Йододефицитные заболевания (стр. 9 )

По нашим данным у пациентов без патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20) и с узловым / многоузловым зобом (подгруппа II, n = 20) в течение первого года приема амиодарона отмечались статистически значимые изменения показателя свТ4 в сторону увеличения от исходного уровня (pF < 0,05; , pw < 0,05). У пациентов подгруппы I исходное содержание свТ4 составило 14,3 [11,8; 18,1] пмоль/л, через 3 месяца приема амиодарона был выявлен прирост уровня свТ4 на 19%, через 6 мес. – на 29%, а через 9 и 12 месяцев на 30% соответственно. К концу первого года приема амиодарона уровень свТ4 составил 18,8 [16,5; 22,0] пмоль/л. По сравнению с подгруппой контроля IA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 месяцев – на 28%, через 9 месяцев – на 29%. В подгруппе II исходный уровень свТ4 был 15,9 [13,8; 18,1] пмоль/л. Прирост уровня свТ4 от исходного через 3 месяца терапии составил 12%, через 6 и 9 месяцев – 13%, а через 12 месяцев приема амиодарона показатели свТ4 не отличались от исходного уровня (свТ412 17,1 [15,7; 20,0] пмоль/л, PW > 0,05). По сравнению с подгруппой контроля IIA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 и 9 месяцев на 21 %, через 12 месяцев – на 13%. В обеих наблюдаемых подгруппах изменения уровня свТ4 не сопровождались динамикой показателя ТТГ, в том числе и по сравнению с контрольными подгруппами (подгруппы IA, IIA), (pF, pw, pм-у более 0,05). Также не отмечено статистически значимого изменения уровня свТ3, хотя в подгруппах I и II регистрировалось снижение этого показателя по сравнению с исходным через 12 месяцев терапии (на 12% и 8,5% соответственно). Повышение показателя свТ4 на фоне приема амиодарона у пациентов с интактной ЩЖ и сопутствующим узловым и многоузловым зобом может носить изолированный характер (эутиреоидная гипертироксинемия). Эутиреоидная гипертироксинемия не приводит к рецидивированию предшествующих нарушений ритма сердца (НРС) (pM < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0) и увеличению показателей желудочковой эктопической активности. Главным показателем оценки функционального состояния ЩЖ на фоне приема амиодарона является ТТГ, в то время как показатели свТ4 и свТ3 могут быть определены дополнительно при выявлении его измененного уровня. Среди 40 пациентов, находившихся под наблюдением в течение первого года приема амиодарона, были зафиксированы следующие нарушения функции ЩЖ, которые представлены на рис.12.

Рис. 12. Структура нарушений функции ЩЖ у пациентов подгруппы I и II (n = 40) через год приема амиодарона

Таким образом, изменения функции ЩЖ у пациентов, принимающих амиодарон, могут развиться уже в течение первого года приема препарата, что подчеркивает важность их мониторирования. Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов проводилось определение показателей АТ-ТПО и АТ-ТГ до и через год приема амиодарона у лиц, не имеющих патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20). Исходно уровень АТ-ТПО составил 10,5 [6,5; 13,2] мЕд/мл, а АТ-ТГ – 15 [13,0; 18,0] мЕд/мл. Через год приема амиодарона не произошло нарастания уровня АТ - ЩЖ выше нормальных показателей по сравнению с исходными данными: АТ-ТПО12 мес – 10,3 [8; 12] мЕд/мл, (pw = 0,11),
АТ-ТГ12 мес – 15,1 [14,0; 18,2] мЕд/мл, (pw = 0,6). Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунных процессов в ЩЖ у лиц без соответствующей патологии.

Тиреотоксикоз, развившийся на фоне приема амиодарона

Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона был диагностирован у 23 (17,3%) (7 женщин и 15 мужчин) из 133 пациентов. Возраст пациентов составил 55,0 [42; 68] лет, длительность приема препарата – 24 [15; 36] месяца. В основном это были больные с манифестным тиреотоксикозом – 21 (15,8%). Субклинический тиреотоксикоз был выявлен у 2 человек (1,5%). Органическая патология ЩЖ наблюдалась у 16 (69%) из 23 пациентов, у 7 (31%) пациентов патологии ЩЖ выявлено не было, и уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ не превышал нормативных показателей (табл. 12). При проведении УЗИ ЩЖ с цветным доплеровским картированием в большинстве случаев (у 21 из 23 пациентов (91%)) не выявлено повышение кровотока. У пациентов с тиреотоксикозом наблюдались рецидивы предшествующих нарушений сердечного ритма, по поводу которых им была назначена терапия амиодароном (ДИ не включает 0,
p w > 0,05 при сравнении с показателями желудочковых НРС до назначения амиодарона). Больные с пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ) и пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) отмечали возобновление пароксизмов. У больных с желудочковыми аритмиями по данным ХМ ЭКГ произошло статистически значимое увеличение общего количества ЖЭ на 61,7%, парных – на 83,5% и пробежек ЖТ – на 85% по сравнению с количеством желудочковых эктопических комплексов, регистрировавшихся в состоянии эутиреоза на фоне приема препарата, что достоверно не отличалось от этих показателей до назначения амиодарона. У семи пациентов медикаментозная компенсация тиреотоксикоза проводилась на фоне продолжения приема амиодарона в связи с наличием у них жизнеугрожающих и резистентных к другим антиаритмическим препаратам НРС, остальным амиодарон был отменен и проводился подбор альтернативной антиаритмической терапии. Пациенты с тиреотоксикозом были разделены нами на две подгруппы: подгруппа 1 – 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчин) с манифестацией ДТЗ или узловым токсическим зобом, подгруппу 2 составили 12 пациентов (1 женщина и 11 мужчин), из них: 7 пациентов без органической патологии ЩЖ, 4 пациента с узловым зобом без функциональной автономии ЩЖ (подтверждено сцинтиграфией ЩЖ с Тс99 и нормальными показателями АТ-ТПО и ТГ) и 1 пациент с диффузным увеличением ЩЖ и нормальным уровнем АТ к ЩЖ). В подгруппе 1 проводилась монотерапия тиреостатиками (тиразол или мерказолил). Лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация свТ4) удалось достигнуть через 3 – 4 месяца приема полной дозы препаратов. Поддерживающая доза тиреостатических препаратов составила 5 мг, длительность терапии – 2 года. Отдаленные результаты в этой группе оценены у шести пациентов, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не отмечено. Два пациента, один из которых продолжает антиаритмическую терапию амиодароном, принимают тиреостатики в поддерживающей дозе. Трем пациентам проведено оперативное лечение в связи с наличием у них функциональной автономии. В подгруппе 2 назначалась терапия глюкокортикоидами (преднизолон 30 – 40 мг в три приема), доза препаратов снижалась при нормализации свТ4. В случае отсутствия эффекта от монотерапии глюкокортикоидами (через 2 недели после начала приема препарата определялись свТ4 и свТ3) к лечению добавлялись тиреостатики (тиразол или мерказолил) в дозе 30 – 40 мг в сутки. Лабораторная компенсация тиреотоксикоза в этой группе также наступила через 3–4 месяца терапии. Отдаленные результаты в этой группе оценены у девяти пациентов, два пациента продолжают принимать амиодарон по жизненным показаниям, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не было. Три пациента продолжают получать тиреостатики в поддерживающей дозе, двое из них получают амиодарон по жизненным показаниям. Как свидетельствует сравнительный анализ показателей ТТГ, свТ4, свТ3 у шести пациентов, которые продолжали получать амиодарон, и у 17 пациентов, которым препарат был отменен на фоне лечения тиреотоксикоза, помесячная динамика их не отличалась. (pм-у>0,05). Таким образом, продолжение приема или отмена амиодарона на фоне тиреостатической терапии не изменяют сроков компенсации тиреотоксикоза.

Гипотиреоз, развившийся на фоне приема амиодарона

При оценке состояния ЩЖ у 133 пациентов, получающих амиодарон, гипотиреоз был диагностирован у 18 (3 женщин и 15 мужчин) (13,5%) пациентов. Возраст пациентов составил 57 [51; 67] лет, длительность приема амиодарона – 24 [12; 66] месяца. Субклинический гипотиреоз был выявлен у 16 (12,0%), а манифестный – у 2 (1,5%) из обследованных лиц. У восьми пациентов (6%) в течение первого года приема препарата отмечалось транзиторное повышение ТТГ, который в дальнейшем при динамическом его определении вернулся к нормальным значениям. После проведения комплексного обследования у большинства пациентов выявлена тиреоидная патология (94%, n = 17), причем ведущее место в ее структуре в группе больных с гипотиреозом занимал аутоиммунный тиреоидит – 61% (n = 11) (P = 0,021). В остальных случаях были выявлены: узловой и многоузловой зоб (11,1%, n = 2), узловой зоб в сочетании с АИТ (11,1%, n = 2), диффузное увеличение ЩЖ (11,1%, n = 2). Кроме того, достоверными были отличия между группами по наличию повышенного уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ (p = 0,031, p = 0,01 соответственно). В группе больных с амиодарон-ассоциированным гипотиреозом преобладали лица с повышенным уровнем антител - ЩЖ, в отличие от группы больных с эутиреозом. При проведении анализа антиаритмической эффективности амиодарона у пациентов с гипотиреозом установлено, что на фоне приема препарата не произошло рецидивирования предшествующих нарушений ритма сердца (pМ < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0), также не выявлено увеличения показателей желудочковой эктопической активности (pw > 0,05). После исключения транзиторного характера гипотиреоза 15 пациентам с СГ (ТТГ > 10 Мед/л) проводилась заместительная терапия L-тироксином на фоне продолжения приема амиодарона. Целью терапии было достижение ТТГ верхней границы нормы или несколько выше верхней границы нормы (по индивидуальной переносимости). Остальным пациентам с СГ было рекомендовано динамическое наблюдение: определение ТТГ один раз в 6 месяцев. Проведение заместительной терапии L-тироксином с использованием минимально эффективных доз препарата, по нашим данным, не ухудшает показатели ЖНРС (pw > 0,05) и не приводит к рецидивированию предшествующих желудочковых НРС (ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0). У двух пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией на фоне коррекции гипотиреоза также не отмечено возобновления пароксизмов.