Первичные опухоли головного мозга у жителей Чуйской области (стр. 16 )

Как и следовало ожидать, у большинства больных отмечались нарушения зрения, почти у половины больных ̶ эндокринные расстройства (табл. 4.2.10). При аденомах гипофиза головная боль и тошнота выявлялись у 97,4% поступивших больных. При этом существенно выше оказалась частота таких симптомов, как зрительные расстройства (87,2%), изменения на глазном дне ̶ в 41,0%. Обращает на себя внимание тот факт, что почти половина пациентов с аденомами гипофиза (48,7%) страдают различными эндокринными нарушениями.

Таблица 4.2.10 ‒ Клиническая симптоматика аденом гипофиза

Симптомы	Частота симптомов
абс. число	%
Головная боль, тошнота	38	97,4
Судороги, в т. ч. генерализованные	1	2,6
Зрительные расстройства	34	87,2
Изменения на глазном дне	16	41,0
Нарушение функции черепно-мозговых нервов ‒ глазодвигательные расстройства	3	7,7
Парезы конечностей	2	5,1
Атаксия	8	20,5
Интеллектуально-мнестические нарушения	2	5,1
Менингеальные знаки	4	10,2
Головокружение	24	61,5
Общая слабость	12	30,8
Эндокринные нарушения	19	48,7

В 17,9% случаях были выявлены симптомы гипофизарной апоплексии. В настоящее время данный термин представляет собой симптомокомплекс, обусловленный острым увеличением аденомы гипофиза вследствие кровоизлияния или ишемического некроза. Клинически гипофизарная апоплексия характеризуется внезапным появлением головной боли с рвотой, нарушением зрения, менингиальным синдромом, глазодвигательными расстройствами, иногда и нарушением сознания. Это острое состояние, при котором необходимо экстренное оперативное вмешательство.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни больной К.

38 лет, история болезни № 000, госпитализирована с жалобами на прогрессирующее снижение остроты зрения, ограничение наружных полей зрения, выраженную головную боль, общую слабость.

Из анамнеза установлено, что около трех недель назад внезапно возникла головная боль, отмечено резкое снижение остроты зрения и сужение наружных полей зрения, быстрая утомляемость и общая слабость.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Двустороняя амблиопия больше слева, выпадение височной половины зрения. Умеренная ригидность затылочных мышц.

Офтальмологически: острота зрения правого глаза ‒ 0,6, левого ‒ 0,02, битемпоральная гемианопсия. На глазном дне: частичная атрофия зрительных нервов.

МРТ головного мозга: в проекции турецкого седла определяется дополнительное объёмное образование солидного характера, с четкими, неровными контурами, размерами до 23,2*26,6*36,1мм. полностью заполняющее полость турецкого седла.

а б

Рис 4.2.3. МР-томограмма больной К. до операции (а) и после (б).

Произведена операция: КПТЧ в правой лобно-височной области с удалением гигантской аденомы гипофиза.

Гистологический диагноз: хромофобная аденома гипофиза.

На рис 4.2.4 А-В представлены этапы удаления аденомы гипофиза

На рис. 4.2.4 А. обнажена ХСО, где 1 ̶ правый зрительный нерв; 2 – опухоль с участками кровоизлияния. После удаления аденомы гипофиза визуализируется 1 – правый зрительный нерв; 2 – левый зрительный нерв; 3- ВСА (рис. 4.2.4 В).

Рис 4.2.4. А ̶ В. Этапы удаления аденомы гипофиза.

В послеоперационном периоде отмечено улучшение остроты зрения слева, к 14-му дню нормализовались поля зрения. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

В данном случае представлена клиника гипофизарной апоплексии с резким падением зрения на фоне выраженных общемозговых и менингиальных симптомов. Такое состояние требует незамедлительного хирургического вмешательства, позволяющего надеяться на более лучшие функциональные результаты.

К сожалению, в настоящее время не только невропатологи, но и нейрохирурги недостаточно осведомлены о синдроме гипофизарной апоплексии, что зачастую влечет неправильную интерпретацию симптомов и нередко приводит к госпитализации в непрофильные учреждения, в частности в инфекционную больницу с подозрением на менингит, в инсультное отделение с диагнозом: субарахноидальное кровоизлияние, в офтальмологическое отделение с подозрением на глаукоматозный приступ.

При невриномах VIII пары ЧМН (табл.4.2.11) наиболее часто регистрировались общемозговые нарушения в виде головной боли и тошноты (95,2%), а также застойные соски зрительных нервов (23,8%). В значительном числе случаев выявлялись атаксические расстройства (81,0%), головокружение (71,4%) и нарушение функции слухового нерва (52,4%). Реже отмечались развитие бульбарного синдрома (28,6% случаев), парезы конечностей (19,0% ) и нарушения чувствительности (9,5%).

Таблица 4.2.11 ‒ Клиническая симптоматика невриномы VIII пары

Симптомы	Частота симптомов
абс. число	%
Головная боль, тошнота	20	95,2
Судороги, в т. ч. генерализованные	2	9,5
Афатические расстройства	1	4,8

продолжение табл.4.2.11

Симптомы	Частота симптомов
абс. число	%
Снижение остроты зрения	1	4,8
Изменения на глазном дне	5	23,8
Нарушение функции слухового нерва	11	52,4
Атаксия	17	81,0
Головокружение	15	71,4
Нарушения чувствительности	2	9,5
Парезы конечностей	4	19,0
Интеллектуально-мнестические нарушения	2	9,5
Бульбарный синдром	6	28,6

При изучении частоты встречаемости очаговых симптомов оказалось, что пирамидная симптоматика встречается при менингиомах и нейроэпителиальных опухолях приблизительно с одинаковой частотой, достигающей 57,6% при глиобластомах, 40% ̶ при астроцитомах и 38,8% ‒ при менингиомах. В то же время встречаемость паретических нарушений оказалась существенно ниже при аденомах гипофиза (5,1%, p<0,01) в сравнении с другими гистологическими вариантами ОГМ. Атаксические расстройства у больных с астроцитомами оказались существенно выше и достигали 60%. Нарушения чувствительности у больных с менингиомами и нейроэпителиальными опухолями регистрировались в 16,4 ‒ 0,3% случаев без значимых различий между указанными группами пациентов. Следует отметить, что у больных с аденомами гипофиза данный симптом практически не выявлялся. Афатические расстройства регистрировались у 6,5% больных с менингиомами, у 12,3% ‒ с астроцитомами, у 15,3% ‒ с глиобластомами и не встречались у больных с аденомами гипофиза.

Для пациентов с аденомами гипофиза наиболее характерными оказались следующие симптомы: снижение остроты зрения (89,7%), атрофия зрительных нервов (38,5%) и эндокринные нарушения (48,7%), которые регистрировались у данных пациентов достоверно чаще, чем при других гистологических вариантах ОГМ (p<0,01). Интеллектуально-мнестические расстройства, напротив, не были характерны для аденом гипофиза (табл. 4.2.10).

У больных с невриномой VIII пары ЧМН наиболее часто встречаемыми очаговыми симптомами явились головокружение (71,4%), атаксия (81,0%) и нарушение функции слухового нерва (52,4%). В то же время сравнительно редко в сравнении с другими гистологическими вариантами ПОГМ встречались судорожный синдром (9,5%), парезы (19,0%) и снижение остроты зрения (4,8%) (табл. 4.2.11).

Таким образом, для больных с менингиомами и нейроэпителиальными опухолями характерно сочетание общемозговых нарушений с судорожным синдромом, чувствительными, паретическими нарушениями и атаксией, причем для глиобластом наиболее характерно наличие парезов, а для астроцитом – атаксических нарушений. Клиническая симптоматика больных с аденомами гипофиза была представлена общемозговой симптоматикой в сочетании со снижением остроты зрения, атрофией зрительных нервов и эндокринными нарушениями. Для невриномы VIII пары ЧМН наиболее характерны атаксия, головокружение и нарушение функции слухового нерва.

В нашей работе магнитно-резонансная томография и компьютерная томография проводились у 285 и 189 больных с первичными опухолями головного мозга соответственно.

На основании методов нейровизуализации (протоколы КТ и МРТ ‒ исследований) определялась локализация и размеры опухолей, которые в дальнейшем были уточнены интраоперационными данными (табл. 4.2.12).

Таблица 4.2.12 ‒ Распределение больных с ПОГМ в зависимости от размера новообразований

Размер опухоли	Количество случаев	% от общего числа
до 1 см	29	6,8
до 3 см	163	38,4
до 5 см	128	30,2
больше 5 см	104	24,5
Всего	424	100,0

Как мы уже отмечали, наиболее часто больные поступают в нейрохирургический стационар с большими размерами опухолей (табл. 4.2.13).