Первичные опухоли головного мозга у жителей Чуйской области (стр. 22 )

Таблица 5.11 ‒ Структура недостатков диагностического этапа среди больных старших возрастных групп, страдающих ПОГМ

Возраст лет	Дефекты диагностического этапа
нет недостатков	поздняя диагностика	неправильный диагноз	недообследованы
19 ‒ 34	12,5%	57,5%	12,5%	17,5%
35 ‒ 44	15,5%	53,6%	14,4%	16,5%
45 ‒ 54	14.2%	62,3%	9,9%	13,6%
55 ‒ 64	17,5%	52,4%	11,3%	18,8%
Более 65	10,6%	57,6%	11,3%	20,5%

Среди больных в возрасте 35 ‒ 44 года несвоевременно поступили в стационар 53,9% пациентов, недообследованы ‒ 16,5%, с неправильным диагнозом госпитализированы 14,4% у 15,5% пациентов дефектов в обследовании не выявлено. Среди пациентов возрастной группы 45 ‒ 54 года недостатки обследования отсутствовали у 14,2% больных, поздняя диагностика зарегистрирована у 62,3%, неправильный диагноз ‒ у 9,9% и не обследованы в полном объеме еще 13,6% пациентов. У больных в возрасте 55 ‒ 64 года несвоевременно поставлен диагноз ОГМ в 52,4% случаев, неверный диагноз на догоспитальном этапе ‒ в 11,3%, недообследованы ‒ в 18,8% и только 17,5% пациентов не имеют недостатков на этапе диагностического поиска. В старшей возрастной группе (> 65 лет) лишь у 10,6% больных не выявлено недостатков обследования, у 57,6% нейроонкологический диагноз поставлен несвоевременно, у 11,3% выставлен неверный диагноз и еще 20,5% больных недообследованы.

Данные, отражающие недостатки диагностического догоспитального этапа в зависимости от гистологического типа ПОГМ, представлены в табл. 5.12.

Таблица 5.12 ‒ Структура недостатков диагностического этапа среди больных с различными гистологическими типами ПОГМ

Вид опухоли	Дефекты диагностического этапа
нет недостатков	поздняя диагностика	неправильный диагноз	недообследо-ваны
Аденомы гипофиза	12,8%	66,1%	12,8%	8,3%
Невриномы VIII пары	14,3%	58,4%	9,5%	17,8%
Менингиомы	15,3%	54,1%	8,8%	21,8%
Глиобластомы	27,1%	39,1%	16,9%	16,9%
Астроцитомы	26,4%	43,5%	18,2%	11,9%

Наибольшие диагностические трудности для врачей догоспитального звена представляют аденомы гипофиза. Так, лишь у 12,8% больных с данным гистологическим типом ОГМ не выявлено дефектов обследования, 8,3% поступают в нейрохирургический стационар без выполненного в должном объеме диагностического комплекса в 12,8% диагноз был выставлен неверно и 66,1% пациентов поступали в стационар спустя 6 месяцев после появления первых симптомов заболевания. Аналогичная ситуация отмечается и у больных с невриномой VIII пары: у 14,3% пациентов не выявлено недостатков обследования, у 9,5% больных диагноз был поставлен неверно, в 17,8% случаев пациенты поступают в стационар недообследованными и у 58,4% диагноз выставляется несвоевременно. У пациентов с менингиомами несвоевременно поставлен диагноз ОГМ в 54,1% случаев, неверный диагноз на догоспитальном этапе – 8,8%, недообследованы – 21,8% и только 15,3% поступивших не имели недостатков на этапе диагностического поиска.

Ввиду гистологической особенности и клинического течения нейроэпителиальных опухолей, в частности астроцитом и глиобластом, поздняя диагностика опухоли отмечена только в 39,1% случаев, неправильный диагноз ‒ в 16,9% случаев, невыполнение в должном объеме диагностических мероприятий ‒ в 16,9% случаев. При этом отсутствие недостатков в обследовании на догоспитальном этапе регистрировалось у 27,1% больных (p<0,05). Для больных с астроцитомами значения указанных показателей составили соответственно 43,5%, 18,2%, 11,9% и 26,4%.

Таким образом, качество диагностики нейроонкологических заболеваний у населения г. Бишкека и Чуйской области нельзя признать удовлетворительным главным образом в силу низкой онкологической настороженности врачей первичного контакта (терапевты, офтальмологи, лор-врачи, неврологи), неадекватного и длительного обследования больных, недостаточной обеспеченности больниц современными средствами диагностики ПОГМ в анализируемый период (2001 ‒ 2010 гг.) (главным образом методами нейровизуализации).

Резервом улучшения результатов хирургического лечения ОГМ являются меры по переоснащению операционной: обеспечение современными наркозными аппаратами, обязательное использование микрохирургической техники и микроскопа, применение интраоперационной навигации, в том числе метаболической флуоресцентной диагностики и мониторинга основных функций головного мозга.

В настоящее время актуален вопрос о необходимости КТ и МРТ- контроля радикальности удаления ОГМ в ходе оперативного вмешательства. К сожалению, реальность сегодняшнего дня резко ограничена экономическими возможностями нашего здравоохранения и населения. Для республики с населением не многим более 5 млн. назрела необходимость создания нейрохирургического центра с концентрацией в нем современного оборудования, передовых методов исследования и лучших специалистов.

По сути нейроонкологическая помощь пациентам со всей республики ограничена нейрохирургическими отделениями. И, на наш взгляд, децентрализация нейроонкологической службы на современном этапе экономически и технически не осуществима и, возможно, нецелесообразна.

Неотъемлемое звено госпитального этапа лечения нейроонкологических больных ‒ нейрореанимационная служба, которая также нуждается в радикальном переоснащении.

Важным этапом лечения больных с ПОГМ является химиолучевая и нейрореабилитационная терапия, концентрация которых в одном месте была бы желательной. Разрозненность и отсутствие должной преемственности ‒ основные составляющие, определяющие эффективность лечения указанных больных. Здесь же следует упомянуть, что нейроонкологические больные нашей страны лишены возможности получения стереотаксической радиохирургии (Gamma-knife, Cyber-knife).

Таким образом, госпитальный этап лечения больных нуждается в радикальных изменениях, требующих значительных финансовых вливаний.

За пределами нашего исследования остались вопросы, связанные с нейрореабилитационным лечением больных с ПОГМ.

Заключение

Оперативное лечение было выполнено в отношении 424 пациентов, что составило 89,6% от общего числа поступивших больных. Объем удаления опухоли и хирургическая тактика определялись в зависимости от гистологической структуры, локализации ОГМ, состояния пациента, технической оснащенности стационара.

Послеоперационные осложнения отмечены у 27,6% пациентов, наиболее частые из которых ‒ послеоперационные парезы и параличи конечностей (8,5%), повреждения черепно-мозговых нервов (5,2%) и острые нарушения мозгового кровообращения (6,6%). У 10 больных (2,4%) развивался послеоперационный менингит, у 7 (1,7%) ‒ ликворея, у 5 (1,2%) ‒ интракраниальные гематомы. Более редкие осложнения ‒ пневмония (0,5%), эндокринные нарушения (0,7% ) и афатические расстройства (0,5%).

Наиболее редко послеоперационные осложнения регистрировались у больных с аденомами гипофиза (15,4%), что было достоверно ниже в сравнении с другими гистологическими типами новообразований головного мозга (p<0,05). Напротив, наиболее часто осложнения регистрировались после оперативного вмешательства по поводу неврином VIII пары: только в 33,3% случаев послеоперационный период протекал без осложнений (p<0,01). Обнаружена зависимость структуры осложнений от функционального статуса и возраста пациента.

Послеоперационная летальность составила 8,3%.

Из 389 больных 314 было выписано с улучшением (80,7%), с ухудшением – 45 (11,6%), без динамики – 30 пациентов (7,7%). Наибольший удельный вес среди выписанных с ухудшением приходится на больных с невриномой слухового нерва и с глиальными опухолями.

На основе математического моделирования нами была спрогнозирована заболеваемость ПОГМ по данным регионам до 2015 г.

Согласно полученным данным, заболеваемость ПОГМ будет расти и в 2020 г. составит по г. Бишкеку 7,3 на 100 тыс. населения, а по Чуйской области ‒ 5,3 на 100 тыс. населения. Предположительно установленный рост первичной заболеваемости в определенной мере объясняется повышением ее выявляемости в результате появления дополнительных диагностических центров и использования нейровизуализационных методов.

Нами изучена организация медицинской помощи нейроонкологическим больным на догоспитальном этапе и в нейрохирургическом стационаре, и при этом выявленные клинические особенности ПОГМ (большие размеры опухоли, уровень нарушения сознания, декомпенсация общего состояния при поступлении больных, инвалидизация большей части пациентов) свидетельствуют о несвоевременной диагностике заболевания и целом ряде недостатков на догоспитальном этапе. Этому способствует ряд факторов как социального, так и медицинского характера.

К социальным факторам следует отнести несовершенство системы обязательного медицинского страхования, недофинансирование системы здравоохранения, высокую стоимость платных медицинских услуг, их ограниченную доступность для значительной части населения, недостаточную обеспеченность медицинских учреждений республики современными средствами нейровизуализации, а также их недоступность для жителей отдаленных районов. К факторам медицинского характера следует отнести низкую нейроонкологическую настороженность врачей первичного контакта (терапевтов, врачей общей практики, неврологов, офтальмологов), отсутствие у них навыков активного выявления признаков ПОГМ.