Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае (стр. 22 )

Таблица 49

Сравнительная оценка рентгенологических признаков рака легкого у больных
вне и в зависимости от активности туберкулезного процесса (абс., в %, M±m)

Характер туберкулезного процесса	Рентгенологические признаки
Появление округлой тени	Гиповентиляция и ателектаз	Неоднородный инфильтрат	Локальная эмфизема	Одно-стороннее расширение корня	Деструкция опухоли	Распад в ателектазе	Плевральный выпот	Параканкрозная пневмония
Активный туберкулез nI =99	37 37,4±4,9	47 47,5±5,0	28 28,3±4,5	1 1,0±1,1	32 32,3±4,7	11 11,1±3,2	9 9,1±2,9	11 * 11,1±3,2	2 2,0±1,4
Неактивный туберкулез nII =53	23 43,4±6,8	26 49,1±6,9	14 26,4±6,1	-	15 28,3±6,2	6 11,3±4,4	3 5,7±3,2	1 1,9±1,9	1 1,9±1,9
Всего	60 39,5±4,0	73 48,0±4,1	42 27,6±3,6	1 0,7±0,7	47 30,9±3,7	17 11,2±2,6	12 7,9±2,2	12 7,9±2,2	3 2,0±1,1

Примечание. * - достоверные различия *р<0,05

Клинико-рентгенологический диагноз рака легкого у 78 больных (51,3%) был подтвержден данными бронхоскопии; у,7%) - бронхоскопическое исследование не проводилось либо ввиду тяжести состояния, либо ввиду отказа больных от проведения данного обследования.

Морфологическая верификация диагноза была проведена у ,7±3,7%) больных, из них у,4%) – при исследовании материала, биопсированного во время бронхоскопического обследования, у,8%) – при исследовании препарата легкого, удаленного во время операции, причем в 2 случаях операция проводилась по поводу туберкулемы, а при гистологическом исследовании препарата было установлено сочетание туберкулемы, по краю которой определялась опухолевая ткань, имеющая строение аденокарциномы; у,2%) – диагноз верифицирован на секции, у 2 (1,3%) – путем исследования биопсированного подмышечного лимфатического узла.

Исследование морфологического варианта опухоли показало, что наиболее высокий удельный вес имели плоскоклеточный рак (65,1%), мелкоклеточный (14,2%), аденокарцинома (13,2%); доля остальных вариантов была значительно ниже; у 2,9% больных генез опухоли определить не удалось. Морфология опухоли по нашим данным отличалась более низким удельным весом аденокарциномы по сравнению с данными, приводимыми в литературе, где она находилась на втором месте после плоскоклеточного рака [419,132,319,344].

Средние сроки установления диагноза рака легкого в стационаре противотуберкулезного диспансера составили 37,8±3,1 дня, причем при активном туберкулезном процессе 40,9±4,1 дня, при неактивном 32,0±4,4 дня, что значительно ниже показателя, приводимого в литературе – 130 дней [419].

Из 152 больных оперативному лечению в КПТД было подвергнуто 20 больных. Из них 5 больным проведена диагностическая торакотомия, во время которой у 4 - установлена неоперабельная опухоль, а у 1 больного от планируемого удаления легкого пришлось отказаться из-за остановки сердца на операционном столе. Пульмонэктомия по поводу центрального рака легкого проведена 3 больным. Билобэктомии подвергнут 1 больной, резекция верхней доли с язычковыми сегментами проведена 3 больным: у 1 больного во время этой операции были удалены паратрахеальные лимфатические узлы; у 1 больного операция осложнилась аррозивным кровотечением, приведшим к смерти. У 1 больного периферическим раком в сочетании с силикотуберкулезом послеоперационный период осложнился двухсторонней нижнедолевой пневмонией и легочно-сердечной недостаточностью III степени, которые послужили непосредственной причиной смерти. Краевая резекция SI SII SIII проведена 1 больному, 1, - сегментарная резекция по поводу периферического рака с одновременным удалением участка ребра, проросшего опухолью. У 2 больных была проведена резекция SI+II левого легкого по поводу туберкулемы, где, как уже отмечалось выше, по краю имелось наличие аденокарциномы.

В торакальное отделение Красноярского краевого онкологического центра было переведено 11 больных, из них на оперативное лечение – 5, для проведения химиотерапии – 3, лучевой – 3. Остальным больным ввиду неоперабельности процесса проводилась симптоматическая терапия.

У,1%) больных в стационаре наступила смерть: из них от прогрессирования опухолевого процесса и его осложнений – у 23, от прогрессирования туберкулеза – у 3, в послеоперационном периоде – у 3 больных.

Следует отметить, что I стадия рака легкого была диагностирована только у 2% больных, II – у 19,1%; подавляющее число составили больные с III и IV стадиями (соответственно 36,2% и 42,7%), что соответствует данным, приводимым другими авторами [133,414,319] и свидетельствует о недостаточном уровне диагностики рака легкого в условиях противотуберкулезного диспансера.

Анализ причин поздней диагностики онкологического процесса у больных туберкулезом позволил выделить следующие факторы, приведшие к этому: 1) неправильная трактовка врачами фтизиатрами и рентгенологами появившейся симптоматики и рентгенологических изменений, обусловленных развитием опухоли и расцененная как результат обострения или рецидива туберкулезного процесса (40,1%); 2) неприменение всего комплекса методов обследования при подозрении на рак легкого (бронхоскопия проведена лишь в 51,3%, исследование мокроты на атипические клетки – 84,9%) и особенно позднее, более чем через 1 месяц после постановки предварительного диагноза, проведение бронхологического обследования (48,6% из 78 обследованных); 3) несвоевременная (до 2-х месяцев и более) консультация больных у онколога при подозрении на опухоль – 36,2%, что связано с недостаточной онкологической настороженностью врачей фтизиатров и фтизиорентгенологов. Последнее требует более четкой организации совместной работы противотуберкулезной и онкологической служб как в плане консультативной работы, так и в плане повышения знаний врачей противотуберкулезной службы вопросов выявления рака легкого.

Следует отметить, что одним из факторов приведших к выявлению запущенных стадий рака легкого у лиц с неактивным туберкулезным процессом являлась нерегулярность прохождения ими ПФЛГО: лишь 6 больных (11,3%) этой группы проходили его в течение последнего года, предшествующего выявлению рака, у,7%), - этот срок составлял от 2 до 5 и более лет.

Мы, как и другие авторы [356,24,133,255], считаем, что лица, имеющие остаточные изменения в легких после перенесенного туберкулеза имеют повышенный риск развития рака легкого в виду развития фиброзно-склеротических изменений на месте бывшего туберкулезного процесса. На основании установленного нами среднего срока развития рака легкого у больных, перенесших туберкулез (19,7±2,1 года с момента выявления специфического процесса), мы предлагаем проведение их длительного наблюдения у терапевта после снятия с диспансерного учета у фтизиатра как группы повышенного онкологического риска развития рака легкого с ежегодным проведением ПФЛГО.

Такая преемственность в работе фтизиатрической службы и общей лечебной сети позволит снизить случаи диагностики запущенного онкологического процесса.

8.2. Сочетанный рак и туберкулез легких в эволюционном аспекте

Изучив особенности течения сочетанного рака и туберкулеза легких за 20-летний период наблюдения, мы поставили перед собой задачу: выяснить подвергалась ли изменениям клиническая и рентгенологическая картина этой сочетанной патологии в эволюционном аспекте, учитывая выраженные изменения в течении туберкулезного процесса и особенно впервые выявленного за последнее 10-летие (Главы 3.2, 5).

Для решения поставленной задачи мы разделили больных на две группы: I-я - 59 больных, лечившихся в гг., II-я - 93 больных, лечившихся в гг., т. е. во второй период наблюдения число больных сочетанным раком и туберкулезом легких возросло в 1,6 раза, что соответствует литературным данным [98,344] и подчеркивает клиническую значимость проблемы.

Как показали проведенные исследования, средний возраст больных достоверно увеличился с 55,8±1,3 до 58,9±0,9 года (р<0,05), что отражает общую тенденцию "постарения" туберкулеза в Красноярском крае (Главы 3.2, 4.2).

Среди факторов, способствующих развитию рака легкого, в 2 раза у больных туберкулезом увеличился удельный вес хронического бронхита (соответственно 20,3±5,2% и 43,0±5,1%, р<0,01); различия в доле остальных факторов риска были недостоверными.

Среди больных II-й группы несколько снизилась доля бронхогенного рака, развившегося на фоне активного туберкулеза (61,3±5,1% против 71,2±5,9% в I-й), но различия оказались недостоверными (р>0,05). Однако, несмотря на это, во II-м периоде наблюдения была достоверно выше доля больных раком легкого, из числа состоящих на учете по VII группе диспансерного учета (Табл. 50), что еще раз подтверждает значение, причем возросшее, фиброзно-склероти-ческих изменений, вызванных туберкулезом, как одной из причин развития бронхогенной карциномы.

Таблица 50

Распределение больных сочетанным раком и туберкулезом легких по группам диспансерного учета в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Периоды наблюдения	Группы диспансерного учета	Сняты с учета	Лица с неактивными туберкулезными изменениями, не состоявшие ранее на диспансерном учете
I-II	III	VII
I группа гг. nI=59	42 71,2±5,9	4 6,8±3,3	2 3,4±2,4	7 11,8±4,2	4 6,8±3,3
II группа гг. nII=93	57 61,3±5,0	3 3,2±1,8	13 14,0±3,6	13 14,0±3,6	7 7,5±2,7
Р I-II	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05

Таким образом, в современных условиях пристального внимания и проявления онкологической настороженности наряду с больными I-й и II-й групп диспансерного учета требуют и лица VII-й группы.

Соотношение центрального и периферического рака у больных туберкулезом по группам соответственно составляло 3,5:1 и 1,8:1, однако повышение доли периферической формы опухоли с 20,0±6,5% до 35,5±5,0% в II-й группе оказалось недостоверным (р>0,05). В динамике прослеживалась тенденция к росту частоты анатомической общности туберкулезного и онкологического процесса: так, если в I-й группе в разных легких туберкулез и рак локализовались в 33,9±6,2%, то во II-й лишь в 26,9±4,6%. Достоверно более высокой во II-й группе была доля больных с сочетанием рака легкого с двухсторонним туберкулезным процессом (соответственно 27,1±5,8% и 41,9±5,1%; р<0,01).

Сравнительный анализ клинических форм туберкулеза у больных раком легкого показал отсутствие достоверных различий между Ι-й и ΙΙ-й группами (Табл.51). Однако в динамике отмечена тенденция к увеличению доли сочетания бронхогенной карциномы с деструктивным туберкулезом: так, если в I-й группе таких больных было 40,7±6,4%, то во II-й – 49,5±5,2%, что отражает общую тенденцию роста доли деструктивных процессов при туберкулезе в Красноярском крае в эволюционном аспекте (Глава 3.2).

Сравнение симптоматики сочетанного туберкулеза и рака легкого у больных I-й и II-й групп показало отсутствие в ней достоверных различий, за исключением таких симптомов интоксикации, как немотивированная слабость, повышенная утомляемость, плохой аппетит, доля которых у больных II-й группы возросла соответственно с 64,4±6,2% до 88,2±3,3% (р<0,001); с 37,3±6,3% до 71,0±4,7% (р<0,001); с 33,9±6,2% до 66,7±4,9% (р<0,001) (Табл.52).

Существенно не изменились и рентгенологические проявления сочетанной патологии: исключение составляли лишь снижение доли распада в ателектазе и рост удельного веса деструкции опухоли при неактивном туберкулезе отмеченные во II-й группе больных соответственно с 15,2±4,7% до 3,2±1,8% (р<0,05) и с 0 до 16,7±6,2% (р<0,05) (Табл.53).

Таблица 51

Структура клинических форм туберкулеза у больных раком легкого в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Периоды наблюдения	Формы туберкулезного процесса
Диссеминированный	Очаговый	Инфильтративный	Туберкулема	Фиброзно-кавернозный	Цирротический	Силикотуберкулез	Туберкулез бронха
I гр. гг. nI=42	9 21,4±6,3	2 4,8±3,3	7 16,6±5,7	6 14,3±5,4	16 38,1±7,5	1 2,4±2,4	1 2,4±2,4	-
II гр. гг. nII=57	20 35,1±6,3	2 3,5±2,4	16 28,1±6,0	3 5,3±3,0	15 26,3±5,8	-	-	1 1,7±1,7
Р I-II	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

Тревожным фактом явилось удлинение сроков диагностики рака легкого в стационаре КПТД во II-й группе больных до 42,8±4,4 с 26,9±3,5 дня в I-й (р<0,01), и оно произошло за счет больных активным туберкулезом (соответственно 48,5±6,4 и 25,4±4,0 дня, р<0,01); сроки установления диагноза рака легкого у больных неактивным туберкулезом в легких остались прежними (соответственно по группам 32,4±7,8 дня и 32,2±5,4 дня; р>0,05), что позволяет сделать вывод об ослаблении онкологической настороженности в отношении больных активным туберкулезом легких, так как и симптоматика, и рентгенологические признаки онкологического процесса встречались в обеих группах практически с одинаковой частотой, а удельный вес некоторых симптомов интоксикации, как указано выше, даже возрос (Табл. 52 и 53).

Проведенный сравнительный анализ больных I и II групп по стадиям бронхокарциномы показал несколько большую долю I и II ее стадий во II-й группе больных (соответственно 25,8±4,5% и 13,6±4,5%), однако эти различия оказались недостоверными (р>0,05) и они не отразились на доле умерших от

Таблица 52

Сравнительная симптоматика сочетанного рака и туберкулеза легких в различные периоды наблюдения (абс., в %, M±m)

Периоды наблюдения	Симптоматика
Кашель	Одышка	Боли в грудной клетке	Кровохарканье	Немотивированная слабость	Повышенная утомляемость	Плохой аппетит	Похудание	Повышение температуры	Боли в костях
непродуктивный	с мокротой
I группа гг. nI=59	17 28,8±5,9	34 57,6±6,4	35 59,3±6,4	30 50,8±6,5	19 32,2±6,1	38 64,4±6,2	22 37,3±6,3	20 33,9±6,2	41 69,5±6,0	24 40,7±6,4	9 15,3±4,7
II группа гг. nII=93	22 23,7±4,4	62 66,7±4,9	66 71,0±4,7	39 41,9±5,1	24 25,9±4,5	82 88,2±3,3	66 71,0±4,7	62 66,7±4,9	59 63,4±5,0	47 50,5±5,2	7 7,5±2,7
Р I-II	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05	<0,001	<0,001	<0,001	>0,05	>0,05	>0,05

Таблица 53