При изолированных переломах дна вертлужной впадины необходимы следующие мероприятия: противошоковые мероприятия при шоке, внутритазовая новокаиновая блокада, скелетное вытяжение на нижние конечности (спицы проводят через верхний метаэпифиз большеберцовых костей, реже за надмыщелки бедра) для разгрузки тазобедренного сустава сроком на 6-8 недель с грузом 4-6 килограмм. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Ходьба на костылях без нагрузки на ногу в течение 1,5-2 месяцев. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.
При центральном вывихе бедра необходимы следующие мероприятия: противошоковые мероприятия при шоке, внутритазовая новокаиновая блокада, скелетное вытяжение для репозиции вывиха – по оси бедра за надмыщелки бедра и верхний метаэпифиз большеберцовой кости с грузом до 12 килограмм; по оси шейки бедра за большой вертел с грузом до 7 килограмм. При извлечении головки бедра из полости таза груз уменьшают до 4 килограмм. Скелетное вытяжение в течение 12 недель. После скелетного вытяжения ходьба на костылях, нагрузка на конечность через 6 месяцев с момента травмы. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.
Оперативное лечение.
Применяется при свежих и застарелых расхождениях симфиза. Для соединения симфиза применяются, проволока, костные трансплантаты и специальные пластинки. В Московском городском Научно-исследовательском институте скорой помощи имени (, , 1974) предложен фиксатор-пластинка и разработана методика остеосинтеза при разрывах лонного сочленения. Фиксатор состоит из двух половин, которые соединяются болтом с гайкой. К лобковым костям фиксатор-пластинка крепится шурупами. Студент должен знать показания к операции: разрывы лонного сочленения с расхождением лобковых костей больше чем на 2,5-3 см; такие же разрывы с одновременным переломом тазового кольца. Операция производится из поперечного разреза на 1-1,5 см выше верхнего края лонного сочленения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Апоневроз отсекают от белой линии живота и оттягивают крючком вверх. Тупо расслаивают по средней линии пирамидальные и прямые мышцы живота и обнажают горизонтальные ветви лобковых костей; отслаивают предпузырную клетчатку и изолируют переднюю стенку мочевого пузыря. Удаляют рубцовую ткань и хрящ лонного сочленения. К горизонтальным ветвям лобковых костей шурупами прикрепляют обе половины фиксатора-пластинки. После устранения смещения и сопоставления лобковых костей в лонном сочленении половины фиксатора-пластинки скрепляют болтами и гайкой. Тщательно восстанавливают связочный аппарат лонного сочленения и рану послойно зашивают. При разрыве лонного сочленения в сочетании с переломами переднего и заднего полукольца скелетное вытяжение оставляется на 6-8 нед. Иногда при повреждении в области подвздошно-крестцового сочленения боли упорно не проходят. Это зависит от неточного вправления, неустойчивости сустава или развившегося травматического
артроза крестцового подвздошного сочленения. В таких случаях рекомендуется произвести артродез этого сочленения. Также для оперативного лечения переломов таза используются специальные пластины, дистракционные аппараты, спицы. При тяжёлых переломах вертлужной впадины показано эндопротезирование тазобедренного сустава.
Повреждения тазовых органов при переломах костей таза.
Переломы костей таза со значительным смещением отломков иногда осложняются повреждением органов таза. Студент должен знать, что чаще других органов, расположенных в тазе, травмируются мочевой пузырь и уретра, реже — прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами, перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2.Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Повреждения мочевого пузыря делят также и на четыре группы.
1. Простые:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
2. Смешанные (сочетание вне - и внутрибрюшинного разрыва).
3. Комбинированные:
а) с переломом костей таза;
б) с повреждением других органов: черепа, костей
скелета и др.
4. Осложненные:
а) шоком;
б) перитонитом;
в) мочевой инфильтрацией мягких тканей таза.
Клиническая картина.
Студент должен знать, что при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 10% раствор сергозина. Рентгенограмму выполняют в двух проекциях.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.
Лечение.
Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение. В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают уротропин.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и проводят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дренируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5~8 дней для отведения мочи и промьвания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо. При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Студент должен знать, что повреждения уретры при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются» Как правило, повреждается задняя часть уретры (бульварная или перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая картина повреждения уретры на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретроррагия. При разрывах уретры быстро образуются парауретральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40% раствором сергозина.
Лечение разрывов мужской уретры только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через дистальную часть уретры. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв уретры кетгутом. Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретральную клетчатку. Катетер на 2—3 нед оставляют в уретре. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного наконечника или при преступньгх ранениях через анальное отверстие, реже — изнутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом.
1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2.Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом «острого живота», что является показанием для срочной лапаротомии. При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке. Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется. Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану. Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания). В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского. Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескожную рану трехрядным швом. Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или бедре, дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через параректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: Повреждения таза и внутритазовых органов.
Ситуационная задача №1.
35 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №4 через 40 минут после получения травмы во время бега. При поступлении больной предъявляет жалобы на болезненность в области передневерхней ости подвздошной кости справа, нарушение функции правой нижней конечности. Объективно: Кожные покровы области правой передневерхней ости подвздошной кости не повреждены, отмечается локальная припухлость. При пальпации - локальная болезненность. Положителен симптом Лозинского (при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области передневерхней ости подвздошной кости справа), больной предпочитает ходить спиной вперед, так как при этом боли значительно меньше. Положителен симптом «осевой нагрузки». Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. План обследования
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)
Ситуационная задача №2.
, 30 лет, строитель, упал со 2-го этажа на область таза. При осмотре: общее состояние средней тяжести, кровоподтек в области мошонки, ассиметрия половин таза, смещение левой половины вверх на 2 см, резкие боли при пальпации в области таза.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. План обследования.
З. Сформулируйте клинический диагноз.
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение).
Ситуационная задача №3.
37 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №4 через 45 минут после прямой травмы подвздошной кости слева. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области крыла подвздошной кости слева, усиливающиеся при напряжении косых мышц живота, нарушение функции левой нижней конечности. Объективно: Кожные покровы области левой подвздошной кости не повреждены, отмечается локальная припухлость. При пальпации - значительная локальная болезненность, патологическая подвижность, крепитация. Активные движения в тазобедренном суставе ограничены. Положителен симптом «осевой нагрузки». Расстояние от мечевидного отростка до левой передневерхней ости укорочено. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. План обследования
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)
Ситуационная задача №4.
45 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №1 через 35 минут после ДТП. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава, нарушение функции правой нижней конечности. Объективно: припухлость, локальная болезненность и кровоподтёк в области правого тазобедренного сустава, сглаженность контуров сустава. Правое бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. Активные движения в правом тазобедренном суставе отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей контурируется выпячивание головки правого бедра. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. План обследования
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)
Ситуационная задача №5.
28 лет, монтажник, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ №1 через 30 минут после падения с высоты 3 метров на живот. При поступлении больной предъявляет жалобы на боли в области правой половины таза, в надлобковой области, на боли в животе. Жалобы на частые позывы на мочеиспускание Объективно: общее состояние тяжёлое, кровоподтек в области мошонки, ассиметрия половин таза, смещение левой половины вверх на 3 см, резкие боли при пальпации в области таза. Симптом «прилипшей пятки» справа. При пальпации живота: живот мягкий, умеренно болезненный, вздут, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации живота снижение перистальтики кишечника. Периферические сосудистые и неврологические нарушения отсутствуют.
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. План обследования
3. Сформулируйте клинический диагноз
4. План лечения (сроки иммобилизации, ЛФК, физиолечение)
Ответы к задаче №1.
1. Закрытый перелом правой подвздошной кости. 2. Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый отрывной перелом передневерхней ости подвздошной кости со смещением. 4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар - блокада места перелома, положение по Волковичу, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.
Ответы к задаче №2.
1.3акрытый перелом костей левой половины таза. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. УЗИ мочевыделительнои системы, ректальное исследование, контрастная урография. 3. Закрытый вертикальный перелом костей таза типа Мальгеня слева. 4. Догоспитальный этап - обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар - блокада по Школьникову-Селиванову, скелетное вытяжениеза надмыщелки бедра, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.
Ответы к задаче №3.
1.3акрытый перелом левой подвздошной кости. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый косой перелом подвздошной кости со смещением..4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар - блокада по Школьникову-Селиванову, положение по Волковичу, анальгезирующие средства, УВЧ, ЛФК статического типа, ЛФК, гальванизация, электрофорез новокаина, озокерит.
Ответы к задаче №4.
1.3акрытый перелом таза с вывихом правого бедра. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. 3. Закрытый перелом вертлужной впадины справа, осложненный центральным вывихом правого бедра.4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар - противошоковые мероприятия, внутритазовая новокаиновая блокада, скелетное вытяжение для репозиции вывиха – по оси бедра за надмыщелки бедра и верхний метаэпифиз большеберцовой кости с грузом до 12 килограмм; по оси шейки бедра за большой вертел с грузом до 7 килограмм. При извлечении головки бедра из полости таза груз уменьшают до 4 килограмм. Скелетное вытяжение в течение 12 недель. После скелетного вытяжения ходьба на костылях, нагрузка на конечность через 6 месяцев с момента травмы. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 6 месяцев после травмы.
Ответы к задаче №5.
1.3акрытый перелом костей правой половины таза. Повреждение мочевого пузыря. 2.Общеклинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, свёртываемость, кровоточивость, ПТИ, группа крови, Rh, RW, биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар крови; ЭКГ. Рентгенография костей таза. УЗИ абдоминальное. МРТ костей таза и тазовых органов. Ректальное исследование, контрастная урография. 3. Закрытый вертикальный перелом костей таза типа Мальгеня справа. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. 4. Догоспитальный этап обезболивание, транспортная иммобилизация на щите. Стационар - противошоковые мероприятия, срочная операция – ушивание стенки мочевого пузыря, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде - восполнение объёма потерянной жидкости; полноценное обезболивание: внутрикостные новокаиновые блокады, обычно двусторонние; иммобилизация перелома – скелетное вытяжение на нижние конечности (спицы проводят через верхний метаэпифиз большеберцовых костей, реже за надмыщелки бедра). Груз 8 – 12 кг. На каждую сторону. Постельный режим 12-14 недель. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, массаж, лечебна гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 5 месяцев после травмы.
Литература.
Основная.
1. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. . - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 20с.
2. Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / , , ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с
3. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.
4. Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / , Резник С. А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.01.2001), Омск, 2011. С. 218
5. Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150
Дополнительная.
1. Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 20с.
2. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.
3. . Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.
4. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / . - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 19с.
5. Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. ) – М.: «Медицина», 1997 т.
6. , Детская ортопедия. М., Медицина, 1972.
7. Блокады в травматологии и ортопедии : монография / [и др.]. - М.: Книга плюс, 20с.
8. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / , . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с.
9. Кашигина, -методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / , , ; ред. . - М. : ВУНМЦ, 20с.
ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Утверждаю
Заведующий кафедрой
травматологии,
ортопедии и ВПХ, д. м.н.
_______________
«_____»____________2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
Тема
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕнНОГО СУСТАВА
Обсуждено на кафедральном
совещании «____»____________2013 г
ОМСК - 2013
ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ: практическое занятие.
Учебная цель: Познакомиться с классификацией и основными симптомами при повреждении коленного сустава (переломы костей, составляющих коленный сустав, повреждение менисков, связочного аппарата). Научиться проводить рентгенологическую диагностику этих повреждений, оказывать первую врачебную помощь. Получить знания о тактике и сроках восстановительного лечения данных повреждений, возможных осложнений, их профилактики.
Задачи темы:
1. Студент должен знать классификацию переломов мыщелков бедра, клиническую симптоматику и рентгенологические признаки повреждений, общие принципы лечения переломов мыщелков бедра.
2. Студент должен знать классификацию переломов мыщелков голени, клиническую симптоматику и рентгенологические признаки повреждений, общие принципы лечения переломов мыщелков голени.
3. Студент должен знать классификацию переломов надколенника, клиническую симптоматику и рентгенологические признаки. Показания для консервативного и оперативного лечения. Методы оперативного лечения переломов надколенника.
4. Студент должен знать классификацию вывихов голени, основные клинические симптомы и рентгенологические признаки. Ознакомлен с основными методиками устранения вывиха. Иметь знания о способах оперативного лечения.
5. Студент должен знать классификацию, клинические признаки повреждений менисков. Знать принципы оперативного лечения – понятие об артроскопии коленного сустава.
6. Студент должен знать классификацию нестабильности коленного сустава- повреждение связочного аппарата коленного сустава. Признаки, диагностические тесты, характерные для повреждения связочного аппарата коленного сустава. Должен быть ознакомлен с особенностями консервативного лечение и методами оперативного лечения.
Контрольные вопросы для самоподготовки
1. Классификация вывихов голени.
2. Клиника и диагностика вывихов голени.
3. Устранения вывихов голени.
4. Классификация переломов мыщелков бедра.
5. Переломы мыщелков бедра. Клиника, диагностика, лечение.
6. Классификация переломов мыщелков голени.
7. Переломы мыщелков голени. Клиника, диагностика, лечение.
8. Классификация переломов надколенника.
9. Консервативное лечение переломов надколенника.
10.Пункция коленного сустава.
11.Способы оперативного лечения переломов надколенника.
12.Механизм повреждения менисков.
13.Классификация повреждения менисков
14.Клиника и диагностика повреждений менисков
15.Устранение блокады коленного сустава.
16.Показания и методика артроскопии коленного сустава.
17.Повреждение боковых связок коленного сустава - клиника, диагностика, лечение.
18.Разрывы крестообразных связок коленного сустава. Особенности механизма травмы.
19.Клиническая картина, диагностика повреждения передней и задней крестообразных связок.
20.Консервативное и оперативное лечение повреждения крестообразных связок коленного сустава.
21.КЭК, МСЭК при переломах мыщелков бедра и голени, повреждениях связочного аппарата
В результате полученных знаний студенты должны быть:
ознакомлены:
С системой лечения больных с повреждениями коленного сустава - переломы мыщелков бедра и голени, надколенника, повреждения менисков, повреждения связочного аппарата коленного сустава( коллатеральные и крестообразные связки) на различных этапах оказания медицинской помощи;
знать:
Классификацию вывихов голени, клинические симптомы и особенности диагностики по рентгенограммам, тактику и сроки восстановительного лечения.
Классификацию, клинику, рентгенодиагностику переломов мыщелков бедра и голени, определенные показания для консервативного и оперативного лечения, сроки иммобилизации гипсовой повязкой и сроки нетрудоспособности.
Классификацию, клинику, рентгенодиагностику переломов надколенника. Показания и этапы консервативного и оперативного методов лечения переломов надколенника.
Классификация, механизмы повреждения менисков, клинику, диагностику; лечение; возможные исходы травмы.
Классификация, механизмы повреждения связочного аппарата коленного сустава, клинику, диагностику; лечение; возможные исходы травмы.
уметь:
Обследовать и организовать оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждением коленного сустава.
Правильно формулировать диагноз; производить правильную транспортную и лечебную иммобилизацию в зависимости от уровня и характера повреждения коленного сустава.
Произвести местную анестезию места перелома костей, блокаду и пункцию коленного сустава.
Наложить гипсовую повязку при повреждениях коленного сустава. Оценить состояние конечности в гипсовой повязке
получить опыт (навык):
Закрытого вправления вывихов голени.
Устранения блокады коленного сустава.
Выявление клиническими методами повреждение менисков, коллатеральных и крестообразных связок коленного сустава.
Особенности гипсовой иммобилизации при переломах мыщелков бедра и голени.
Принятия решения о необходимости госпитализации или отказе от неё.
На основании полученных знаний по нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии знать топографо-антомические особенности структур, составляющих коленный сустав: дистальный конец бедренной кости, проксимальная часть большеберцовой кости, надколенник, мениски, связочно-мышечный аппарат коленного сустава. Особенности строения мыщелков бедренной и большеберцовой кости, коленного сустава, связочно-мышечного аппарата, расположения нервов и сосудов. Знать наиболее слабые и уязвимые отделы коленного сустава.
Переломы мыщелков бедра и голени.
Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным, так как плоскость перелома проникает в коленный сустав.
Классификация
Различают перелом одного (внутреннего или наружного) мыщелка, перелом обоих мыщелков и отрыв надмыщелка.
Плоскость перелома при повреждениях обоих мыщелков имеет Y - Т-образную форму. Иногда центральный отломок внедряется между мыщелками, они разъединяются и образуют множественные осколки. Костные осколки, сместившиеся в подколенную область, могут сдавить или повредить подколенную артерию.
Различают сагиттальные и фронтальные переломы одного мыщелка и обоих мыщелков без смещения и со смещением. Связочный аппарат при переломах мыщелков бедра в большинстве случаев не повреждается. При фронтальном переломе одного мыщелка откалывается его задняя часть. При переломах мыщелков бедра со смещением конгруэнтность сустава нарушается. Восстановление ее имеет большое значение для статики конечности и функции коленного сустава.
Симптомы и распознавание. Боли локализуются в коленном суставе и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. Студент должен знать, что при гемартрозе выявляется баллотирование надколенника. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отведенном положении (genu valgum), а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь (genu varum). Укорочение конечности бывает только при Т - и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается. Пассивные движения болезненны, но возможны; при этом иногда возникает костный хруст. В некоторых случаях больной, напрягая мышцы бедра, может поднять ногу. Исследование должно быть завершено ощупыванием сосудов стопы.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать переломы мыщелков бедра приходится от большинства повреждений коленного сустава: ушиба, растяжения и разрыва боковых связок, менисков, перелома надколенника и мыщелков голени.
При ушибе коленного сустава давление на мыщелки бедра безболезненно. Симптомы разрывов боковых связок иные: голень удается отклонить в противоположную разрыву сторону; с прекращением бокового сгибания голень принимает нормальное положение. При переломе мыщелка бедра голень отклонена в сторону поврежденного мыщелка. Перелом надколенника сопровождается болью в области коленной чашки, между верхним и нижним отломками прощупывается щель. Боль при ощупывании коленного сустава в случаях переломов мыщелков голени локализуется ниже суставной щели; в отличие от этого при переломах мыщелков бедра боль отмечается выше суставной щели.
Студент должен знать, что рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, имеют решающее значение для распознавания.
Лечение
Переломы без смещения отломков.
В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в него обезболивания 30-40 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В следующие дни пункции иногда приходится повторить. С первых дней назначается УВЧ – терапия через гипсовую повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетная повязка может быть заменена циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больному при ходьбе мог пользоваться обувью. Через 4-6 недель тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2-3 месяца. Реабилитация 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев.
При изолированных переломах мыщелков бедра вначале под местной анестезией может быть предпринята попытка ручной репозиции. Её производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смещённый мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на своё место. Этот прием дополняет сдавление мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кошкарова). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области, которую во избежании сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку сохраняют в течение 1,5-2 месяцев, затем её снимают и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев.
Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, которое сохраняют в течение 1,5-2 месяцев с последующей ЛФК и физиолечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков.
Полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей мыщелков достигают открытой репозицией и фиксацией мыщелков металлоконструкциями.
Операции при надмыщелковых и Т-образных переломах бедренной
кости. Положение больного на спине.
Обезболивание общее. Доступ наружнобоковой.
Фиксацию проводят пластинкой, способной удержать отломки на период консолидации. Это может быть мощная титановая конструкция, созданная в ЦИТО, или Г-образная пластинка типа АО. В последние годы в ЦИТО применяют диафизарную пластинку в сочетании с цанговым винтом. Ее вводят через кортикальную пластинку в надмыщелковой зоне в направлении внутреннего мыщелка бедра. Таким образом можно соединить отломки при Т-образном переломе. Затем головку винта с помощью специальной шайбы и винта жестко соединяют с диафизарной пластинкой, которую фиксируют к диафизу бедренной кости. При жесткой фиксации в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию не применяют.
Рану по наружной поверхности бедра ушивают наглухо. Дренаж из силикона обычно вводят на 24 ч. Открытая репозиция надмыщелкового перелома бедренной кости может быть завершена наложением одного из аппаратов для чрескостного компрессионного остеосинтеза (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.).
При Т-образных переломах при этом требуется дополнительная фиксация спицами с упорными площадками.
Операции при внутрисуставных переломах. В случае внутрисуставного перелома дистального конца бедренной кости необходимо тщательно восстановить суставную поверхность, что является мерой профилактики деформирующего артроза.
Остеосинтез мыщелков бедра при вертикальной линии перелома или при смещении только одного мыщелка может быть выполнен после закрытой репозиции. Для осуществления этой операции больного укладывают на ортопедический стол с тазовой подставкой.
Стопу фиксируют к тракционному устройству стола. Производят вытяжение по длине, что позволяет добиться репозиции перелома без вскрытия сустава
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
