Первичные опухоли головного мозга у жителей Чуйской области (стр. 18 )

ГЛАВА 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Оперативное лечение было выполнено 424 пациентам, что составило 89,5% от общего числа больных, 50 (10,5%) больных были выписаны без хирургического вмешательства по различным причинам, у данной группы больных не было заключения патоморфологического исследования. Диагноз ПОГМ, помимо клинической картины, подтвержден данными КТ, МРТ исследования. В эту же группу включены больные, которым были проведены паллиативные вмешательства (шунтирующие операции) ‒ 8 человек, 32 пациента (6,8%) не оперированы в связи с отказом от оперативного лечения; у 4 (0,8%) противопоказанием к операции служил тяжелый соматический статус; 6 больных (1,3%) признаны неоперабельными, в связи с распространением опухолевого процесса, с поражением функционально важных зон мозга и декомпенсированным состоянием.

Тактика хирургического вмешательства при ПОГМ с применением того или иного операционного доступа была определена топографо-анатомическими особенностями опухолей, их размерами, соотношением с окружающими структурами, степенью выраженности неврологической симптоматики, общесоматическим состоянием и индивидуальными особенностями каждого больного.

Техника удаления опухоли включала стандартные костно-пластическую и резекционную трепанации черепа с применением традиционных доступов, которые достаточно освещены в различных литературных источниках. Оперативные вмешательства проводились под комбинированным эндотрахеальным наркозом и с использованием микроскопа, бинокулярной лупы с волоконным оптическим световодом (ЛБВО) с увеличением 3,3 раза и микрохирургического инструментария.

Предоперационная подготовка больного включала: назначение адекватных доз кортикостероидных препаратов, коррекцию дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств и нормализацию показателей водно-электролитного обмена.

Для оценки степени радикальности удаления опухоли мы использовали наиболее широко распространенные в литературе понятия – «тотальное», «субтотальное» и «частичное удаление» опухоли.

Под тотальным удалением предполагалось абсолютно полное удаление опухоли при адекватном оптическом контроле зоны оперативного вмешательства. При субтотальном оставались неудаленными лишь небольшие фрагменты опухоли на сосудах, черепных нервах и/или на стволе мозга. Все остальные вмешательства подразумевали частичное удаление опухоли.

Тотальное удаление опухоли было выполнено 136 больным, что составило 32,0%. Субтотальное (99 ‒ 80% объема удаленной опухолевой ткани) произведено у 265 пациентов (62,5%). Частичное (менее 80% опухолевой ткани) осуществлено у 23 больных (5,4%). Удельный вес дан в табл. 5.1.

Таблица 5.1 ‒ Распределение больных в зависимости от степени радикальности проведенной операции

Степень радикальности операции	Количество больных (абс. число)	Число больных (%)
Тотальное удаление	136	32,0
Субтотальное удаление	265	62,5
Частичное удаление	23	5,4
Всего	424	100,0

Наиболее высокая частота тотальных удалений опухоли отмечалась среди менингиом. В частности, 97 пациентам (57,1%) с менингиомами выполнено тотальное удаление новообразования, 64 больным с менингиомами (37,6%) произведено субтотальное и еще 9 (5,3%) – частичное удаление опухолевого образования (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Объем оперативного вмешательстава у больных с менингиомами.

Анализ радикальности хирургического вмешательства в зависимости от гистологической структуры ПОГМ представлен в табл. 5.2.

Таблица 5.2 ‒ Объем оперативного вмешательства у больных с ПОГМ в зависимости от гистологической структуры

Вид опухоли	Объем операции
тотальное удаление	субтотальное удаление	частичное удаление	всего (абс. число)
Нейроэпителиальные (глиобластома, астроцитома)	12	96	6	114
Менингиома	97	64	9	170
Аденома гипофиза	27	9	3	39
Невринома VIII пары	8	10	3	21
Прочие	24	44	12	80

Как следует из анализа материала исследования, тотальное удаление было у больных с конвекситальными менингиомами ‒ 54 случая, с менингиомами парасагиттальной локализации ‒ 43. Субтотальное и частичное удаление менингиом чаще были связаны не с их размерами, а с топографо-анатомической особенностью. Так, почти все менингиомы базальной локализации ‒ 29 ‒были удалены субтотально и частично.

При ряде опухолей (4 случая) было произведено двухэтапное удаление. Это опухоли супра-, субтенториальной локализации, первично-множественные менингиомы. При удалении опухоли мы склонялись к удалению первоначально той части, которая вызывает наиболее выраженную клинику. При отсутствии таковой удалялись наибольшие в размере узлы опухоли. В двух случаях нам удалось одновременно удалить два узла опухоли из двух разных доступов.

На радикальность удаления опухоли повлияли локализация, характер роста опухоли, в частности ее инвазивность. Менингиомы, прорастающие в кавернозный, верхний поперечный синус, магистральные сосуды, область центральных извилин, вен Лабе, Тролляра и сильвиевой щели, также удалялись частично либо субтотально.

Частичное удаление опухоли произведено девяти больным.

С аденомами гипофиза прооперировано 39 больных. Предоперационная подготовка заключалась в обязательном назначении кортикостероидов, чаще в суточной дозе 12 мг, в день операции. Почти в 90% использовался односторонний субфронтальный доступ. В остальных случаях ‒ бифронтальный ввиду гигантских размеров опухоли. Адекватный доступ с аспирацией СМЖ из базальных цистерн позволял исключить массивную дегидратацию во время доступа для осуществления свободного доступа к образованиям ХСО. Лишь в одном случае было применено дренирование бокового желудочка и еще в одном ‒ разгрузочная люмбальная пункция.

В последние годы нами шире стал использоваться птериональный подход при аденомах гипофиза, позволяющий сохранить обонятельные нервы на начальных этапах операции, визуализировать и контролировать ветви внутренней сонной артерии, отходящие от нее верхнюю и нижнюю гипофизарные артерии и хиазмальную артериальную дугу. Данный доступ незаменим при опухолях с преимущественным параселлярным ростом под височную долю мозга.

Как известно, важнейшим показательным критерием эффективности оперативного вмешательства является динамика зрительных расстройств. Хорошим результатом операции являлось полное восстановление остроты зрения или увеличение остроты зрения не менее чем в 2 раза, но не ниже чем до 0,1 при соответствующем расширении полей зрения ‒ 32 случая, отсутствие изменений зрительных нарушений после операции наблюдалось у четверых больных, у троих отмечалось ухудшение зрения.

Таблица 5.3 ‒ Динамика зрительных нарушений при различных анатомо-топографических подгруппах аденом гипофиза

Анатомо-топографические подгруппы	Кол-во больных	Динамика зрительных расстройств
	Хорошая	Удовлетво-рительная	Ухудшение	Без изменений
АГ с обширным экстраселлярным ростом	17	5	9	2	1
АГ с умеренным экстраселлярным ростом	22	4	14	1	3

Как мы и полагали, хорошее, удовлетворительное восстановление функций зрительных нервов отмечено у больных с аденомами гипофиза с умеренным экстраселлярным ростом, неудовлетворительное — у больных с большими аденомами гипофиза. Соответственно худшие результаты также наблюдались в последней группе больных (табл. 5.3).

Таким образом, травматичность оперативного вмешательства напрямую связана с размерами опухолей. Большое значение в восстановлении зрительных функций имел темп развития зрительных нарушений. Важным для больных с АГ имели дооперационные глазодвигательные расстройства (7,7%), которые в послеоперационном периоде имеют тенденцию к более медленному регрессу.

Тем не менее эндокринно-обменные расстройства являются еще более стойкими. Отмечавшиеся в послеоперационном периоде в 5,5% случаев гипоталамические расстройства в виде повышенной сонливости, психоэмоциональной лабильности, нестабильности артериального давления, проявлений несахарного диабета, гипопитуитарного синдрома привели к использованию заместительной терапии.

В одном случае была произведена повторная операция в связи с образованием субдуральной гематомы. Во всех случаях субтотального и частичного удаления АГ больным была рекомендована послеоперационная лучевая терапия.

Как известно, основными принципами хирургии нейроэпителиальных опухолей являются точный топографо-анатомический диагноз (данные КТ и МРТ до операции), рациональный доступ к опухоли вне проекции функционально важных зон мозга, использование современной микрохирургической техники, позволяющей максимально сохранить смежные структуры, артерии, венозные коллекторы, а также безопасность операции, обеспечивающаяся адекватным анестезиологическим пособием. (, 2004).

При внутримозговых опухолях нейроэпителиального ряда, особенно располагающихся в области функционально важных зон мозга, имеет значение выбор внепроекционных доступов к опухолевому узлу с целью минимизировать послеоперационные неврологические выпадения.