Йододефицитные заболевания (стр. 10 )

Функциональное состояние щитовидной железы после проведения коронарной ангиографии

Абсолютное содержание йода, вводимого при проведении КАГ, может составлять более 100 г, что превышает общее количество йода в человеческом организме тысячи раз. Как свидетельствуют некоторые данные литературы, наличие сопутствующей патологии ЩЖ, особенно узловых форм зоба и функциональной автономии, предполагает к развитию нарушений функции ЩЖ после проведения КАГ [Notle M., 1996; Rendle J.,2001]. По нашим данным, из 146 пациентов (возраст 59,6; [50; 68]), которым планировалось проведение КАГ, у 57 (39%) были выявлены заболевания ЩЖ, большую часть которых составили узловой и многоузловой зоб (23,9%; n = 35). У 89 пациентов (60,9%) патологии ЩЖ выявлено не было (рис 14).

Рис. 14. Структура патологи ЩЖ у пациентов до проведения КАГ

 

Эутиреоз был отмечен у 123 пациентов (84,2%). Среди функциональных нарушений ЩЖ у 9 (6,2%) обследованных пациентов исходно диагностирован манифестный гипотиреоз, у 8 (5,5%) – субклинический гипотиреоз, у 6 (4,1%) человек – тиреотоксикоз. У четырех пациентов тиреотоксикоз был обусловлен ДТЗ, у одного из них – ДТЗ в сочетании с узловым зобом. У двух пациентов (1,4%) с субклиническим тиреотоксикозом в одном случае был диагностирован многоузловой зоб (по данным сцинтиграфии наблюдались признаки функциональной автономии), в другом имелись изменения структуры ЩЖ со снижением эхогенности по данным УЗИ. Необходимо отметить, что в группе пациентов с заболеваниями ЩЖ у 37 (64,9%) человек патология ЩЖ выявлена впервые.

Через месяц после проведения КАГ у одного пациента с узловым зобом отмечена манифестация тиреотоксикоза, у трех пациентов (5,3%) отмечено ухудшение течения тиреотоксикоза. Помимо классических проявлений тиреотоксикоза у этих пациентов наблюдалось учащение приступов стенокардии, а также пароксизмов мерцательной аритмии. Пациентам была назначена тиреостатическая терапия с положительным клиническим и биохимическим эффектом. Клиническая ремиссия тиреотоксикоза наступила через четыре недели от начала приема тиреостатиков. В течение дальнейших 12 месяцев наблюдения новых случаев тиреотоксикоза выявлено не было. Транзиторный субклинический гипотиреоз регистрировался у одного пациента с узловым зобом и у двух пациентов с неизмененной ЩЖ через месяц после исследования. При дальнейшем определении гормональных показателей уровень ТТГ у всех троих вернулся к нормальным значениям через 2–3 мес. В то же время у 7 из 57 (12, 3%) пациентов с предшествующей тиреоидной патологией отмечена декомпенсация гипотиреоза. В данной группе через месяц после проведения КАГ зафиксировано повышение уровня ТТГ вдвое. Подбор и увеличение дозы L-тироксина проводились под контролем клинического состояния, ТТГ и ЭКГ. Целью терапии было достижение нормальных значений ТТГ (по индивидуальной переносимости). При оценке частоты встречаемости гипотиреоза и тиреотоксикоза у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ и без таковой были получены статистически значимые различия по частоте дисфункций ЩЖ: 14% против 2,2% соответственно (p = 0,014). Отношение шансов по развитию нарушений функции ЩЖ после проведения КАГ по группам составило 7,1, доверительный интервал (ДИ) выше 1. При проведении баллонной ангиопластики в организм вводится в несколько раз больше РКС, чем при КАГ (350–700 мл и 100–200 мл соответственно). При оценке воздействия различных доз РКС на функцию ЩЖ не было выявлено достоверных различий в динамике показателей ТТГ и гормонов ЩЖ в подгруппе пациентов, которым проводилась КАГ (IКАГ, n = 98), и в группе пациентов, где по результатам КАГ была проведена баллонная ангиопластика со стентированием (IАП, n = 25) (pF > 0,05). Данные представлены в таблице 13.

Табл. 13. Показатели ТТГ, свТ3, свТ4, у пациентов подгруппы IКАГ (n = 98) и подгруппы IАП (n = 25), Me [25%; 75%]

Показатель	Исходно	1 месяц	pм-у	Δ	Фишера р
ТТГIКАГ мЕд/л ТТГ IАП мЕд/л	1,7 [1,2; 2,4] 1,6 [1,1; 2,2]	1,5 [1; 2] 1,3 [1; 2]	pи = 0,84	0,13 0,18	p = 0,24
свТ4IКАГ пмоль/л свТ4IАП пмоль/л	14,3 [13,1; 16] 13,5 [11,3; 14,3]	13,5 [12; 15,7] 13,4 [12; 14,8]	pи = 0,06		p = 1,0
свТЗ IКАГ пмоль/л свТ3 IАП пмоль/л	6,1 [5,5; 6,7] 6 [5; 6,6]	5,7 [5,2; 6,5] 6,3 [5,7; 6,8]	pи = 0,24		p = 1,0

У пациентов без патологии ЩЖ было выявлено статистически значимое повышение уровня экскреции йода с мочой от исходного на сроках наблюдения 1, 3 и 6 месяцев после проведения КАГ (pw < 0,05). Через 12 месяцев изменения уровня экскреции йода с мочой от исходного были статистически не значимы (pF > 0,05), при этом отмечались выраженные индивидуальные колебания уровня йодурии в моче. Таким образом, количество вводимого препарата не влияет на развитие функциональных изменений ЩЖ.

Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов в ткани ЩЖ у 20 пациентов без тиреоидной патологии проводилось определение АТ к ТПО и ТГ до и через год после проведения КАГ. До проведения исследования уровень
АТ-ТПО составил 2 [1; 2,5] МЕ, АТ-ТГ – 2 [0; 4,5] МЕ. Через год после КАГ не отмечалось нарастания уровня АТ-ЩЖ выше нормальных показателей по сравнению с исходными данными: АТ к ТПО12мес. – 1 [1; 2] МЕ (pW = 0,42), АТ-ТГ12мес. – 3 [1; 6] МЕ (pw = 0,06).

Таким образом, среди лиц, направленных на проведение КАГ, выявлена высокая частота сопутствующей тиреоидной патологии. Введение йодсодержащих РКС во время коронарной ангиографии может привести к развитию тиреотоксикоза и гипотиреоза у лиц с предшествующей патологией ЩЖ. У больных с интактной ЩЖ введение йодсодержащих РКС во время коронарной ангиографии не приводит к клинически значимым изменениям ее функционального состояния. Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что однократное введение фармакологических доз йода не приводит к индукции аутоиммунного процесса в ткани ЩЖ у лиц без сопутствующей патологии ЩЖ.

Проект унифицированной программы профилактики ЙДЗ для всех регионов

Обобщение ряда представленных в работе результатов позволило предложить унифицированный проект программы профилактики ЙДЗ для всех регионов (табл.14). Ее основной идей является уход от спорадического характера профилактики ЙДЗ (право выбора потребителя, с одной стороны, исключает широкое употребление йодированной соли, с другой – влечет за собой активное использование «альтернативных» продуктов и биологически активных добавок), что в итоге привело к сохранению дефицита йода в питании и неуклонному росту тиреоидной патологии на всей территории РФ. Целесообразной представляется унифицированная программа, которая позволит охватить профилактическими мероприятиями все слои населения с использованием средств, соответствующих международным стандартам. Это, прежде всего, – массовая профилактика ЙДЗ при помощи йодированной соли на постоянной (законодательной) основе с контролем ее качества и индивидуальная йодная профилактика (лекарственные препараты йода в физиологических дозах) в группах риска: дети до двух лет, подростки, беременные и кормящие женщины. Мониторинг программы по устранению ЙДЗ должен включать в себя исследование охвата йодной профилактикой населения (доля семей, употребляющих йодированную соль в %) и медианы йодурии у детей препубертатного возраста не реже 1 раза в 2–3 года. Необходимо систематически осуществлять контроль эффективности профилактики ЙДЗ с использованием целевых индикаторов: распространенности заболеваний ЩЖ (по форме № 63 МЗ и СР РФ), инвалидизации, ожидаемой продолжительности жизни населения, осложнений, вызванных заболеваниями, связанными с дефицитом йода, количества новых технологий профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ. Мониторинг проводимых профилактических программ должен проводиться интегрировано с вовлечением таких организаций, как МЗ СР РФ и РОСПОТРЕБНАДЗОРА.

Табл. 14. Проект унифицированной программы профилактики заболеваний, обусловленный дефицитом йода в Российской Федерации

Характеристика программных мероприятий	1.Создание специальной централизованной службы профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ в РФ в виде системы региональных центров, действующих на функциональной основе на базе эндокринологических диспансеров или лечебно-диагностических центров; 2.Оснащение центров профилактики и лечения ЙДЗ современным оборудованием, расходными материалами и лекарственными средствами; 3.Разработка и внедрение стандартов диагностики, профилактики и лечения ЙДЗ; 4.Проведение на постоянной основе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение ЙДЗ в РФ, и ведение мониторинга их эффективности в соответствии с разработанными стандартами; 5.Усовершенствование формы государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения болезнями, связанными с йодной недостаточностью, создание регистра йододефицитных заболеваний; 6.Организация подготовки и повышения квалификации медицинского персонала центров по профилактике и лечению ЙДЗ; 7.Проведение научно-исследовательских работ, направленных на создание и внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ; 8.Информационное обеспечение населения, медицинских работников, врачей-специалистов соответствующими просветительскими и образовательными материалами по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний, обусловленных дефицитом йода.
Целевые индикаторы и показатели программы	1.Охват территории РФ массовой профилактикой ЙДЗ: количество центров профилактики и лечения ЙДЗ; количество регистров ЙДЗ; охват (%) территорий регулярным мониторингом эффективности лечебно-профилактических мероприятий, эпидемиологической ситуации. 2.Уровень оснащенности центров оборудованием, лабораторной техникой, расходными материалами и лекарственными средствами. Показатели эффективности профилактических программ в регионах, рекомендованные ВОЗ: медиана экскреции йода с мочой, наличие зоба у школьников 8-10 лет (%), количество домохозяйств, употребляющих йодированную соль (%); 3.Охват населения доступной, высококвалифицированной медицинской помощью: показатели заболеваемости ЙДЗ (по форме N 63 МЗ СР РФ), инвалидизации, ожидаемой продолжительности жизни населения и осложнений, вызванных йододефицитными заболеваниями (врожденные нарушения, нарушения умственного развития, йодиндуцированный тиреотоксикоз и др.); 4.Количество новых технологий диагностики, методов профилактики и лечения ЙДЗ; число специалистов, подготовленных для работы по профилактике ЙДЗ; обеспеченность стандартами профилактики, диагностики и лечения ЙДЗ 5.Количество телемостов, научно-практических конференций, семинаров по проблеме профилактики и лечения ЙДЗ. Количество брошюр, плакатов, телевизионных роликов, публикаций в СМИ и прочих информационных материалов по проблеме профилактики и лечения йододефицитных заболеваний
Ожидаемые конечные результаты реализации программы	Принятие и реализация унифицированной программы на территории РФ позволит: полностью ликвидировать эндемический кретинизм; увеличить интеллектуальный потенциал нации на 10-15%; увеличить продолжительность жизни населения репродуктивного возраста на 15-20 лет; уменьшить заболеваемость йододефицитными тиреопатиями до 80%; повысить уровень репродуктивного здоровья на 30%; уменьшить число осложнений во время беременности на 20%;сократить средний срок стационарного лечения пациентов с патологией щитовидной железы с 10 до 2-5 дней; сократить продолжительность пребывания на больничном листе у лиц с патологией ЩЖ с 14 до 2-5 дней; уменьшить количество операций на щитовидной железе на 30-40%; Реализация программы профилактики ЙДЗ на территории РФ в течение ближайших трех лет приведет к существенному улучшению здоровья населения, а на каждый 1 рубль, вложенный в программу массовой профилактики ЙДЗ, будет получено 9 рублей в виде прироста производства уже в течение первых 3 лет функционирования программы. Это только поддающийся расчетам ожидаемый экономический эффект от повышения производительности труда, не считая социально-политического и морального эффекта, а так же снижения затрат на лечение и реабилитацию.

ВЫВОДЫ