Йододефицитные заболевания (стр. 2 )

Впервые на основании данных рандомизированного исследования доказано, что физиологические и фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунных процессов у пациентов с интактной ЩЖ.

Обобщение данных эпидемиологического исследования и официальной статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» позволило разработать унифицированный проект по профилактике ЙДЗ для всех регионов.

Практическая значимость

1.  Результаты проведенных эпидемиологических исследований, в том числе исследование интеллектуального развития детей, представили современное состояние проблемы дефицита йода на территории РФ и вошли в официальные материалы, на основании которых должны быть приняты необходимые меры для решения проблемы дефицита йода.

2.  Региональным органам управления здравоохранением представлена информация о степени тяжести йододефицитной патологии и даны рекомендации по ее устранению. Мониторинг ранее обследованных регионов, а также анализ статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» позволили оценить эффективность йодной профилактики, проводимой в рамках региональных программ и подпрограмм, что показало необходимость разработки и предложения унифицированной программы профилактики ЙДЗ для всех регионов РФ.

3.  Показана значительная распространенность тиреоидной патологии у лиц, проживающих в условиях йодного дефицита, при этом выявлено, что фокальные зоны щитовидной железы являются наиболее частыми структурными изменениями ЩЖ, распространенность которых увеличивается с возрастом. При морфологическом исследовании установлено, что в большинстве случаев фокальные изменения ткани ЩЖ представлены не опухолевыми, а именно зобными, регрессивными изменениями и очагами лимфоидной инфильтрации. Доказана эффективность физиологических доз йода как для профилактики роста фокальных изменений, так и для предупреждения появления новых очагов.

4.  Проведенное исследование подтверждает значимость оценки функционального состояния ЩЖ у тех пациентов, проживающих в условиях хронического йодного дефицита, которым планируется назначение фармакологических доз йода (например, амиодарона или введение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств (РКС)).

5.  Разработаны и предложены к внедрению в практику рекомендации по диагностике, лечению и мониторингу функциональных нарушений ЩЖ, развившихся на фоне введения фармакологических доз йода, в частности при приеме амиодарона и йодсодержащих РКС.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Эпидемиологические исследования и мониторинг региональных программ йодной профилактики в 25 регионах РФ свидетельствуют о неэффективности «добровольной модели» восполнения йодного дефицита. В отсутствие адекватной йодной профилактики cохраняется высокая распространенность йододефицитных заболеваний и их неблагоприятных последствий.

2.  У детей, рожденных и развивавшихся в условиях йодного дефицита, уже при легкой степени дефицита йода в питании наблюдается снижение средних значений IQ, усугубляющееся в условиях тяжелой зобной эндемии.

3.  Фокальные зобные изменения являются наиболее распространенными структурными изменениями ЩЖ среди женской популяции в условиях легкого йодного дефицита и встречаются во всех возрастных группах с максимальной частотой у лиц старше 30 лет. Узловой/многоузловой зоб превалирует в возрастной группе старше 50 лет. Профилактические дозы йода (200 мкг/сут.) предупреждают появление новых очаговых изменений и препятствуют росту уже имеющихся очагов.

4.  Комплексное обследование пациентов перед применением лекарственных препаратов, содержащих фармакологические дозы йода, позволит выделить группу риска по развитию йодиндуцированных дисфункций ЩЖ, в которую войдут больные, нуждающиеся в дальнейшем мониторинге функционального состояния ЩЖ с целью их раннего выявления и коррекции

5.  Физиологические и фармакологические дозы йода, у пациентов без органической патологии щитовидной железы не вызывают индукцию аутоиммунного процесса.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конгрессах Eвропейской тиреоидологической ассоциации (Эдинбург, 2003, Берлин, 2004), III и IV Всероссийских тиреоидологических конгрессах (Москва, 2004, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» РКНПК МЗ РФ (Москва, 2005), на VIII Европейском конгрессе по эндокринологии (Глазго, 2006), на пленуме правления Российской ассоциации эндокринологов (2008), на I Всероссийской конференции «Реабилитация и санаторно - курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы», на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009), на региональных, областных и городских эндокринологических, терапевтических и педиатрических конференциях.

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ФГУ Эндокринологического научного центра 15 сентября 2009г. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, включая методические рекомендации для практического здравоохранения, национальный доклад. (Из 32 статей 21 опубликована в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов докторских диссертаций).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 325 страницах, состоит из 7 глав, содержит 91 таблицу, 60 рисунков и 2 диаграммы. Библиографический указатель включает 327 источников
(71 отечественный и 256 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования можно выделить
4 основные части, согласно которым в него были включены следующие материалы и группы пациентов (табл.1).

Табл.1. Общий объем и структура проведенных исследований

Фрагменты исследования	Объем выборки, n
Эпидемиология ЙДЗ и мониторинг эффективности профилактических программ в РФ	1. Школьники 8–10 лет в 25 регионах РФ (эпидемиологические, кластерные исследования в т. ч. в рамках Международного проекта «Тиромобиль»)	19 600
2. Мониторинг основных эпидемиологических характеристик ЙДЗ (ретроспективное исследование по данным статистической формы МЗ и СР РФ №63) 2003 – 2007 гг.
Интеллектуальное развитие школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода	1. Интеллектуальное развитие детей различных образовательных учреждений в йодобеспеченных и йододефицитных регионах РФ	2413
2. Интеллектуальное развитие (IQ) школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и относительной йодной обеспеченностью	995
Эпидемиология тиреоидной патологии у взрослого населения г. Москвы при скрининговом УЗИ и оценка ряда клинико - лабораторных параметров на фоне терапии	1. Структура патологии ЩЖ: результаты ультразвукового скрининга ЩЖ взрослого населения г. Москвы	2665
2. Морфологическая структура очаговых изменений менее 1 см (ретроспективный анализ историй болезни)	203
3. Терапия препаратами йода в лечении фокальных изменений ЩЖ	69
4.Влияние физиологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы и активность аутоиммунных процессов	130
Влияние фармакологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы (на примере амиодарона и РКС)	1. Функциональные нарушения ЩЖ на фоне приема амиодарона	183
2. Функциональные нарушения ЩЖ после введения йодсодержащих РКС	146

1. Контрольно – эпидемиологические кластерные исследования ЙДЗ и анализ эффективности профилактических программ. Для проведения оценки йодной обеспеченности за период 2000 – 2008 гг. обследовано 19 600 детей в возрасте 8 –10 лет из 25 репрезентативных регионов РФ. Исследования были проведены сотрудниками ФГУ Эндокринологический научный центр (директор – академик РАН и РАМН ) при непосредственном участии автора работы, в том числе в рамках Международного проекта «Тиромобиль». Мониторинг проводимых профилактических программ в каждом регионе осуществлялся на основании стандартизованных исследований, по протоколу, разработанному ICC IDD, ЮНИСЕФ, ВОЗ, 2001 [WHO, UNICEF, ICCIDD]. План обследования включал: осмотр, измерение антропометрических показателей (рост, вес); пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) с определением ее размеров соответственно классификации ВОЗ (2001); ультразвуковое исследование щитовидной железы с расчетом ее объема; определение медианы йодурии в обследованных группах населения; качественное определение наличия йода в поваренной соли; исследование интеллектуального развития (IQ).

2. Инструментальные методы.

Ультразвуковое исследование ЩЖ для эпидемиологических исследований проводилось с использованием портативного сканера ALOKA 500 (Япония) с линейным датчиком 7,5 МГц.

Определялись линейные размеры органа с последующим вычислением его объема, а также оценивались эхогенность и структура тиреоидной ткани. Объем ЩЖ определялся по формуле Брунна [J. Brunn, 1981]: V ЩЖ = (ШП * ДП * ТП) + (ШЛ * ДЛ * ТЛ) * 0,479, где Ш, Д, Т – соответственно длина, ширина и толщина каждой доли; П – правая доля; Л – левая доля; 0,479 – коэффициент поправки на эллипсоидность. У взрослых нормальным считался объем ЩЖ, не превышающий 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин.

Объем ЩЖ у детей оценивался с учетом пола и площади поверхности тела (ППТ) ребенка (Delange et al., 1997). Расчет ППТ проводился по формуле:

ППТ (м2) = В0,425 * Р0,725 * 71.84 * 10-4, где В – вес (кг) и Р – рост (см).

Зоб диагностировался в случае превышения верхнего предела (97 перцентиль) нормальных значений для объема ЩЖ.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы для клинической части проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЭНЦ с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 7,5–10 МГц, с полем зрения 3,5 см (зав. отделением д. м.н. ).