Врожденные заболевания опорно-двигательной системы (стр. 10 )

Оперативное лечение При надмыщелковых переломах оно применяется лишь в тех случаях, когда вправление описанными способами не удается, что обычно зависит от интерпозиции мышц. Отломки хорошо фиксируются при помощи одной или двух тонких спиц, концы спиц остаются над кожей. Затем накладывают гипсовую лонгету, фиксирующую локтевой сустав под прямым углом. Спицы удаляют через 2—3 нед и приступают к движениям в локтевом суставе. Никаких нарушений функций локтевого сустава в связи с проведенной через сустав спицей в дальнейшем у больных не наблюдается.

Другие виды металлических фиксаторов (пластинки и винты) могут применяться у взрослых. Однако они более грубы и, самое главное, удаление их сопровождается дополнительной травмой в области локтевого сустава, что может быть причиной развития периартикулярного оссифицирующего процесса и ограничения движений в столь подверженном этому локтевом суставе. После операции накладывают гипсовую повязку или лонгету на 2— 3 нед.

Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего

эпифиза плечевой кости.

Механизм травмы: падение на локоть, согнутый под острым углом, плоскость перелома имеет поперечное направление и проходит непосредственно над эпифизом плечевой кости или через него. Если линия перелома проходит через эпифизарную линию, он носит характер эпифизеолиза. Нижний эпифиз смещается и поворачивается кпереди по эпифизарной линии.

Симптомы и распознавание: припухлость, внутри и около сустава — кровоизлияние, активные движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, пассивные движения — болезненны, разгибание ограничено. Симптомы малохарактерны, поэтому чрезмыщелковый перелом плеча легко спутать с растяжением связочного аппарата!!!!

Перелом встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте распознается только по рентгенограмме

Лечение. Хирург накладывает одну ладонь на разгибательную поверхность нижнего отдела плеча, а другой производит давление назад на нижний эпифиз плеча со стороны его сгибательной поверхности. Предплечье при этом должно находиться в разогнутом положении. После вправления руку ребенка, разогнутую в локтевом суставе, фиксируют гипсовой лонгетой в течение 8—10 дней. Затем приступают к постепенным движениям в локтевом суставе.

Лечение можно также проводить постоянным скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевой кости в течение 5—10 дней. Затем снимают вытяжение и накладывают лонгету с согнутым под прямым углом в локтевом суставе предплечьем на 5—7 дней.

Межмыщелковые переломы плечевой кости

Механизм травмы: переломы возникают под прямым воздействием на локоть большой силы, например при падении на локоть с большой высоты и др. При таком механизме локтевой отросток расщепляет снизу блок и внедряется между мыщелками плеча. Одновременно происходит надмыщелковый сгибательный перелом. Нижний конец диафиза плеча также внедряется между расщепленными мыщелками, раздвигает их в стороны и возникают так называемые Т- и Y-образные переломы мыщелков плеча. При таком механизме иногда происходит раздробление мыщелков плеча и нередко локтевого отростка или перелом мыщелков сочетается с вывихом и переломом предплечья. Переломы эти могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа. У детей Т - и Y-образные переломы встречаются реже, чем у взрослых. Перелом обоих мыщелков плеча может сопровождаться повреждением сосудов, нервов и кожи.

Симптомы и распознавание: припухлость и кровоизлияние как вокруг, так и внутри сустава, нижняя часть плеча резко увеличена в объеме, особенно в поперечном направлении, ощупывание локтевого сустава в области костных выступов очень болезненно, активные движения в суставе невозможны, при пассивных наблюдаются сильная боль, костный хруст и ненормальная подвижность в переднезаднем и боковых направлениях.

Лечение. При переломах без смещений у взрослых накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под углом 90—100°, а предплечье — в среднем положении между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку накладывают на 2—3 нед.

Лечение может осуществляться при помощи спиц с упорными площадками, заключенными в дуге, или шарнирного аппарата внешней фиксации.

Оперативное лечение. Показано, если вправление отломков по описанной методике не удается либо имеются расстройства иннервации и кровообращения конечности. Разрез делают продольный по середине разгибательной поверхности плеча в нижней трети. Во избежание повреждения локтевого нерва лучше предварительно выделить его и взять на держалку из тонкой резиновой полоски. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок, иначе нарушится кровоснабжение их и наступит некроз мыщелка. Для соединения отломков лучше пользоваться тонкими спицами с концами, выведенными над кожей. Можно также пользоваться 1—2 тонкими гвоздиками или винтами соответствующей длины или костными штифтами. У детей в тех редких случаях, когда приходится оперировать, отломки хорошо удерживаются толстыми кетгутовыми нитками, проведенными через просверленные или сделанные шилом отверстия в кости. На плечо и предплечье, согнутое под углом 100°, по разгибательной поверхности накладывают гипсовую лонгету и руку подвешивают на косынке. Спицы удаляют через 3 нед. Движения в локтевом суставе у взрослых начинают через 3 нед, у детей — через 10 дней.

Перелом наружного мыщелка плечевой кости

Перелом наружного мыщелка встречается нередко, особенно часто у детей до 15 лет. Механизм травмы: Перелом возникает вследствие падения на локоть или кисть вытянутой и отведенной конечности. Головка лучевой кости, упираясь в головчатое возвышение плеча, откалывает весь наружный мыщелок, эпифиз и небольшой кусок прилегающей части блока. Сочленяющаяся поверхность головчатого возвышения остается неповрежденной. Наряду с переломами без смещений наблюдаются переломы с небольшим сдвигом мыщелка кнаружи и кверху.

Симптомы и распознавание: Перелом наружного мыщелка плеча без смещения трудно распознать. В области локтевого сустава имеются кровоизлияние и припухлость. Наружный надмыщелок при смещении мыщелка кверху стоит выше внутреннего. Расстояние между наружным надмыщелком и локтевым отростком больше, чем между ним и внутренним надмыщелком (в норме оно одинаковое). Давление на наружный мыщелок вызывает боль. Иногда удается прощупать сместившийся отломок и определить костный хруст. Сгибание и разгибание в локтевом суставе сохранены, но вращение предплечья резко болезненно. При переломе наружного мыщелка со смещением физиологическое вальгусное положение локтя, особенно выраженное у детей и женщин (10—12°), увеличивается. Предплечье находится в положении отведения и может быть насильно приведено.

Лечение. Переломы наружного мыщелка без смещения лечат гипсовой повязкой, а у детей — лонгетой, которую накладывают на плечо, предплечье и кисть. Если же репозиция удалась, гипсовую повязку снимают у взрослых через 3—4 нед, а гипсовую лонгету у детей — через 2 нед.

Оперативное вправление. В большинстве случаев отломок при разогнутом положении локтя вправляется легко и, если после этого согнуть локоть, удерживается на своем месте. Отломок можно фиксировать также путем проведения кетгутового шва через мягкие ткани либо через отверстия, просверленные дрелью или шилом в отломке и плечевой кости. У взрослых отломок можно фиксировать костным штифтом, спицей, тонким металлическим гвоздиком или винтом. После этого рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе. Предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. У взрослых гипсовую повязку снимают через 3— 4 нед, а лонгету у детей — через 2 нед.

Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости

Механизм травмы - этого перелома связан с падением и ушибом локтя. Действующая сила передается через локтевой отросток на мыщелок; при этом, прежде всего, ломается локтевой отросток, а не внутренний мыщелок плеча. Перелом может также возникнуть вследствие удара по внутренней поверхности локтя

Симптомы и распознавание: кровоизлияние, припухлость в области локтевого сустава, боли при надавливании на внутренний мыщелок, крепитация и другие обычные симптомы, о которых упоминалось при описании переломов наружных мыщелков, но они определяются с внутренней стороны. Предплечье можно привести в локтевом суставе, чего не удается сделать в норме и при других переломах мыщелков плеча.

Лечение. Переломы внутреннего мыщелка у взрослых лечат скелетным вытяжением за верхнюю часть локтевого отростка на отводящей шине в течение 10—12 дней, а в дальнейшем — съемной лонгетой и движениями в локтевом суставе. Для этой цели можно применить спицы с упорными площадками, а также шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат.

Вывихи предплечья

Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди всех вывихов (18—27%).

Классификация

1)  обеих костей предплечья — кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих;

2)  одной лучевой кости — кпереди, кзади, кнаружи;

3)  одной локтевой кости.

Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (до 90% всех вывихов локтевого сустава). Вывихи предплечья могут быть полные и неполные. При неполных вывихах сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей.

Механизм травмы. Вывихи могут возникнуть вследствие как прямой, так и непрямой травмы. Под влиянием действующей силы предплечье смещается в том или ином направлении. Обе кости, крепко связанные между собой кольцевидной связкой и межкостной мембраной, обычно смещаются вместе, сравнительно редко происходит вывих одной кости. Вывихи могут осложниться, помимо отрыва венечного отростка (чаще при задних вывихах предплечья), также переломами локтевой и лучевой костей, мыщелков и отрывами надмыщелков плечевой кости.

Вывихи обеих костей предплечья кзади

Механизм травмы - этот наиболее частый вид вывиха происходит преимущественно при падении на ладонную поверхность (непрямая травма) разогнутой в локтевом суставе руки. Вследствие резкого переразгибания локтевой отросток упирается в локтевую ямку, передняя часть суставной сумки рвется, нижняя часть плеча выталкивается вперед, а предплечье вследствие сокращения трехглавой мышцы подтягивается кзади.

Симптомы и распознавание: боль в локтевом суставе и обычно поддерживают предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, здесь же отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние. предплечье находится в положении неполного фиксированного разгибания (120—140°) и слегка пронировано. Плечо кажется удлиненным, а предплечье — укороченным. ось предплечья смещена кнутри или кнаружи от оси плеча. локтевой отросток резко выступает кзади; между разгибательной поверхностью нижнего отдела плеча и локтевым отростком в большинстве случаев видно дугообразное углубление. сзади и снаружи выступает головка лучевой кости. Выше и впереди локтевого сгиба, больше кнутри, виден выступ, соответствующий сместившемуся вперед нижнему концу плеча. упомянутые выступы, соответствующие сместившемуся локтевому отростку, головке лучевой кости и мыщелкам плеча, хорошо определяются при ощупывании. длина окружности на уровне локтевого сгиба и локтевого отростка на стороне вывиха увеличена по сравнению со здоровой рукой вследствие удлинения переднезаднего диаметра ее. Верхушка локтевого отростка стоит на 2—3 см выше мыщелков плеча, в то время как, если вывиха нет, она находится на одном уровне. активные и пассивные движения невозможны. При попытке воспроизвести движения в локтевом суставе определяется симптом пружинящего сопротивления.

Техника вправления. Больному вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Вправление можно производить под наркозом или местным обезболиванием. В сустав над выступающим локтевым отростком и головкой лучевой кости вводят 20 мл 2% или 30 мл 1% раствора новокаина. Больного кладут на стол, плечо отводят до прямого угла. Хирург становится позади отведенной руки и обеими руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы I палец одной руки лежал на сместившемся локтевом отростке, а I палец другой— на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой — кисть. Хирург и помощник плавно и сильно растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе. Одновременно хирург большими пальцами сдвигает выступающий кзади локтевой отросток и головку лучевой кости. Обычно таким путем вывих в ранние сроки вправляется легко и больной может свободно производить движения в локтевом суставе. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль.

Последующее лечение. Локтевой сустав после вправления вывиха должен быть фиксирован гипсовой шиной под прямым углом; предплечью при этом придают положение супинации. Такую повязку накладывают на 5—10 дней в зависимости от степени повреждения связочного аппарата и наклонности к повторному вывихиванию. Со 2-го дня начинают лечебную гимнастику — движения в пальцах и плечевом суставе. После снятия гипсовой повязки назначают движения в локтевом суставе, постепенно нарастающие по силе и объему: сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Массаж локтевого сустава и пассивные движения противопоказа­ны, так как в тканях, окружающих сустав, и в мышцах легко развиваются оссифицирующие процессы, которые резко ограничивают функцию локтевого сустава.

Вывих предплечья кнутри встречается редко. Ось предплечья смещена кнутри, степень смещения сильно варьирует. В большинстве случаев вывих кнутри бывает неполным. Обычно он сопровождается тяжелым повреждением мягких тканей, сумки и связочного аппарата. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении. Хорошо прощупывается наружный мыщелок.

Вправление. Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение по оси смещенного предплечья. При продолжающемся вытяжении хирург производит давление в противоположные стороны на боковые поверхности мыщелков плеча и верхнюю часть предплечья. При вправлении слышен щелчок. Предплечье переводят в сгибательное положение и в этом положении фиксируют.

Вывих предплечья кнаружи встречается редко, окружающие мягкие ткани, сумка и связки сустава сильно повреждаются, ось предплечья отклонена кнаружи, хорошо прощупывается внутренний мыщелок плеча. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении. Вывихи бывают полные и неполные и нередко сопровождаются отрывом мыщелка.

Вправление. Помощник сильно удерживает плечо больного. Хирург производит одной рукой вытяжение за предплечье, а другой — вначале давление на верхнюю часть предплечья книзу, кнаружи и кзади, затем супинирует предплечье и толкает верхнюю часть его вокруг наружного мыщелка плеча. Предплечье сгибают в локтевом суставе до положения, которого можно достичь, не сдавливая отечные мягкие ткани. В этом положении накладывают гипсовую лонгету.

Вывих обеих костей предплечья кпереди иногда сопровождается переломом локтевого отростка, предплечье кажется удлиненным, под мыщелками плеча определяется уступообразное западение, мягкие ткани в локтевом сгибе сильно повреждаются.

Вправление. Помощники осуществляют противовытяжение за плечо. Хирург одной рукой тянет предплечье по его оси, а другой производит давление на верхнюю часть предплечья вниз и назад и сгибает его в локтевом суставе. При вправлении слышен щелкающий звук. Руку с предплечьем, согнутым в локтевом суставе под углом 135°.

Расходящийся вывих костей предплечья встречается исключительно редко.

Вывих головки лучевой кости

Изолированный, встречается редко, головка лучевой кости может сместиться кпереди, кзади и кнаружи, но обычно она смещается кпереди. При вывихе лучевой кости может быть поврежден лучевой нерв, чаще его ветвь. Вывих одной лучевой кости кпереди часто сопровождается переломом локтевой кости в верхней трети или отрывом наружного мыщелка плеча. При смещении головки кпереди движения в локтевом суставе возможны, ограничено сгибание; пронация и супинация возмож­ны, но ограниченны и болезненны.

Симптомы и распознавание: в области локтевого сгиба на передненаружной поверхности прощупывается выступ, соответствующий головке лучевой кости; головка перемещается при сгибании и разгибании в локтевом суставе, а также при пронации и супинации. при вывихе одной лучевой кости кзади рука находится в полусогнутом положении. Локтевой отросток не смещен и хорошо контурируется. Головка лучевой кости прощупывается сзади; кожа над ней натянута.

Вправление переднего изолированного вывиха лучевой кости кпереди производится следующим образом. Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение за выпрямленное в локтевом суставе предплечье, пронирует и приводит его в локтевом суставе. В это время хирург оказывает давление на головку лучевой кости в направлении назад и толкает ее до вправления в нормальное положение. Предплечье супинируют и сгибают в локтевом суставе. В этом положении руку фиксируют гипсовой лонгетой. Вправление вывиха головки лучевой кости кнаружи и кзади производят таким же образом. Давление на головку осуществляют в направлении, противоположном смещению.

Переломы локтевого отростка

Механизм травмы - переломы локтевого отростка возникают при непосредственном ударе о твердый предмет. Значительно реже наблюдается отрыв верхушки отростка вследствие сильного сокращения трехглавой мышцы. Линия перелома в большинстве случаев имеет поперечное направление и чаще проходит через основание или середину локтевого отростка. В ряде случаев перелом локализуется ближе к верхушке. Если при переломе локтевого отростка сухожилие трехглавой мышцы остается целым, отломок не смещается. При полном поперечном разрыве сухожилия трехглавая мышца сокращается и подтягивает кверху отломившийся локте­вой отросток.

Наблюдаются также оскольчатые и раздробленные переломы без смещения и со смещением отломков. В некоторых случаях при оскольчатых переломах локтевого отростка происходит передний вывих предплечья. Иногда возникает перелом локтевого отростка с разрывом кольцевидной связки лучевой кости. У детей наблюдаются эпифизеолизы локтевого отростка.

Симптомы и распознавание: выпрямленная рука свисает и больной поддерживает ее здоровой рукой. в области локтевого отростка определяются припухлость и кровоизлияние. ощупывание отростка по линии перелома и надавливание на верхушку вызывают боль в области перелома. При переломе со смещением между подтянутым кверху отломком и верхним концом локтевой кости определяется широкая поперечная щель или западение. активное сгибание в локтевом суставе возможно. Разгибание при расхождении отломков под влиянием действия тяжести предплечья и кисти книзу происходит пассивно. Активное разгибание невозможно. большое значение для распознавания перелома локтевого отростка, особенно без смещения, имеет рентгенограмма в боковой проекции.

Консервативное лечение показано: когда отломки при согнутом или разогнутом положении предплечья точно соприкасаются. Гипсовую повязку накладывают на плечо и предплечье при согнутом локте. Конечность на 1—2 дня подвешивают, чтобы предупредить отек пальцев в кисти. Со 2-го дня назначают движения в плечевом суставе. Движения в полном объеме обычно восстанавливаются через 1'/2—2 мес, а трудоспособность — через 5—8 нед.

Оперативный способ лечения. При легко вправимых, но трудно удерживаемых переломах локтевого отростка можно применить закрытый остеосинтез спицей с упорной площадкой, остеосинтез по Веберу. При этом виде остеосинтеза движения в локтевом суставе начинают в ближайшие дни после травмы.

Показания: направлено на восстановление целости сухожилия трехглавой мышцы, устранение интерпозиции и соединение отломков. кроме того, операция показана при оскольчатых переломах локтевого отростка, не осложненных передним вывихом предплечья.

При отрыве верхушки локтевого отростка со смещением отделившийся отломок лучше удалить, плоскость перелома на локтевом отростке подровнять, а частично поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшить кетгутовыми швами. Рану зашивают наглухо. На 10—12 дней накладывают гипсовую повязку, после чего приступают к движениям в локтевом суставе.

Переломы венечного отростка локтевой кости

Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение — незначительным.

Симптомы и распознавание. перелом часто не распознается. в области локтевого сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. большое значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции.

Консервативное лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают на 2—3 нед. гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 100°.

Оперативное лечение: при большом смещении венечного отростка в свежих случаях прибегают к оперативному вправлению и фиксации отломка. Разрез делают по средней линии локтевого сгиба. Отломок фиксируют к его основанию 2—3 узловыми швами, проведенными через надкостницу и мягкие ткани. Рану зашивают наглухо и накладывают на 3 нед гипсовую повязку в положении сгибания предплечья под углом 100°.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Механизм травмы. Перелом возникает при падении на вытянутую руку, при котором происходит ушиб и вклинивание головки лучевой кости в головчатое возвышение плеча. В таких случаях нередко наблюдается не только перелом лучевой кости, но и повреждение хряща головчатого возвышения, которое не всегда выявляется рентгенологически

Классификация:

1)  переломы шейки без смещения головки;

2)  трещины головки и перелом шейки без смещения головки;

3)  наружные краевые переломы головки со смещением отломка кнаружи;

4)  внутренние краевые переломы головки со смещением отломка кнутри и вовлечением лучелоктевого сустава;

5)  оскольчатый перелом головки со смещением отломков.

Симптомы и распознавание: в области головки отмечаются припухлость и гематома. ощупывание и давление болезненны. активное и пассивное сгибание и вращение предплечья возможны, но ограничены и вызывают резкую боль в области головки в плечелучевом суставе; иногда при этом ощущается костный хруст. рентгенограмма позволяет точно установить характер перелома головки и шейки лучевой кости.

Консервативное лечение. В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах и трещинах головки и шейки лучевой кости без смещения накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястнофалангового сочленения в положении сгибания локтевого сустава под углом 90—100°. Предплечье фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают через 2 нед и назначают дозированные сгибание, разгибание и вращение предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед.

Оперативное лечение. Показано при раздробленных и краевых переломах головки лучевой кости с любой степенью смещения. У взрослых следует полностью удалить головку. При переломе головки с вывихом кзади предплечья вначале производят вправление вывиха и тут же резекцию головки лучевой кости.

Придав предплечью среднее положение между пронацией и супинацией и согнув локоть под прямым углом, накладывают гипсовую повязку. Движения в пальцах и плечевом суставе начинают со 2—3-го дня. Швы снимают на 7-й день, повязку—на 12—15-й день, после чего больной приступает к движениям в локтевом суставе, постепенно увеличивая их.

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья делятся на три группы:

I. Внутрисуставные переломы в локтевом суставе без смещения и со смещением отломков:

1) переломы локтевого отростка;

2) переломы головки и шейки лучевой кости;

3) переломы и отрывы венечного отростка локтевой кости;

II. Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков:

1) переломы обеих костей;

2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом;

3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости.

III. Переломы нижнего конца лучевой кости без смещения и со смещением отломков:

1) типичный перелом эпифиза и эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка локтевой кости;

2) переломы нижнего метафиза лучевой кости с переломом и без перелома нижнего метафиза локтевой кости.

Переломы диафиза костей предплечья

Переломы диафиза костей предплечья встречаются часто. Обычно они возникают под воздействием прямой травмы. Наблюдаются преимущественно поперечные, косые и оскольчатые переломы. При ударе, толчке и сдавления предплечья происходят поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Несколько реже встречаются переломы в результате непрямой травмы. При падении на кисть вытянутой руки происходит сдавление костей предплечья по продольной оси и сгибательный перелом их. Обе кости в этих случаях обычно ломаются на разных уровнях: лучевая — посередине, а локтевая — в нижней трети соответственно наиболее истонченному месту.

Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости

(перелом Монтеджа)

Ø  сгибательный

Ø  разгибательный

Сгибательный тип переломов встречается исключительно редко. Головка лучевой кости смещается назад, иногда латерально, а иногда она может быть отломана. Между отломками локтевой кости образуется угол, открытый кпереди. Обычно наблюдается разгибательный тип перелома Монтеджа. Вывих головки лучевой кости происходит кпереди, иногда латерально и обычно сопровождается разрывом кольцевидной связки лучевой кости. Локтевая кость ломается в верхней и средней третях, между отломками образуется угол, открытый кзади. У взрослых в большинстве случаев происходит смещение отломков по длине и ширине. Иногда при смещении головки лучевой кости кпереди может быть поврежден лучевой нерв, что происходит преимущественно в результате прямой травмы.

Симптомы и распознавание. Предплечье на поврежденной стороне несколько укорочено. Активные движения в локтевом суставе ограничены, при пассивном сгибании в суставе при вывихе головки лучевой кости кпереди ощущается сопротивление, а в переднебоковом отделе сустава появляется боль. Нередко, особенно в случае заднего вывиха, помимо перелома локтевой кости, удается ощупыванием определить вывих головки лучевой кости. При ощупывании указательным пальцем острого края локтевой кости ощущается, чаще в верхней половине ее, перерыв линии и определяется уступообразное смещение отломков. Во всех случаях перелома локтевой кости, особенно со смещением, нужно помнить о вывихе головки лучевой кости. Поэтому рентгенограммы в двух проекциях, особенно в боковой, с обязательным захватом локтевого сустава имеют чрезвычайно важное значение. Перелом может сопровождаться повреждением лучевого нерва, которое необходимо своевременно установить.

Консервативное лечение. Вправление разгибательного перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости кпереди производят под местным или общим обезболиванием с последующим наложением гипсовой повязки. Предплечье находится в согнутом под прямым углом положении и в полной супинации. Во время растяжения предплечья по его оси хирург вначале вправляет головку лучевой кости путем давления на нее I пальцем в направлении назад, затем производит давление также назад на дистальный конец проксимального отлом­ка локтевой кости. В завершение предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 50—60°. В этом положении накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения. Предплечье фиксируют в положении супинации. После вправления вывиха головки лучевой кости, несмотря на фиксацию гипсовой повязкой, нередко вновь происходит смещение. Для предупреждения этого осуществляют закрытую трансартикулярную фиксацию с помощью тонкой спицы. В этом положении накладывают гипсовую повязку. Гипсовую повязку снимают через 4—6 нед и вновь накладывают такую же повязку, которая фиксирует предплечье под углом 90—100° в локтевом суставе и в среднем положении между супинацией и пронацией. При смене гипсовой повязки делают контрольные снимки. После снятия повязки через 8—12 нед после вправления назначают активные и пассивные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 12—18 нед.

Вправлять сгибательный перелом локтевой кости в верхней трети лучше при разогнутой руке. В этом положении помощник производит у лежащего на столе больного вытяжение за кисть. Одновременно хирург вправляет вывихнутую в тыльную сторону головку лучевой кости, надавливая на нее кистью в ладонную сторону и в то же время стремясь сместить головку в направлении продольной оси лучевой кости. Другая рука, лежащая на локтевом сгибе, создает противодавление. Как правило, вправить головку лучевой кости таким путем удается легко. После этого при продолжающемся вытяжении путем давления на дистальный отломок в тыльную сторону вправляют отломки локтевой кости. Придав предплечью положение супинации, на разогнутую в локтевом суставе руку накладывают гипсовую лонгету на разгибательной поверхности плеча, предплечья и кисти. В этом положении вправленные отломки локтевой кости, а также вправленная головка лучевой кости удерживаются хорошо. Через 3—4 нед повязку снимают, предплечье в 2—3 приема переводят в согнутое до прямого угла положение, фик­сируя каждый раз лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Лонгету накладывают по разгибательной поверхности руки.

Оперативное лечение. Отломки сопоставляют и производят внутрикостный остеосинтез стержнем Богданова, пластиной. После вправления головки лучевой кости туго натягивают обведенную вокруг ее шейки фасциальную полоску и сшивают ее концы. При чрескостном остеосинтезе головку фиксируют спицей с напайкой. После зашивания раны и местного введения антибиотиков накладывают гипсовую повязку от середины плеча на предплечье и кисть до головок пястных костей. Предплечье фиксируют под прямым углом в поло­жении супинации. Повязку снимают после сращения локтевой кости приблизительно через 3 мес, а иногда и позже.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно часто и возникает при непосредственной травме. Линия перелома обычно имеет поперечное направление. Если произошло смещение отломков, периферический отломок смещается вперед и по направлению к лучевой кости. Чаще перелом располагается в дистальной половине кости. В случаях, когда лучевая кость не сломана или нет вывиха головки лучевой кости, смещение и угловое искривление локтевой кости сравнительно небольшие.

Симптомы и распознавание. Если смещения отломков нет, при ощупывании острого края локтевой кости ощущается лишь местная боль. При переломе со смещением определяются линия перелома и уступообразное смещение отломков. Следует помнить, что при изолированном переломе локтевой кости со смещением отломков или угловым искривлением часто наблюдается и вывих головки лучевой кости. Рентгенограммы делают в двух проекциях, причем должны быть обязательно сняты область перелома локтевой кости и локтевой сустав.

Лечение. Переломы диафиза локтевой кости без искривления оси и смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под прямым углом, а предплечье — в положении, среднем между супинацией и пронацией. Гипсовую по­вязку снимают только после костного сращения отломков через 10—12 нед, а иногда и позже. Плохая иммобилизация является основной причиной несращения. В течение всего периода иммобилизации больной должен производить активные движения в пальцах и плечевом суставе, делать ритмические упражнения мышц предплечья. После снятия повязки назначают движения в локтевом суставе, а также пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 3—3'/2 мес после травмы.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается нечасто и возникает под воздействием прямой травмы.

Ø  первый вид — проксимальный, к нему относятся переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед, а дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между обоими отломками образуется угол, открытый кзади.

Ø  второй виде перелома — дистальный, уровень перелома расположен ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок фиксируется супинатором и m. pronator teres в среднем положении между пронацией и супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается внутрь m. pronator quadratus.

Симптомы и распознавание. В области перелома ощущается боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по продольной оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность отлом­ков, костный хруст. Головка лучевой кости при вращательных движениях предплечья остается неподвижной. Необходимо обратить внимание на дистальный конец локтевой кости, особенно если отломки лучевой кости смещены или стоят под углом. В противном случае можно не распознать вывих дистального конца локтевой кости и перелом шиловидного отростка. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях, причем должны быть сняты область перелома лучевой кости и лучезапястный сустав.

Лечение. При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения отломков на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава в положе­нии предплечья, среднем между пронацией и супинацией. Повязку накладывают на 8—10 нед. Срок восстановления трудоспособности 10—12 нед.

При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление производят так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата или ручным способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом.

Студент должен знать, что при проксимальном переломе предплечью во время вправления придают положение полной супинации, а при дистальном — положение, среднее между супинацией и пронацией.

Во всех случаях через 10—15 дней после вправления необходимо произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку снимают после костного сращения, которое наступает через 10—12 нед, а иногда и позже. В течение этого периода нельзя из-за ограничения движений освобождать локтевой сустав. Это является ошибкой, которая нередко приводит к несращению.

Если костное сращение наступает лишь через 16—20 нед, гипсовую повязку, наложенную на плечо и предплечье до основания пальцев, оставляют на этот срок. В течение всего периода иммобилизации больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, а также ритмические сокращения мышц иммобилизованного сегмента руки. После снятия (через 10—12 нед) гипсовой повязки назначают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах — сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Трудоспособность восстанавливается через 12— 14 нед.

Оперативное лечение. Показано при большинстве переломов диафиза лучевой кости со смещением, так как репозиция часто затруднена. Фиксацию вправленных отломков производят с помощью металлической или костной пластинки, которую привинчивают 4 винтами к наружной поверхности каждого отломка. Фиксация может также осуществляться металлическим стержнем, введенным через трепанационное отверстие в нижнем метафизе лучевой кости в костномозговой канал обоих отломков. Предплечье фиксируют согнутым под прямым углом в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают после костного сращения отломков.