Первичные опухоли головного мозга у жителей Чуйской области (стр. 19 )

При опухолях рассматриваемой гистологической структуры оценка радикальности удаления опухоли основана на заключениях оперирующего хирурга. Между тем послеоперационные КТ и МРТ-исследования проводились достаточно редко из-за финансовых возможностей пациента.

Однако послеоперационные изменения в остром и подостром периодах не всегда позволяют однозначно оценить радикальность удаления опухоли.

Рис.5.2. Радикальность удаления опухолей у больных с глиобластомами.

В рамках нашего исследования тотальное удаление глиальных опухолей,

в частности глиобластом и астроцитом (в 12 случаях), проводилось при опухолях больших размеров, локализующихся поверхностно, в нефункционально важных зонах мозга, вызывающих значительный масс-эффект и неврологическую симптоматику.

Субтотальное и частичное удаление опухоли применялось в 112 случаях ‒ при расположении опухоли в функционально значимых зонах, глубинной ее локализации, а также у пожилых и соматически ослабленных больных.

Как известно, несмотря на комбинированное (комплексное) лечение, включающее удаление опухоли, лучевую и химиотерапию в различных модификациях, средняя продолжительность жизни больных с глиобластомами составляет около одного года.

В связи с этим представляется важным привести описание клинического случая больной с опухолью «глиобластома» трижды оперированной в нейрохирургическом отделении НГ МЗ КР и получившей комплексное лечение.

28 лет, история болезни № 000, поступила 16.06.10 г. в нейрохирургическое отделение Национального госпиталя МЗ КР с жалобами на выраженные головные боли диффузного характера, на высоте которых были тошнота и рвота, нарушения речи, ухудшение зрения, судорожные подергивания в правых конечностях, без потери сознания, отмечены общая слабость, снижение веса.

Из анамнеза установлено, что первые симптомы заболевания появились в марте 2010 г., когда начали беспокоить упорные головные боли. В течение трех месяцев пациентка наблюдалась у невропатолога по месту жительства с диагнозом: вегетососудистая дистония, но от консервативной терапии эффекта не было.

Проведено МРТ-исследование головного мозга и получены данные за объемное образование в теменной доле слева (см. рис. 5.3).

Рис. 5.3. МРТ больной Н. (снимки до первой операции).

Неврологически: больная заторможенная, простые инструкции выполняет. Отмечены умеренный правосторонний гемипарез, простые парциальные сенсорные эпиприступы. Умеренная ригидность затылочных мышц.

Офтальмологически: VOU ‒ 0,4. Глазное дно: начальные признаки застоя сосков зрительных нервов.

После обследования и подготовки 20.06.10 г. произведена операция: КПТЧ в левой височно-затылочно-теменной области с удалением внутримозговой опухоли. Гистологический результат – глиобластома. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего курса химиотерапии (с применением цитостатического алкилирующего препарата второго поколения темозоломида – темодала) и лучевой терапии.

На контрольных снимках через 6 месяцев отмечалась положительная динамика без продолженного роста опухоли (рис.5.4).

Рис. 5.4. МРТ больной Н. после первой операции.

В 2012 г. появились выраженные головные боли, общая слабость, вновь наросла правосторонняя пирамидная недостаточность. На МР - томограммах данные за продолженный рост опухоли. 04.07.12 г. произведена повторная операция с последующим курсом ХТ и ЛТ.

Позже, через четыре месяца, в связи с продолженным ростом опухоли и нарастанием общемозговой симптоматики, с правосторонней пирамидной недостаточностью и учащением частоты эпилептических приступов 13.11.12 г. произведено повторное оперативное вмешательство (рис.5.5).

Рис.5.5. МРТ больной Н. до третьей операции.

Послеоперационный период протекал гладко, значительно регрессировала неврологическая симптоматика. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего курса ХТ и ЛЧ в онкологическом центре.

На последних, контрольных, МРТ- снимках от 2014 г. (рис.5.6) отмечается положительная динамика без продолженного роста опухоли

Рис.5.6. МРТ больной Н. после третьей операции на фоне комбинированной терапии.

Этапы операции даны на рис. 5.7 (А, Б,С).

А

На рис. 5.7 А – визуализирован 1 — прилежащий участок мозга с крупными сосудами; 2 – опухоль (глиобластома).

В: 2 – выделение и удаление опухоли

С: 3 — ложе удаленной опухоли; 4 — прилежащий участок мозга

Рис. 5.7. Этапы операции по удалению глиобластомы ( А, В, С).

Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует, во-первых, низкую нейроонкологическую настороженность врачей первичного звена: больная в течение трех месяцев получала лечение по поводу вегетососудистой дистонии без МРТ-исследования головного мозга, во- вторых, успешность проведенного комбинированного лечения: хирургическое вмешательство + химиотерапия + лучевая терапия в раннем послеоперационном периоде.

Что касается группы опухолей ЧМН, наиболее частыми оказались невриномы слухового нерва (у 21 больного).

Операции проведены с применением традиционного субокципитального парамедианного доступа.

У шестерых больных невриномы слухового нерва были средних размеров (диаметром до 3 см), в 15 случаях имели большие и гигантские размеры (диаметром более от 3 см до более 5 см).

Тотальное удаление неврином удалось достигнуть у восьмерых больных, (38,1% случая), имевших небольшие размеры опухоли. Субтотальное удаление произведено 10 (47,6%) и частичное ‒ троим больным (14,3%)

(рис. 5.9).

Рис. 5.8. Радикальность удаления опухолей у больных с невриномой VIII пары ЧМН.

Как известно, зона оперативного вмешательства при локализации опухоли в стволе мозга сопряжена с высоким риском гемодинамических нарушений (острые сердечно-сосудистые нарушения в виде нарушений ритма, нестабильности систолического артериального давления), дыхательных и грубых неврологических выпадений.

Так, интраоперационное повреждение целостности лицевого нерва, ввиду его разволокнения в строме или капсуле опухоли отмечалось у девяти больных.

К слову, необходимость максимального сохранения мозжечковых артерий, особенно васкуляризующих ствол мозга, лицевой нерв (лабиринтная артерия), а также всех черепных нервов этой области сегодня не требует дополнительной аргументации. Так же, как применение интраоперационного мониторинга функций черепных нервов рассматриваемой области, минимальное применение коагуляции с целью гемостаза.

По-прежнему послеоперационная летальность, частота послеоперационных осложнений и общая оценка состояния больных остаются важными показателями, определяющими эффективность операций нейроонкологических больных.

Как свидетельствуют наши данные, из 424 пациентов в послеоперационном периоде умерли 35, т. е. послеоперационная летальность составила 8,3%.

Нами рассмотрены причины летальных случаев (табл. 5.4).

Таблица 5.4 ‒ Причины летальных исходов при ПОГМ

Причина смерти больных	Количество больных (абс. число)	Число больных (%)
Нарушение мозгового кровообращения в стволе	10	2,3
Кровоизлияние в ложе или остатки опухоли	3	0,7
Менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит	8	1,9
Желудочно-кишечное кровотечение	3	0,7
Сердечно-сосудистая недостаточность	5	1,2
Пневмония, отек легких	6	1,4
Всего	35	8,3

В десяти случаях (2,3%) осложнением послужило нарушение мозгового кровообращения в стволе головного мозга в виде ишемических расстройств, которые отмечались у больных с опухолями ЗЧЯ, невринома ММУ ‒ 4 случая, 3 ‒ менингиома базальной локализации, 3 ‒ астроцитома полушарной локализации; воспалительные заболевания мозга и оболочек в 1,9% отмечались у троих больных с менингиомой полушарной локализации, у двоих с глиобластомой мозжечка и троих ‒ с внутрижелудочковыми опухолями.

Осложнения, послужившие причиной смерти, были связаны с грубым нарушением функций различных внутренних органов (пневмония и отек легких, желудочно-кишечные кровотечения) и занимают от 0,7 до 1,4%. В эту группу были отнесены больные, у большинства которых в анамнезе были сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, гастриты и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). У двоих больных усилилась дыхательная недостаточность в виде отека легких как осложнение имевшейся хронической сердечной недостаточности.

При изучении взаимосвязи послеоперационной летальности больных с ПОГМ с гистологическим типом опухоли нами были получены следующие результаты (табл.5.5).

Таблица 5.5 ‒ Летальность при различных видах ПОГМ

Гистологический тип опухоли	Общее число больных	Число умерших (абс.)	Летальность для данного вида ОГМ (%)	Общая летальность к общему числу ОГМ (%)
Нейроэпителиальные	162	23	14,2	5,4
Опухоли черепных нервов	21	3	14,3	0,7
Оболочечно-сосудистые опухоли	190	6	3,2	1,4
Прочие	51	3	5,9	0,7

Оказалось, что наиболее высокая летальность после оперативного вмешательства была в отношении нейроэпителиальных опухолей и опухолей черепно-мозговых нервов (14,2 и 14,3% соответственно). Послеоперационной летальности при аденомах гипофиза не было. При оболочечно-сосудистых опухолях мозга в послеоперационном периоде умерли шестеро пациентов (3,2% случаев), что было достоверно ниже в сравнении с аналогичным показателем среди других гистологических групп ОГМ (p<0,05).