Врожденные заболевания опорно-двигательной системы (стр. 13 )

Оперативное лечение. Восстановление акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шелк, капрон, лавсан). Наиболее часто применяют операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса-Каплана. После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку сроком на 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 недель.

Вывих грудинного конца ключицы. Вывих грудинного конца ключицы возникает в результате непрямого механизма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди. В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгрудинный, надгрудинный и. загрудинный вывихи. Клиника и диагностика. Беспокоят боли в области грудинно-ключичного сочленения. В верхней части грудины определяется выпячивание, которое смещается при сведении и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отечные, болезненные при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено. Обязательна рентгенография обеих грудинно-ключичных сочленений в строго симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше по сравнению со здоровой стороной. Лечение. Наилучшие анатомические и функциональные результаты достигаются при хирургическом лечении этого повреждения. Наиболее часто выполняют операцию по способу Марксера: фиксируют ключицу к грудине П-образнъм трансоссальным швом. Накладывают отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку на 3-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Студент должен знать, что вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, по сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, то говорят от подвывихе плеча.

Классификация вывихов плеча:

1. Врожденные.

2. Приобретенные:

А. Нетравматические:

- произвольный;

- патологический (хронический).

Б. Травматические:

- неосложненные;

- осложненные: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов. Это объясняется аиатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклюво-видный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи - 75%, подмышковые составляют 24% и на остальные приходится 1%.

Механизм травмы, в основном, непрямой. Это падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т. д. Клиника и диагностика. Жалобы на боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: упрощен в переднезаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид. При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а попытка выполнения пассивных - выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления» - достоверный симптом вывиха. Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождается болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объеме.

Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография.

Лечение. Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас же по становлению диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 1% раствора новокаина в количестве - 40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона (промедола).

Студент должен быть ознакомлен, что существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы: 1) рычаговые способы; 2) физиологические методы. основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные); 3) способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы). Следует заметить, что такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.

Наиболее известным примером рычагового принципа вправления плеча является способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырех этапов, плавно сменяющих друг друга:

а) вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;

б) продолжая движения первого этапа, производят ротацию плеч! кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;

в) не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;

г) производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоро­вое надплечье.

Студент должен помнить, что способ Кохера является одним из самых травматичных и может быть применен у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей применяться не должен из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Самой многочисленной является группа способов, основанная на вправлении вывиха вытяжением. Зачастую вытяжение сочетается с ротационными или качательными движениями.

Наиболее древним в этой группе является способ Гиппократа (IV век до нашей эры).

Способ (1805). Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует ее для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой, производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения.

Способ Мота (1812). Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плеча.

Наиболее физиологичным, атравматичным в этой группе является способ (1922). Основан на расслаблении мышц вытяжением, силон тяжести пострадавшей конечности, больного укладывают на перевязочный стол на бок с расчетом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и оставляют на 20-30 минут. Наступает расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Студенту следует помнить, что иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпозиция - наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть и оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

Студент должен знать, что невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению - артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности, во избежание развития привычного вывиха плеча, должен быть у молодых людей не менее 4 недель, у лиц старшего возраста - в течение 3 недель. У пожилых и людей старческого возраста применяют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней. Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.

Застарелые вывихи плеча. Застарелыми считаются вывихи, которые не устранены в течение 3 недель и более.

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, которая покрывает суставные поверхности и заполняет свободные пространства, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восстановить конгруэнтность.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам. Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, вовлекается подмышечная артерия, которая в момент редрессации может разорваться и потребуется срочное хирургическое вмешательство. Во-вторых, вправление плеча иногда наступает относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера, которые удерживают головку от релюксации. Спицы удаляют через 3 недели.

У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез анальгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объемом. Цель - создание неоартроза. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Привычный вывих плеча. Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия, достаточно отвести и ротировать плечо кнаружи. Например, замах руки для удара по мячу, попытка бросить камень, закладывание рук за голову, при надевании одежды, причесывании и т. д. Периодически вывихи плеча могут случаться во сне. Такие вывихи именуются привычными. Частота привычного вывиха после травматического составляет до 60%. В среднем она достигает 22,4% (, 1969).

Клиника и диагностика. В анамнезе - травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки. При внешнем осмотре выявляется атрофия мышц дельтовидной и лопаточной областей, конфигурация плечевого сустава не изменена, но выражение страдает его функция. Отмечается ограничение активной наружной ротации плеча при его отведении до 90° и согнутом предплечье из-за боязни вывиха (симптом Вайнштейна) и пассивной ротации в том же положении и по той же причине (симптом Бабича). Положительный симптом Степанова. Проверяют его так же, как и симптом Вайнштейна, но с той разницей, что больного укладывают на кушетку на спину. Выполняя ротацию плеч, пациент не может достать тылом кисти больной руки до поверхности, на которой он лежит. Попытка пассивного приведения руки к туловищу при активном сопротивлении больного на стороне поражения удается легко, на здоровой мышце - нет (симптом снижения силы дельтовидной мышцы). Подъем рук кверху и одновременное отклонение их кзади выявляет ограничение этих движений на стороне поражения (симптом «ножниц»). На рентгенограмме плечевого сустава определяется умеренный остеопороз головки плечевой кости.

Лечение. Больных с привычным вывихом плеча необходимо оперировать, поскольку консервативные методы лечения успеха не дают. Существует более 300 способов хирургического лечения привычного вывиха плеча. Все вмешательства можно разделить на 5 основных групп, не считая способов, имеющих лишь историческое значение.

Операции на капсуле сустава. Являются родоначальниками вмешательств при привычном вывихе плеча, во время которых хирурги иссекали избыток капсулы с последующим гофрированием и ушиванием.. Капсулу сустава ушивают, образуя дупликатуру, над которой сшивают концы рассеченного ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовидного отростка лопатки, а затем накладывают швы на кожу. Заканчивают оперативное вмешательство гипсовой иммобилизацией.

Операции на костях. Эти оперативные вмешательства предполагают восстановление костных дефектов или создание артроризов - дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости. Убедительным примером таких методик может служить операция Эдена (1917) или ее вариант, предложенный Андиной (1968). В первом случае берут аутотрансплантат из гребня большеберцовой кости и плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки с расчетом, чтобы конец пересаженной кости на 1-1,5 см возвышался над суставной впадиной. Андина же брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди и служит препятствием смещению головки плечевой кости.

Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной остеотомии (Сах, 1969; Вебер, 1977), ограничивающей в последующем наружную ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха. Недостаток всех операций на костях - ограничение функции плечевого сустава.

Операции на мышцах предполагают коррекцию длины мьшцы и. нормализацию мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Менгусона-Стэка, которая заключается в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение последних двух движений на 30-40% снижает угрозу вывиха плеча, но все же рецидивы бывают у 3,91% оперированных больных.

Комбинированные операции. Это вмешательства, в которых сочетаются методики различных групп. Наибольшую известность получила операция (1946). Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Производят максимальную ротацию плеча до появления в ране малого бугорка. Прикреплявшуюся здесь подлопаточную мышцу на протяжении 4-5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний пучок пересекают у малого бугорка, а нижний - у конца продольного разреза. Под отсепарованную, оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы подводят сухожилие длинной головки двухглавой мышцы плеча и фиксируют его П-образным швом, а самую культю сшивают с верхним концом подлопаточной мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведенном положении руки на 10-12 дней.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы составляют от 3 до 16% нарушений целостности всех костей скелета. Чаще встречаются у лиц молодого возраста. Механизм травмы преимущественно непрямой: падение на отведенную руку, на локтевой, плечевой суставы, сжатие надплечий. Но возможен и прямой механизм травмы - удар в область ключицы каким-либо предметом или при падении.

Клиника и диагностика переломов ключицы не вызывает затруднений, поскольку кость располагается под кожей и доступна исследованию. Признаки перелома - резкая боль в месте перелома, характерный вид больного: голова повернута и наклонена в сторону повреждения, надплечье опущено и смещено кпереди, а медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки в результате отсутствия «распорки», каковой являлась ключица. Пострадавший поддерживает руку на стороне повреждения. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. Подключичная ямка сглажена. Обычно в области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологическую подвижность и крепитацию. Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков, особенно если линия излома идет косо и проходит через середину кости.

Студент должен знать, что, из-за нарушения физиологического равновесия мышц отломки смещаются и занимают типичное положение. Центральный отломок под действием грудиноключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади, а периферический отломок смещается книзу, кпереди и кнутри.

Рентгенография ключицы производится, как правило, в одной прямой переднезадней проекции и очень редко при оскольчатых переломах, чтобы уточнить расположение промежуточного отломка - в аксиальной.

Лечение. Различают консервативный и оперативный методы лечения. Консервативное лечение заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Обезболивание местное. В область перелома вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Цель репозиции: подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Способов сопоставления отломков ключицы существует несколько. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией, например повязкой Смирновым и ВТ. Ванштейном (1927). Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину. Другим устройством, создающим надежную фиксацию отломков, является шина СИ. Кузьминского.

Студент должен усвоить, что непригодными для фиксации отломков ключицы являются мягкотканые повязки: 8-образная, кольца Дельбе, поскольку они не создают подъема надплечья, а только отводят его. Дезо и Вельпо не закрепляют отломки в нужном положении. Кроме того, через 1-2 суток туры бинта, как правило, ослабевают и повязка перестает выполнять фиксирующую роль. Однако в виде исключения перечисленные повязки могут быть использованы у детей при надкостничных переломах и у лиц пожилого и старческого возраста.

Оперативное лечение переломов ключицы выполняется по строгим показаниям. Это: повреждение сосудисто-нервного пучка, открытые переломы, многооскольчатые переломы с угрозой повреждения сосудов и нервов, интерпозиция мягких тканей, угроза перфорации кожи острым отломком. Если отломок с острым краем значительно выстоит, а кожа в месте выпячивания анемична (белого цвета), не следует ждать возникновения открытого перелома. Оперативное лечение заключается в обнажении отломков, открытой репозиции и фиксации костных фрагментов: с помощью внутрикостного штифта, накостные способы фиксации с помощью пластин, серкляжей, костных гомотрансплантатов, которыми перекрывают линию излома. Иммобилизацию осуществляют с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки. Ряд исследователей применяет для лечения переломов ключицы аппараты внешней фиксации, как правило, собственных конструкций.

Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель. С 3-4 дня необходимо УВЧ на область перелома и ЛФК для неиммобилизованных суставов. На 7-10 день приступают к статическим сокращениям мышц предплечья и плеча. С 18-21 дня назначают электрофорез кальция и фосфора на область перелома. По истечении срока иммобилизации гипсовую повязку снимают и производят рентгенографию. Если консолидация наступила, то приступают к восстановительному лечению: ЛФК для суставов верхней конечности, массаж надплечья и плеча, озокерит и электрофорез новокаина, хлорида кальция и фосфора на плечевой сустав, лазеротерапия, водолечение в бассейне и т. д. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Переломы лопатки составляют 0,3-1,5% всех повреждений костей скелета. Линия излома может проходить через различные анатомические образования лопатки. В связи с этим выделяют переломы тела, ости и ее углов. Возникают они в большинстве случаев при прямом механизме травм: удар в область лопатки или падение на нее. При непрямом механизме (падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки) чаще всего возникает другая группа повреждений: переломы суставной впадины, шейки лопатки, акромиона и клювовидного отростка.

Клиника и диагностика. Характер клинических проявлений зависит от локализации повреждения лопатки. Так, переломы тела, ости и ее углов сопровождаются болью, припухлость за счет кровоизлияния - симптом «треугольной подушки», пальпаторно иногда удается выявить деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Функция конечности страдает умеренно. Перелом суставной впадины проявляется болью, гемартрозом, резким нарушением функции плечевого сустава.

При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав как бы сползает кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне выстоит под кожей, а клювовидный отросток как бы уходит кзади. Под акромионом образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При пальпации выявляется болезненность, иногда крепитация в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно производится попытка пассивных движений. Место повреждения доступно исследованию с передней и задней поверхностей подмышечной впадины.

Переломы акромиона и клювовидного отростка характеризуют припухлость в месте травмы, наличие кровоподтека (лучше виден на 2-3 день), локальная болезненность, костный хруст, которые выявляются при пальпации отростков. Движения в плечевом суставе ограниченные, поскольку попытка их вьшолнения вызывает боль в местах переломов.

Студент должен знать, что лопатка покрыта мышцами, а ее наружный угол - тканями плечевого сустава и расположен в глубине их. Выраженная припухлость тканей за счет отека и кровоизлияния, повторяющая форму лопатки (симптом «треугольной подушки»). В некоторых случаях это затрудняет исследование и постановку диагноза. Во избежание возможных ошибок при малейшем подозрении на перелом лопатки необходимо произвести рентгенографию в двух проекциях: прямой и боковой.

Лечение. Переломы лопатки лечат преимущественно консервативно. При всех видах переломов обезболивание осуществляется введением 1% раствора новокаина от 10 до 40 мл в место повреждения. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются. Накладывают повязку Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3-4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовидного отростка со смещением конечность фиксируют отводящей шиной или гипсовой торакобрахиальной повязкой. Плечо отводят на 80-90° и отклоняют кзади от оси надплечья на 10-15°. Срок иммобилизации 4-6 недель, трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

При переломе шейки лопатки со смещением репозицию осуществляют с помощью скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. Вытяжение длится 3-4 недели, затем его заменяют на гипсовую торакобрахиальную повязку еще на 3 недели. Стояние отломков в процессе вытяжения контролируют клиническими и рентгенологическими методами. В период иммобилизации проводят функциональное и терапевтическое лечение, по ее окончании назначают курс восстановительной терапии. Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавливается через 8-10 недель.

К оперативному лечению переломов шейки лопатки прибегают крайне редко. Показанием к открытой репозиции служат переломы с неустранен-ным значительным смещением отломков, особенно угловым, когда прогнозируется грубое нарушение функции плечевого сустава.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧА

Переломы проксимального конца плечевой кости. Согласно классификации встречаются следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости:

надбугорковые или внутрисуставные:

- (1) переломы головки плеча;

- (2) переломы анатомической шейки

подбугорковые или внесуставные

- (3) чрезбугорковые;

- (4) изолированные переломы большого и малого бугорков;

- (5) переломы хирургической шейки.

Надбугорковые переломы.

Переломы головки и анатомической шейки плеча. Внутрисуставные переломы проксимального конца плечевой кости встречаются редко. Механизм травмы прямой - удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным - при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плеча сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз. Клиника и диагностика. Беспокоят боль и нарушение функции в плечевом суставе, который увеличен в размерах за счет отека и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения резко ограниченные, особен­но в сторону отведения. Пассивные - возможны, но болезненны. Надавливание на головку плеча вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки - давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Студент должен знать, что отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки. Подтверждает диагноз рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно определить наличие перелома и характер смещения отломков.

Лечение. В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. При более сложных повреждениях больных направляют в стационар. Перед отправкой вводят обезболивающие средства и накладывают транспортную иммобилизацию. Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру - от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40-50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку, заполняющую пространство. Внутрь назначают анальгетики, УВЧ на область перелома с третьего дня, ЛФК (1 период) для кисти. На 7-10 день гипсовую повязку превращают в съемную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные - в плечевом. После гимнастики и физиотерапевтических процедур (электрофорез новокаина, в дальнейшем - кальция и фосфора, аппликации озокерита и т. д.) лонгету надевают вновь (снимают окончательно через 3 недели). Руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.

При переломах со смещением отломков должна быть выполнена репозиция под местной анестезией, или, что лучше, под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плеча. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отлом­ков 6-8 недель, съемной - 2-3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель.

Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимально­го конца плечевой кости показано в случае: повреждения сосудисто-нервного пучка, открытых переломов, оскольчатых переломо-вывихах, интерпозиции мягких тканей между отломками (наиболее часто сухожилие длинной головки двухглавой мышцы плеча), крупнооскольчатых переломов со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей, и при безуспешности закрытой репозиции.

Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведенными перекрестно. После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель.

Подбугорковые переломы.

Переломы хирургической шейки. Встречаются очень часто, особенно у лиц пожилого возраста и составляют половину всех переломов плечевой кости. Возникают преимущественно от непрямого насилия, но возможны и при прямом механизме травмы. В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы.

Аддукционный перелом. Является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счет механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двухглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи.

Абдукционный перелом. Возникает при падении на отведенную руку. Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате централь­ный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.

Клиника и диагностика. Характерная травма в анамнезе, жалобы на боль и нарушение функции в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть. Внешне плечевой сустав не изменен. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляется боль на месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненные. Отмечается положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча поврежденной конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит легкие ротационные движения. Вращение плеча не передается на головку, а совершается в месте перелома.

Студент должен знать, что всегда для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков обязательно выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.

Лечение. Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по (от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения на 30-50°. Студент должен помнить в положении приведения иммобилизировать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный - разгибают на 150°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 недели. Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК. Через 3-4 недели лонгету делают съемной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно - и электрофорез новокаина, кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съемной гипсовой лонгетой длится еще 3 недели. Общий срок иммобилизации 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции, которую выполняют с соблюдением основных правил травматологии:

1) периферический отломок ставят по центральному;

2) репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.

Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 недель, из которых 5-6 недель гипсовая повязка должна быть постоянной и 1-2 недели - съемной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключа­ется в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочислен­ных способов. Сроки иммобилизации и восстановле­ния трудоспособности такие же, как при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 месяца после операции, предварительно убедившись, что наступило сращение отломков.

Изолированные переломы бугорков плечевой кости

В большинстве своем они возникают при непрямом механизме травмы, частой разновидностью которых служат отрывные переломы, последние - почти всегда бывают со смещением отломков.

Клиника и диагностика. Больные жалуются на боль в месте перелома и ограничение движений в плечевом суставе. Проксимальный отдел плеча отечен, иногда имеется кровоподтек и другие признаки насилия. При пальпации выявляется резкая болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные - затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны. Окончательный диагноз ставят после обязательной рентгенографии, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируют, относя их к ушибам плеча.

Лечение. При переломах без смещения, после новокаиновой блокады (1% раствор 10 мл) накладывают гипсовую повязку Дезо с клиновидной подушкой в подмышечной впадине, создающей отведение не менее 30° на 3 недели. После устранения иммобилизации назначают курс восстанови­тельного лечения. Труд разрешают через 6-8 недель.

Студент должен знать, что отрыв большого бугорка со смещением его под акромион является показанием к оперативному лечению. Производят открытый остеосинтез металлическим шурупом, спицами Киршнера или трансоссальными швами хромированным кетгутом. После операции обязательна иммобилизация. Дальнейшая тактика и сроки такие же, как и при консервативном лечении.

Переломы тела плечевой кости

Переломы диафиза плеча встречаются от 2,2 до 2,9% от всех переломов костей скелета. Механизм травмы может быть прямым и косвенным. Б первом случае - удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором - падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное ее вращение по оси.

Клиника и диагностика. Клиника идентична любому перелому длинной трубчатой кости. Это боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, сниже­ние звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Студент должен помнить, что травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка, наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. Поэтому необходимо проверить кожную чувствительность; двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов. Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков должна быть выполнена рентгенография плеча в двух проекциях.