вес активного туберкулеза среди пациентов психиатрических больниц до 5,4% [258,584], среди которых выявляются преимущественно распространенные формы туберкулеза легких с деструкцией и обильным бактериовыделением [314]. Среди впервые выявленных больных туберкулезом прослойка лиц с наличием психических расстройств составляет от 3,6 до 12,7% [455], а страдающих хроническим алкоголизмом до 26%, бытовым пьянством до 20,7%, наркоманией и токсикоманией до 5,5%, а сам факт сочетания туберкулеза с психическими заболеваниями и наркоманией повышает угрозу рассеивания инфекционного агента, который больные, как правило, выделяют в обильном количестве [314].

Сведения литературы о заболеваемости лиц с остаточными туберкулезными изменениями так же варьируют в очень больших пределах: так, по данным одних авторов [438], заболеваемость лиц с малыми остаточными изменениями выше в 3,1 раза, а с большими в 7,6 раза, чем рентгеноотрицательных, по данным других [31] – соответственно в 58,6 и 220 раз.

Высока заболеваемость туберкулезом и среди контактных: она выше, чем среди остального населения, по данным различных авторов, от 4,4 до 22 раз [459,9], при этом среди родственников, проживающих совместно с бактериовыделителем она выше в 10 [459] и даже в 14,2 раза, а среди родственников, проживающих отдельно – в 6,3, среди соседей в 1,9, среди производственных контактов в 2,9 раза [124]. Риск заражения наиболее высок среди лиц, проживающих в районах с низким социально-экономическим уровнем, страдающих алкоголизмом, ВИЧ-инфицированных [590].

Особого внимания требовала организация ФЛГО лиц, имеющих социальные факторы риска, т. е. с социально-дезадаптированным поведением. К их числу следует отнести мигрантов, беженцев, бродяг, безработных, лиц, освобожденных из мест лишения свободы, так как они составляют группу высокого риска развития туберкулеза [202,311,536,537,550]. Несмотря на то, что численность социально отягощенной группы риска на 40% меньше традиционной поликлинической группы, заболеваемость туберкулезом из нее в 20-30 раз выше и, следовательно, ее обследование более эффективно, чем традиционной [172]. Численность группы с асоциальным поведением установить довольно трудно и поэтому ее формирование возможно только при участии участковой службы поликлиник и органов милиции [2,470].

С целью повышения эффективности выявления больных туберкулезом стали необходимы плановые обследования населения, регистрирующегося в бюро по трудоустройству [209], а также при посещении поликлиник (в том числе при обращении к хирургам и невропатологам) лицами из групп безработных [172], при устройстве на работу [37,470].

Некоторые авторы считали целесообразным отнесение к факторам риска проживание в сельской местности [205,206,374,562,598], что мотивировалось более высоким уровнем заболеваемости среди сельских жителей [239,80,610], и особенно животноводов
[197,245], более высоким процентом лиц, имеющих остаточные изменения в легких [99,464], более тяжелой клинической структурой [611], большей распространенностью туберкулезного процесса [101], более частой деструкцией легочной ткани и бактериовыделением [99], более низким материальным и культурным уровнем жизни и санитарной грамотности [1,206,227]. Однако следует отметить, что в последнее десятилетие значительно сократились различия в заболеваемости городских и сельских жителей [78,459] и в условиях социально-экономического кризиса население городов стало наиболее подвержено туберкулезу [8,272,109].

Некоторые авторы считают необходимым включение в группы риска лиц в возрасте 60 лет и старше [17,562,622]. Причины такой постановки вопроса неоднозначны. Дело в том, что развитие туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста происходит на фоне обилия сопутствующих заболеваний [60,110, 474,100,565,505], выраженного нарушения обмена веществ и сниженного иммунитета [567], особенно Т-клеточного [474,4], снижения функциональной активности макрофагов [170], возрастных изменений в органах, в том числе в легких, в виде эмфиземы [416], проявляющихся снижением функциональных показателей и уменьшением способности репарации [575,567], сниженной чувствительности к туберкулину [633,599]. Туберкулез легких у этой категории больных характеризуется более тяжелой клинической структурой [118,79,187, 270,388,637], преобладанием распространенных процессов, частым и массивным бактериовыделением [91,267,328,596,599], частой внелегочной локализацией процесса [538], нередко нехарактерной клинической симптоматикой [565,623,580,494,602], что приводит к позднему выявлению туберкулезного процесса [465,379,520,549] и требует максимально полного обследования этих возрастных контингентов населения флюорографическим методом при массовых осмотрах в учреждениях общей лечебной сети [475] ввиду их повышенной эпидемиологической опасности [474], особенно женщин [328,524].

В некоторых регионах, в частности в Томской области, к группе риска отнесены также инвалиды, причем туберкулеза среди них выявляется столько же, сколько среди больных язвенной болезнью и алкоголизмом [96]. К факторам риска многие авторы относят непрохождение ФЛГО более 2 лет [206,153,404,15], при этом среди впервые выявленных больных доля необследованных 2 года и более составляет 70% [153,96].

Одним из приоритетных направлений в активном выявлении туберкулеза согласно "Концепции Национальной Российской программы борьбы с туберкулезом" является "определение групп риска заболевания туберкулезом с учетом региональных социально-экономических условий и медико-биологических факторов" [254]. В этой связи заслуживает внимания использование анкетного скрининга для определения степени риска заболевания туберкулезом и формирования групп риска с последующей обработкой данных на компьютере, что позволяло оценивать индивидуальную степень риска на основании сочетания эпидемиологических, медико-биологических и социально-профессиональных факторов риска [143,154,204] и сформировать помимо традиционных групп риска (поликлинические, диспансерные, декретированные контингенты) новые группы риска (прибывшие из ИТУ, частные предприниматели, мигранты) и выделить еще 3 группы риска заболевания туберкулезом (высокого, среднего и низкого) [153]. Суммарная группа высокого риска включает около 30% взрослого населения, а больные туберкулезом выявленные из групп риска, составляют более 80% [245,153,76] и созданная система автоматизированного полицевого учета с выделением групп риска позволила сократить объем ФЛГО на 70%, что уменьшило затраты на выявление одного больного в 4,6 раза [154].

Таким образом, ПФЛГО должно быть дифференцированным в зависимости от риска заболевания или эпидемиологической опасности, а риск может быть специфическим только для данной территории [468].

При ФЛГО на туберкулез различных групп населения г. Москвы в 1998-99 гг., из всех обследованных группы риска и декретированные контингенты составляли 32,5%, при этом среди них было выявлено 98,7% больных от числа всех впервые выявленных при профилактических осмотрах; увеличение охвата ими групп риска на 10% позволило выявить среди них больных туберкулезом в 1,6 раза больше; увеличение охвата профилактическими осмотрами лиц, относящихся к декретированным контингентам на 8% позволило выявить среди них больных туберкулезом в 1,9 раза больше [509,350]. Эти данные еще раз подтверждают, что выборочные ПФЛГО населения на туберкулез более эффективны, чем массовые [287,360,207,284].

Вопрос определения оптимальных интервалов между ФЛГО, равно как и вопрос о начальном возрасте их проведения, постоянно дискутируется на страницах специальной литературы. Одни авторы считали и считают обязательным ежегодное ПФЛГО всего населения, начиная с 15-летнего возраста [318,106, 102], другие, - только сельского [262]; некоторые авторы предлагали проводить это исследование даже два раза в год среди лиц, старше 50 лет [439], другие считали, что обследование с интервалом в 2 года столь же эффективно, как и ежегодное [411], так как структура выявленных больных при этих сроках одинакова [247,42]. Многие авторы пришли к выводу, что периодичность ФЛГО должна составлять для всего населения один раз в 2 года, а среди групп риска и декретированного контингента должна быть ежегодной [58,395,467].

Однако, как уже отмечалось ранее, согласно современной постановке вопроса выявление и диагностика туберкулеза должна проводиться при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом [254,436], при этом группы риска динамично изменяются и должны ежегодно пересматриваться [171,436] с учетом особенностей каждого конкретного региона [152,154,357].

В условиях сокращения скрининговых рентгенофлюорографических обследований населения одним из источников, откуда больные направляются для обследования и лечения к фтизиатрам, является поликлиническая сеть и стационарные отделения различного (нефтизиатрического) профиля [435,409,100] и особенно пульмонологического [418,330], роль которых в выявлении туберкулеза значительно возросла [144,162], равно как и роль врачей общей практики [164,163], а так же семейных врачей [383]. Так, если удельный вес больных туберкулезом, выявленных при ПФЛГО по данным различных авторов колеблется от 39 до 24%, то доля лиц, больных туберкулезом, выявленных по обращаемости в поликлиники и общесоматические стационары составляет от 38 до 46,5% и от 23% до 29,5% соответственно [338,223], достигая по г. Москве 75,8% [9]. В Красноярском крае 70% больных туберкулезом выявлены при обращении в поликлинику за медицинской помощью или за получением различных медицинских документов [238].

Следует отметить, что за период действия в нашей стране массовых ФЛГО многие врачи общей практики явно утратили не только навыки диагностики туберкулеза, но и столь необходимую в настоящее время фтизиатрическую настороженность [162,100], что отмечено и в других странах [543,553, 542,485]. Тяжелые формы туберкулеза являются реальной патологией в многопрофильной больнице, что требует от врачей общей лечебной сети фтизиатрической настороженности [69,453,52,100,349,543], особенно с больными пульмонологического профиля [250].

Как уже отмечалось ранее, туберкулез до недавнего времени часто характеризовался бедностью клинических проявлений, скудностью физикальных данных, нерезко выраженными гематологическими сдвигами, олигобациллярностью [303], что и выработало определенные представления у многих врачей интернистов о данном заболевании, расходящиеся с современными реалиями. Это привело к тому, что уровень диагностики туберкулеза легких в общесоматических стационарах и поликлиниках остается низким.

Во фтизиатрии существует понятие "обязательного диагностического минимума" [391], который призван помочь врачу-фтизиатру утвердиться во мнении о специфическом характере процесса или исключить его и должен обязательно соблюдаться при работе с больными, особенно пульмонологического профиля [69,125]. Однако в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети он часто не выполняется, что приводит к несвоевременному выявлению и утяжелению клинических форм туберкулеза [162,138,453].

Как известно, микробиологическое исследование мокроты является на сегодняшний день одним из наиболее важных методов в диагностике туберкулеза [256,167,412,436,541,578], позволяющим выявить больных с эпидемиологически опасными формами туберкулеза и оно должно проводиться в лечебных учреждениях общей сети одновременно с рентгенографией грудной клетки [168,229,198].

Таким образом, в плане выявления больных туберкулезом в настоящее время основным направлением является диагностика заболевания общей лечебной сетью по обращении за медицинской помощью, переход к флюороосмотрам населения только из групп риска [351,256,339,246,297], выявление бациллярных больных (методами бактериоскопии и посева), что позволяет увеличить общий показатель выявления, особенно среди лиц старше 60 лет, которые, как правило, негативно относятся к ФЛГО, а также сократить объем применения лучевых и инвазивных исследований [64,376] и сэкономить значительные средства [285], которые могут быть использованы на другие мероприятия (приобретение микроскопов, препаратов, реактивов и др.) [359]. Кроме этого необходимо усиление санитарно-просветительной работы по вопросам туберкулеза как среди населения, так и среди медицинских работников разных служб здравоохранения [186,227,293,254,519,604].

1.2.2. Туберкулез у медицинских работников как социально-значимая
проблема

Изменения приоритетов в выявлении туберкулеза в совокупности с ухудшающейся эпидемической ситуацией по туберкулезу обострило и сделало социально-значимой еще одну проблему – заболеваемость туберкулезом медицинских работников. Изучение заболеваемости туберкулезом медицинских работников на 39 территориях России в 1988-89гг показало, что она составила 64,0 на 100000 работающих в отрасли при средних показателях по России 34,2 [292], а каждый третий из заболевших туберкулезом служащих был медицинским работником [402].

Исследования этого же времени, проведенные в Казахском НИИ туберкулеза, показали, что 10% из заболевших туберкулезом молодых женщин работали в сфере здравоохранения [387]. В начале 90-х годов в Кировской области среди заболевших туберкулезом лиц декретированного контингента каждый четвертый являлся медицинским работником [189], в Курской - каждый седьмой [186]. В Рязанской области с 1992 по 1994 год заболеваемость туберкулезом медицинских работников возросла в 4 раза, превышая средний показатель по области в 2, а в декретированной группе из числа работников лечебно-профилактических учреждений в 4 раза [89]. За этот же период времени в Иркутской области заболеваемость медицинских работников увеличилась в 1,5 и среди заболевших городских жителей было больше в 4 раза, чем сельских [218].

Особый интерес представляют данные о заболеваемости в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, несмотря на то, что они довольно противоречивы. По данным локальных исследований отечественных авторов заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения от 3,7 раза [136] до 12 раз [6,84], при этом самая высокая заболеваемость была отмечена среди лаборантов клинических, патологоанатомических и бактериологических лабораторий, где она превышала средние показатели в 18-30 раз [7,54].

По результатам более масштабных исследований, охвативших 92% России и 43 ее региона, заболеваемость сотрудников противотуберкулезной службы превышала средний уровень в 8-12 раз [166,283,290], причем в лечебных учреждениях, где отмечалась низкая эффективность лечения больных туберкулезом, наблюдались более частые случаи заболевания персонала [283,500].

Основными причинами столь высокой заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений кроме непосредственного длительного контакта с больными бактериовыделителями являлась работа в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, несоблюдение правил техники безопасности при работе с больными и патологическим материалом, отсутствие средств индивидуальной защиты, недостаточная социальная защищенность, молодой возраст работников, среди которых чаще встречаются неинфицированные МБТ до начала работы в этих учреждениях [166,283,233, 423,71,84,492]. Проведенный контроль за содержанием МБТ в воздухе противотуберкулезных учреждений выявил их наличие в 27 помещениях (палаты, курительные комнаты, столовая и т. д.), отрицательные результаты дали только пробы воздуха операционной до начала работы, помещений аптеки, некоторых административных кабинетов [82].

Факторами, повышающими риск развития туберкулеза у сотрудников противотуберкулезной службы являлось наличие у 80% сопутствующих заболеваний различных органов и систем [7,283], а так же стрессовые ситуации в работе из-за двойной вредности (до 40% контингентов противотуберкулезных учреждений страдают наркоманией, хроническим алкоголизмом) [283]; персонал хирургических отделений, анестезиолог и медсестра анестезист во время операции и наркоза также испытывают двойную профессиональную вредность (воздействие выдыхаемых больным ингаляционных анестетиков, газов и вместе с ними МБТ) [292].

При изучении иммунной системы у сотрудников противотуберкулезной службы были получены следующие данные: так, уже в результате непродолжительного (в течение одного года) контакта с патогенной флорой у 33% регистрировалось снижение тех или иных показателей иммунитета и у 16% - клинические проявления вторичного иммунодефицита, а при стаже работы более года эти отклонения имели место соответственно у 46% и 65% обследованных, причем среди лиц среднего медицинского персонала угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов было наиболее выраженным [61]. Особенно выраженные изменения в системе фагоцитоза наблюдались у сотрудников со стажем работы 1-2 года [275], что необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий.

Как уже отмечалось ранее, в последние годы резко увеличилось число больных туберкулезом, выявляемых в стационарах общего профиля. Эти больные являются источником инфекции как для медицинского персонала, так и для других больных, особенно в медицинских учреждениях с длительным пребыванием (психиатрические больницы, хосписы) и приводят к нозокомиальному заражению туберкулезом [181,6].

Во многих высокоразвитых странах большое внимание уделяется контролю за распространением туберкулеза в госпиталях и других лечебных учреждениях [500,515,557,602]. Зарубежные исследователи, изучая заболеваемость сотрудников пульмонологических отделений, установили, что она в 6,36 раза выше, чем среди остального населения [526], а заболеваемость медицинских сестер, в них работающих, ниже, чем в учреждениях, предназначенных для лечения больных туберкулезом в 1,5 [597] и даже в 6-17 раз [482].

Некоторые зарубежные исследователи приводили данные об отсутствии различий заболеваемости туберкулезом медицинских работников и всего населения [478]. Однако большинство иностранных авторов признают повышенный риск инфицирования [601,570,581,592,492,504,530,557,559,561] и заболевания [624,574] туберкулезом сотрудников лечебных учреждений и студентов медицинских факультетов, подчеркивая особенно высокий риск заражения у бронхологов, лаборантов [514].

Более высокий риск инфицирования и заболевания туберкулезом, а так же более частое его развитие у студентов медицинских ВУЗов по сравнению с популяцией отмечен и многими отечественными авторами [183,390,43,44].

В последнее время проблема заболеваемости туберкулезом сотрудников лечебных учреждений нетуберкулезного профиля стала довольно активно изучаться и отечественными исследователями [354,89,306,218,130,151]. Как показали результаты проведенных исследований, наибольший удельный вес заболевших работников общей лечебной сети приходился на персонал поликлиник, терапевтических и пульмонологических отделений, скорой медицинской помощи, а так же на сотрудников судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомической служб [292,6,242,372,253,380], при этом наибольшее количество заболевших были лицами молодого возраста [218,6,43,253,624]. Врачи составляли среди заболевших в среднем 20%, средний медицинский персонал от 36% до 48,6%, младший – от 16,3% до 32%, вспомогательный – от 10% до 14,8% [354,89,6,252]; однако в некоторых регионах среди заболевших преобладали врачи [292,242,136].