Первичные опухоли головного мозга у жителей Чуйской области (стр. 21 )

Тренды могут быть построены на основании динамики показателей заболеваемости в 2001 ‒ 2010 гг., подверженных сильным колебаниям. Для прогноза использовано эволюционное развитие событий, не учитывающее последствий очередных реформ, банкротства и различных социально-экономических перемен, способных влиять на динамику заболеваемости жителей г. Бишкека и Чуйской области

Как показывает линейный тренд прогноза, представленный на рис.6.1, заболеваемость будет расти и к 2020 г. составит по Чуйской области ‒ 5,3, а по Бишкеку 7,3 на 100 тыс. населения.

Рис. 5.9. Заболеваемость ПОГМ в Чуйской области и г. Бишкек в 2001‒2010 гг. с прогнозом до 2020 г.

Допускаем, что данная прогностическая модель является условной: не взят в расчет факт расширения диагностических комплексов нейровизуализационных методов для раннего выявления ОГМ у населения, особенно в детском возрасте и у ЛПСВ; последние возрастные группы, как следует из нашего исследования, составляют исключительно ограниченный контингент больных, так как нейровизуализационные методы в этих группах используются необоснованно редко.

Следует отметить, что имеющийся в настоящее время диагностический комплекс исследований в г. Бишкеке и в Чуйской области недостаточен, и данная ситуация еще более неблагоприятна в отношении других регионов нашей страны.

Согласно литературным данным и аналитическим обзорам, оптимального количества КТ и МР-томографов на душу населения в настоящее время нет. Известно, что наиболее оснащенными в этом плане являются Япония, где на 1 млн. населения приходится 46,9 МР-томографов и 101,3 сканеров для компьютерной томографии, и США—31,5 и 34,5 соответственно. По странам ОЭСР эти цифры значительно ниже от 15,3 до 23,5 соответственно. [].

Стремительное развитие нейрорадиологии в России, благодаря национальным проектам значительно улучшило ситуацию с оснащенностью учреждений здравоохранения современным оборудованием. Однако и в России этот показатель существенно низок. В Бишкеке и Чуйской области на 100 тыс. населения к 2013 г. приходится 0,3 МР-томографов и 0,5 сканеров для компьютерной томографии, а по республике этот показатель составляет 0,1 и 0,2 соответственно.

В нашем исследовании мы отразили динамику заболеваемости ПОГМ в соответствии с расширением диагностических комплексов по Чуйской области и Бишкеку, дополнительно представив ситуацию к 2020 г. (рис. 6.2).

Рис. 5.10. Заболеваемость ПОГМ по г. Бишкеку и Чуйской области с 2006 по 2010 год с прогнозом заболеваемости до 2015 г. в соотношении с обеспеченностью МРТ и КТ (на 100 000 населения).

Заметим, в Бишкеке динамика первичной заболеваемости неоднозначна, показатель подвержен существенным колебаниям и характеризуется резким снижением в 2008 г. и подъемом в 2006, 2008,2009 и 2010 годах. Вероятнее всего, такая картина была обусловлена недостаточностью работы диагностических комплексов, так как большинство аппаратов с 2007 по 2008 год, работая в аварийном режиме, не могли оказать необходимый комплекс диагностических услуг.

Предположим, установленный рост первичной заболеваемости в определенной мере объясняется повышением выявляемости заболевания в результате появления дополнительных диагностических центров с использованием нейровизуализационных методов.

В то же время показатели заболеваемости ПОГМ могли быть несколько выше, если бы эти центры были расположены на территории лечебно-профилактических учреждений, крупных городских и республиканских центров.

Безусловно, специализированная медицинская помощь больным с ПОГМ и рациональное использование медицинских ресурсов должны осуществляться в системе четкой и обоснованной нейроонкологической программы. Контроль и установление данной категории пациентов должны проводиться единым государственным нейроонкологическим регистром, куда будет направляться информация со всех регионов республики с учетом особенностей экологии, развития промышленности и состава населения. При внедрении данного регистра в систему здравоохранения появится возможность реализации международных медицинских стандартов диагностики и лечения больных с ПОГМ.

Диагностический догоспитальный этап. Особую тревогу вызывает тот факт, что при поступлении в стационар ту или иную степень инвалидности (индекс Карновского ≤ 60 баллов) имел каждый четвертый пациент (27,8%). При этом наиболее часто функциональный статус ≤ 60 баллов отмечался в детском возрасте (у 45,2% обследованных). Существенно реже низкий функциональный статус пациентов имел место в возрастных группах 19 ‒ 34 года (13.2%) и 35 ‒ 44 года (16,8%). По мере увеличения возраста доля больных, имеющих инвалидность на момент госпитализации, увеличивалась, достигая к возрасту 65 ‒ 74 годам 43,3%. Кроме того, отметим, наиболее низкий функциональный статус на момент поступления в стационар имели пациенты, страдающие глиальными опухолями.

С увеличением размера опухоли повышалась доля больных, поступающих в стационар с выраженными клиническими проявлениями заболевания или в состоянии декомпенсации. Только 31,8% пациентов госпитализированы в нейрохирургическую клинику с начальными и умеренными проявлениями болезни. Основная масса пациентов (58,7%) направлялась в нейрохирургический стационар при наличии выраженных клинических проявлений заболевания и еще 9,4% пациентов доставлены в клинику в декомпенсированном состоянии. Наиболее часто в тяжелом состоянии госпитализируются пациенты старших возрастных групп (55 лет и старше), что обусловлено наличием сопутствующей патологии, чаще сердечно-сосудистой. Особую тревогу вызывает тот факт, что более 90% детей при поступлении в стационар имеют выраженные клинические проявления заболевания, из них 20,6% находятся в состоянии декомпенсации.

Нами была выявлена еще одна закономерность: чем больше размер ОГМ, тем чаще выявлялись нарушения сознания нейроонкологических больных при поступлении в стационар. Так, если при небольших опухолях нарушения сознания регистрировались у 8,5% больных, то при гигантских опухолях значения данного показателя достигали 21,7%. При этом наиболее часто с нарушениями сознания, причем наиболее тяжелыми ‒ в виде сопора и комы, поступали лица старших возрастных групп, а также дети и подростки (47% случаев).

В результате ошибочно диагностируемых патологий и их безуспешного лечения увеличивались сроки с момента появления первых симптомов до установления диагноза. При изучении временного интервала от момента появления первых симптомов до окончательного гистологического заключения, полученного в послеоперационном периоде, нами были получены следующие результаты: при глиобластомах средний временной интервал до постановки диагноза варьировал от 6 месяцев до 2 лет, при астроцитомах ‒ от 6 месяцев до одного года.

Еще более длительный догоспитальный этап отмечался при менингиомах. Только у 0,6% больных диагноз устанавливали в течение одного месяца, а у большинства (74,1%) на это уходит более одного года, причем у 11,2% пациентов ‒ более 5 лет. При аденомах гипофиза 5,1% больных госпитализируются в стационар в течение первого месяца с момента появления симптомов, 71,8% ‒ в сроки более одного года, из них 28,2% ‒ спустя 5 лет и более с момента появления клинической симптоматики. При невриномах VIII пары правильный диагноз в течение одного месяца с момента появления симптомов не был установлен ни в одном случае. В среднем для постановки диагноза данного гистологического типа ОГМ требовалось от 6 месяцев до 5 лет.

Согласно особенностям опухолевого роста, что особенно важно при злокачественных новообразованиях, только раннее начало комплексного лечения ассоциируется с благоприятным прогнозом. Поэтому удлинение временного интервала до начала лечения, выявленное в нашем исследовании, негативно отражалось на состоянии больных при поступлении в стационар и на последующих результатах терапии.

Так, больные, поступающие в нейрохирургический стационар, имели опухоли головного мозга крупных (от 3 до 5 см ‒ 55,4%) или гигантских (свыше 5 см ‒ 19,6%) размеров. Только у четверти пациентов (25,0%) размеры опухоли не превышали 3 см. При этом крупные и гигантские опухоли чаще локализовались супратенториально, а по своей гистологической структуре являлись менингиомами, астроцитомами и глиобластомами.

С учетом вышеизложенного нами были проанализированы недостатки диагностической и лечебной составляющих нейроонкологической помощи населению за период с 2001 по 2010 год. С целью характеристики догоспитального этапа была проведена ретроспективная оценка первичной медицинской документации с выделением основных недостатков диагностического поиска: «несвоевременно поставлен диагноз» ‒ временной интервал с момента появления первых симптомов по гистологической верификации опухоли более 6 месяцев, «неправильный диагноз», «больной не обследован в адекватном объеме» до поступления в нейрохирургический стационар, сочетание указанных недостатков, а также отсутствие таковых. У одного пациента допускалось наличие более одного дефекта диагностики.

В ходе анализа было установлено, что лишь у 11,5% нейроонкологических больных отсутствовали недостатки диагностического процесса на догоспитальном этапе, у 55,5% диагноз «опухоль головного мозга» был установлен несвоевременно, т. е. в сроки свыше 6 месяцев с момента появления клинической симптоматики, у 14,8% пациентов до обращения к нейрохирургу был поставлен неправильный диагноз и ещё 18,2% больных на догоспитальном этапе были обследованы не в полном объеме (рис.6.3).

Рис. 5.11. Структура недостатков диагностического этапа в общей группе больных.

У 30,4% обследованных детей с ПОГМ поступают в нейрохирургический стационар с несвоевременно поставленным диагнозом, 10,8% на догоспитальном этапе признаны недостаточно обследованными, у 14,7% больных рассматриваемой возрастной группы был установлен неправильный диагноз, и только у 15 больных (44,1%) не было выявлено дефектов диагностического этапа.

Анализ недостатков диагностического этапа ведения нейроонкологических больных в старших возрастных группах показал следующее (табл.5.11). Оказалось, что в старших возрастных группах увеличивается количество пациентов, которым несвоевременно поставлен диагноз. В то же время число больных с неправильным диагнозом и недообследованных существенно не отличается среди больных разных возрастных групп. Так, в возрастной группе 19 ‒ 34 года поздняя диагностика регистрировалась у 57,5% больных, недообследованными признаны 17,5%, с неправильным диагнозом в клинику поступили 12,5%, и только у 12,5% не было выявлено недостатков на этапе диагностического поиска.