Врожденные заболевания опорно-двигательной системы (стр. 3 )

Студент должен знать что: Хирургическое лечение проводится если консервативное безуспешно. Первые попытки хирургического лечения врожденной косолапости были сде-ланы на ахилловом сухожилии. В 1831 году немецкий хирург Штроммейер выполнил ахиллотомию известному английскому врачу Литтлу, страдавшему косолапостью. Через 5 лет ахиллотомию при косолапости возобновил Байр. С тех пор она стала неотъемлемым элементом многих оперативных методов лечения и носит имя его автора Штроммейера и его продолжателя Байра. По мере развития учения о косолапости, и особенно в связи с изучением патологоанатомических изменений в стопе, предлагались операции на костях, на измененных сухожилиях связках, комбинированные вмешательства. Радикальное оперативное лечение должно быть направлено на рассечение и удлинение контрагированных тканей по внутренней, задней и Задненаружной поверхностям стопы и голени; устранение подвывихов ладьевидной и кубовидной костей, нормализацию положения таранной кости, устранение эквинуса стопы. В 1951 году предложил операцию, которая соответствовала перечисленным целям и названа им тенолигаментокапсулотомия. Суть ее заключается в следующем. Из разреза по внутренней поверхности голеностопного сустава выделяют и удлиняют сухожилие передней большеберцовой мышцы, рассекают капсулярно-связочный аппарат сустава Лисфранка с внутренней, тыльной и подошвенной сторон и капсулярно-связочный аппарат между 1 клиновидной и ладьевидной костями. Затем выделяют и удлиняют сухожилие задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца. Дополнительно рассекают капсулярно-связочный аппарат таранно-пяточного сочленения, пучки дельтовидной связки и капсулу голеностопного сустава. Из второго разреза по задней поверхности голени удлиняют ахиллово сухожилие. Такая широкая тенолигаментокапсулотомия создает хорошую подвижность костей предплюсны и делает возможным с помощью ручной редрессации воссоздать правильную форму стопы. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 6 месяцев. По данным , хороших и удовлетворительных результатов после операции получено 81, 9%. Наилучшие послеоперационные исходы наблюдались у детей в возрасте 3—6 лет. Операционная должна быть теплой и снабжена аппаратом для общей анестезии. Желательно использование оптической лупы. Студент должен знать: Анатомические структуры на которых проводится вмешательство:- Ахиллово сухожилие;- Сухожильные оболочки мышц пересекающих подтаранный сустав; - Задняя поверхность суставной капсулы и дельтовидная связка; - Нижняя межберцовая связка;- Малоберцовопяточная связка; - Капсулы талонавикулярного и субталарного суставов; - Связки, расположенные вокруг субталарного сустава; - Подошвенная фасция и внутренние мышцы. Методы хирургического лечения отличаются в разных возрастных группах: 1. У детей младше 5 лет коррекция осуществляется путем вмешательства на мягких тканях. 2. У детей старше 5 лет производятся вмешательства на костях ( например, дорзолатеральная клиновидная резекция пяточнокубовидного сустава или остеотомия пяточной кости для коррекции варуса). 3. У детей старше 10 лет проводится латеральная клиновидная тарсэктомия или артродез (например, трехсуставный удлиняющий артродез стопы). Применяют дистракционно-хирургический метод лечения аппаратами внешней фиксации (коррекция по Илизарову). Цель операции - не только исправить деформацию, но и при односторонней косолапости ликвидировать укорочение стопы, а при необходимости — и укорочение конечности.

Студент должен знать осложнения : - инфекция (редко); расхождение швов; - ограничение движения (имеется прямая коррелятивная связь между ранним жестким ограничением движения и плохими результатами лечения); - сосудистый некроз таранной кости; персистирующая ротация; - развитие нейроваскулярных стриктур. После хирургического лечения может развиться резидуальная деформация (как правило при неврологических причинах рецидивирования). Резидуальные де-формации существуют двух видов: 1. Динамическая: резидуальная аддукция и супинация полностью коррегирующиеся пассивно. Лечение: перемещение tendom tibialis anterior. 2. Фиксированная: больным старше 5 лет показаны вмешательства на костных структурах.

Последствия и прогноз. Приблизительно 50% новорожденных с косолапостью были вылечены с помощью консервативных методов лечения. Ponseti докладывает о 89% успешных случаев при применении его методики (включая ахиллотомию). По данным других авторов успешная коррекция произведена в 10-35% случаев. Большинство авторов докладывают о 75-90% удачных исходов (исправление внешнего вида и функции стопы) при оперативном лечении. Удовлетворительные результаты наблюдались в 8% случаев. Лучшие результаты оперативного лечения зарегистрированы у детей старше 3-4 мес, т. е. со стопой достаточно большой для хирургического вмешательства. Рецидивирование деформации регистрируется приблизительно в 25% случаев (10-50%). Menelaus докладывает о 38% случаев рецедивирования. Предполагаемые причины: нейропатии, мышечный дисбаланс, неадекватная изначальная коррекция, упорные деформации таларного перешейка, плохое рубцевание. У взрослых, оперированных по поводу косолапости в детстве, имеется плоскостопие и болевой синдром, несмотря на хорошую коррекцию. Deitz и Cooper недавно опубликовали результаты 30-летнего наблюдения лечения косолапости по методу Ponseti. В большинстве случаев имелись сравнительно безболезненные и гибкие стопы. Метод Ponseti наиболее популярен в США. Судить о полном излечении врожденной косолапости можно не ранее чем через 5 лет. Необходимо диспансерное наблюдение до 7-14 летнего возраста ребенка.

Для усвоения полученных знаний по тактике своевременного выявления, правильного направления и лечения врождённых заболеваний решите ситуационные задачи по теме.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Родители ребенка 3-недельного возраста обратили внимание, что голова

его постоянно отклонена вправо. Участковый педиатр обнаружил, что с

правой стороны шеи пальпируется плотное подкожное опухолевидное

образование, контур шеи с этой стороны резко сглажен.

1) Какое заболевание можно заподозрить?

2) Какие диагностические и лечебные мероприятия следует провести?

2. На амбулаторном приеме ортопедом у 6-месячного ребенка

диагностирована двусторонняя косолапость. Кроме того, выявлено, что

коленные суставы у ребенка разогнуты и отсутствуют активные и

пассивные движения в них.

а) Какое заболевание можно заподозрить?

б)Какие патогномоничные признаки этой болезни?

в)Какое лечение следует назначить?

3. У 1,5 месячного ребенка с врожденной косолапостью образовалась

пупочная грыжа.

Как в дальнейшем лечить врожденную косолапость?

4. Родители ребенка 8 нед. обратили, что на правом бедре у него имеются 4

складки.

Ответьте на следующие вопросы:

а) сколько в норме складок на бедре у ребенка и их наименование?

б) какая достоверность этого признака для диагностики клинических

заболеваний?

в) какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо провести?

5. В родильном доме неонатологом было выявлено, что при сгибании в

коленных и тазобедренных суставах нижних конечностей у новорожденного

коленные суставы находятся на различном уровне.

Ответьте на следующие вопросы:

а) о чем свидетельствует выявленный признак?

б) какие диагностические приемы можно применить для выявления

клинической болезни?

6. В родильном доме у новорожденного была диагностирована дисплазия тазобедренных суставов, назначено лечение, которое проводилось матерью под наблюдением врачей поликлиники. В 3-х мес. возрасте на рентгенограмме выявлено, что угол скошенности крыши вертлужной впадины равен 40° (справа) и 35° (слева).

а) о чем свидетельствуют указанные признаки?

б) какова дальнейшая тактика врача?

7. В родильном доме педиатром при осмотре новорожденного обнаружен симптом “щелчка” при отведении правого бедра, ограничение разведения бедер. К Вам на прием родители обратились, когда ребенку исполнилось три недели.

Вопросы: Ваш предварительный диагноз, тактика обследования и лечения ребенка?

8. Вы осматриваете новорожденного ребенка в возрасте 3-х недель, родившегося с симптомами перенесенной перинатальной гипоксии. Определяется выраженный гипертонус мышц конечностей. Отведение бедер ограничено.

Вопросы: Ваш предварительный диагноз, план обследования и тактика лечения?

9.У ребенка 6 месяцев диагностирован левосторонний врожденный вывих бедра.

Вопросы: Какие клинические и рентгенологические симптомы Вы выявите у этого ребенка.

Ваша тактика лечения и прогноз?

10. Вы осматриваете ребенка 1 года 3-х месяцев, который только начал ходить. При осмотре походка неустойчивая, хромота. Отмечается ассиметрия кожных складок, укорочение правой ножки. Ограничение отведения правого бедра.

Вопросы: Ваш предварительный диагноз? План обследования и лечения, прогноз?

11. Вы осматриваете ребенка 14 дней и отмечаете, что он держит голову в положении наклона влево и поворота в правую сторону. При пальпации определяется веретенообразное уплотнение по ходу левой кивательной мышцы. Лимфоузлы не увеличены. Признаков воспаления нет.

Вопросы: Ваш диагноз и тактика лечения?

12. У новорожденного ребенка 7 дней Вы выявили патологическую установку стоп - подошвенное сгибание и супинацию.

Вопросы: Ваш диагноз и тактика лечения? Осложнения при поздней диагностике?

Литература.

Основная.

1.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. . - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 20с.

2.  Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / , , ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с

3.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

4.  Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / , Резник С. А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.01.2001), Омск, 2011. С. 218

5.  Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150

Дополнительная.

1.  Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 20с.

2.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

3.  . Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.

4.  Оперативная ортопедия: руководство для врачей / . - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 19с.

5.  Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. ) – М.: «Медицина», 1997 т.

6.  ,   Детская ортопедия.  М., Медицина, 1972.

7.  Блокады в травматологии и ортопедии : монография / [и др.]. - М.: Книга плюс, 20с.

8.  Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / , . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с.

9.  Кашигина, -методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / , , ; ред. . - М. : ВУНМЦ, 20с.

ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава РФ

Кафедра травматологии и ортопедии

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

ортопедии и ВПХ, д. м.н.

_______________

«_____»____________2013 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Тема

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Обсуждено на кафедральном

совещании «____»____________2010 г

ОМСК - 2010

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ: практическое занятие.

Учебная цель: Изучить классификацию и основные симптомы при заболеваниях позвоночника. Научиться проводить диагностику заболеваний позвоночника. Получить знания о тактике и сроках восстановительного лечения данных заболеваний, возможных осложнений, их профилактики.

Задачи темы:

1. Студент должен знать классификацию остеохондроза позвоночника, клиническую симптоматику и рентгенологические признаки, общие принципы лечения остеохондроза позвоночника.

2. Студент должен знать классификацию спондилолистеза, клинику и диагностику на основании клинической картины, данных объективного обследования, принципы лечения. Ознакомлен с оперативными способами лечения.

3. Студент должен знать классификацию сколиоза, основные клинические симптомы и рентгенологические признаки. Ознакомлен с основными способами консервативного и оперативного лечения

Контрольные вопросы для самоподготовки

1.  Классификация остеохондроза позвоночника.

2.  Патогенез остеохондроза позвоночника.

3.  Клиника остеохондроза шейного отдела позвоночника.

4.  Клиника и диагностика грудного отдела позвоночника.

5.  Клиника и диагностика поясничного отдела позвоночника.

6.  Принципы консервативного лечения остеохондроза позвоночника.

7.  Принципы оперативного лечения остеохондроза позвоночника.

8.  Профилактика остеохондроза позвоночника.

9.  Классификация спондилолистеза.

10.  Клиника спондилолистеза.

11.  Диагностика спондилолистеза

12.  Лечение спондилолистеза.

13.  Классификации сколиоза.

14.  Этиология патогенез сколиоза.

15.  Консервативное лечение сколиоза

16.  Хирургическое лечение сколиоза.

В результате полученных знаний студенты должны быть:

ознакомлены:

С основными заболевания позвоночника, уметь их диагностировать и знать основные методики лечения заболеваний позвоночника.

знать:

Классификацию остеохондроза позвоночника, знать основные методы лечения и профилактики.

Классификацию спондилолистеза. Патогенез и основную симптоматику данного заболевания. Методику лечения.

Классификации сколиоза. Патогенез и симптоматику сколиоза. Методы лечения и профилактики

уметь:

Уметь проводить дифференциальную диагностику остеохондроза позвоночника с другими заболеваниями.

Уметь проводить дифференциальную диагностику спондилолистеза от других заболеваний.

На основании полученных знаний по нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии знать топографо-антомические особенности позвоночного столба, знать основные точки нагрузки и места появления первых симптомов заболевания.

Остеохондроз позвоночника.

Остеохондроз- это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат.

Анатомо-функциональные особенности

Позвонки соединяются одни с другим в трех точках: спереди телами, сзади двумя позвоночными суставами. Располагаясь один над другим, они образуют позвоночный столб. Сзади из дужек и дугоотростчатых суставов позвонков образуется спинномозговой канал. Два смежных позвонка, соединяясь между собой связочным аппаратом и мышцами, образуют единую кинетическую структуру, так называемый позвоночный сегмент. Подвижность и упругость, позволяющая выдержать значительные нагрузки, обеспечивается межпозвоночными дисками. Диск обеспечивает:

1) соединение позвонков.

2) подвижность позвоночника.

3) Амортизацию.

Диск состоит из двух гиалиновых пластинок, примыкающих к замыкательным пластинам тел смежных позвонков, пульпозного и фиброзного кольца. Ядро представляет собой капсулу из переплетающихся коллагеновых волокон, заполненную межуточным веществом хондрином, и содержит хрящевые клетки. Все это придает ядру эластичность. Фиброзное кольцо межпозвоночного диска состоит из соединительнотканных пучков, рыхлых в центре и плотных на периферии, переходящих в краевой канат. Передние и боковые отделы диска слегка выступают за пределы тел позвонков. Передняя продольная связка сращена с телами позвонков и свободно перекидывается через диск. Задняя продольная связка образует переднюю стенку спинномозгового канала и, перекидываясь над телами позвонков, срастается на задней поверхности диска. Кровоснабжение путем диффузии из тел. Иннервация за счет синувертебрального нерва из волокон симпатического и соматического нервных волокон.

Классификация по стадии.

— I стадия — моносегментарная и полисегментарная нестабильность (включает в себя сегментарную нестабильность, переразгибание, потерю высоты диска, протрузию диска); в этой стадии преобладают периодические болевые атаки с возможностью их купирования с помощью традиционного неоперативного лечения; работоспособность сохраняется.

— II стадия — разрыв фиброзного кольца с выпадением фрагмента пульпозиого ядра или других компонентов межпозвоночного диска; характерны острые и выраженные длительные боли, очаговые неврологические выпадения, парезы или параличи групп мышц, нарушения функций тазовых органов; могут формироваться рефлекторные аиталгические сколиозы; нередко таких больных переводят на инвалидность или оперируют.

— III стадия — фиброз межпозвоночного диска; характеризуется умеренным болевым фоном, явными неврологическими выпадениями; однако боли могут быть периодическими и не всегда выраженными, что всё же приводит к снижению трудоспособности.

— IV стадия — анкилозирующий гиперостоз моносигментарный и полисегментарный (обязательно наличие фиброза межпозвоночных дисков, вплоть до образования костного блока); боли носят регулярный характер с выраженными неврологическими выпадениями, со снижением трудоспособности; могут развиться аиталгические сколиозы с переходом их в фиксированные; работоспособность ограничена.

— V стадия — стеноз позвоночного канала за счет анкилозирующго гиперостоза, деформации тел позвонков, фиброза межпозвоночных дисков.

Патогенез

Студент должен знать что остеохондроз — это прогрессирующее дистрофия сегментов позвоночника, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения в телах позвонков и межпозвоночных сочленениях (дисках), обусловленные снижением функции мышц, однообразием позы, низкой общей физической активностью и неполноценным питанием. Каждый позвонок имеет верхнюю и нижнюю суставные поверхности, состоящие из гиалиновых (хрящевых) пластинок, между которыми находится студенистое ядро (пульпозное), выполняющее роль амортизатора, глушителя силы толчков и ударов при ходьбе, прыжках и сложных физических упражнениях, требующих больших мышечных усилий. Студенистое ядро замуровано в межпозвоночном сочленении с помощью фиброзного кольца, имеющего множество сращений с поверхностью тела самого позвонка и гиалиновых пластинок, лежащих над и под студенистым ядром. По мере зрелости ядро теряет свои свойства становиться упругим, быстро впитывать и отдавать влагу, что приводит к его уплощению, разрывам и потере прочных связей с гиалиновыми пластинками и фиброзным кольцом. Этому в значительной мере способствуют обездвиженность, однообразие позы, ухудшение кровоснабжения и неполноценное питание, способствующее снижению содержания в тканях микроэлементов, ферментов и витаминов. Потерявшее упругость студенистое ядро не в состоянии противодействовать сдавливающим его силам сверху и снизу, что заканчивается стабильным сближением верхней и нижней поверхностей всего межпозвоночного сочленения и снижением его физиологической высоты. Вышеперечисленные условия, в свою очередь, создаёт условия для отслоения или разрыва фиброзного кольца под влиянием мышечных сил и снижения упругости передних и задних продольных связок, удерживающих позвонки в вертикальной положении. Последние (особенно задняя связка) подвергаются повышенному механическому воздействию и отслоению от костных структур позвонка за счёт ненормальной подвижности и выбухания студенистого ядра, которое начинает расчленяться и под влиянием давления прорывает эти связки, образуя грыжевое выбухание, чаще в заднем или заднебоковом направлениях. Снижение высоты межпозвоночного сочленения (диска) приводит к тому, что при сгибании и разгибании края тел позвонков начинают сближаться настолько, что касаются друг друга, создавая феномен трения края о край. Это трение, в свою очередь, формирует костные шипы, названные тракционной шпорой. Наличие тракционной шпоры является абсолютным признаком остеохондроза, даже при отсутствии других признаков и симптомов этого заболевания.

Клиника

Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Удерживание головы в нужном положении связано с постоянной динамической и статической работой мышц шеи и задней поверхности шеи и спины. Большой диапазон движений головы обусловлен тем, что в шейном отделе позвоночника 40% его высоты приходится на хрящевые межпозвоночные сочленения (гиалиновые пластинки, студенистое ядро, фиброзное кольцо и др.), которые придают особую гибкость и расширяют амплитуду сгибания и разгибания шеи, что приводит к повышенной утомляемости мышц этой области и ускоренному «износу» межпозвоночных дисков. Одним из первых признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника является чувство тяжести и боли в шее при движении и даже в покое, иногда хруст или резкие болевые «прострелы» с иррадиацией в затылок. Чаще всего боли усиливаются в горизонтальном положении ночью. При этом возникает онемение III—V пальцев со снижением силы в мышцах-сгибателях пальцев кисти. По мере прогрессирования болезни длительность и выраженность болевых ощущений становятся сильнее, появляется пугающее больного снижение силы в сгибателях и разгибателях пальцев и кисти, возникает ограничение движений в плечевом и локтевом суставах. Все это на фоне болевых ощущений создает тревогу и страх у пациента. Иногда могут появляться отёки пальцев, всей кисти и суставов, бледность или синюшность кожи. Чаще боли и снижение силы в мышцах возникают в V и IV пальцах, сочетаясь при этом с их онемением. У таких больных на рентгенограммах имеются объективные признаки остеохондроза. Отмечается снижение у них болевой и тактильной чувствительности в зоне иннервации кожной ветви, локтевого нерва или в других кожных зонах кисти, предплечья и плеча. Эти нарушения чувствительности являются следствием сдавливания нервных корешков шейного отдела спинного мозга, либо «осевшим» позвонком и его краями, либо выбухающим фрагментом межпозвоночного диска, либо отёчными и увеличенными сосудами, лежащими рядом с нервными корешками. При этом возможно полное нарушение нервной проводимости с параличом определённой группы мышц. На этом этапе допускают больше всего диагностических ошибок. Проявления истинного остеохондроза следует отличать от так называемого синдрома передней лестничной мышцы, при котором больной жалуется на сильные боли в переднебоковом отделе шеи при лёгком надавливании пальцем на стыке нижней и средней третей высоты шеи. При этом заболевании необходима другая и более специфичная терапия в виде новокаиновых местных блокад передней лестничной мышцы. Истинному остеохондрозу шейного отдела позвоночника, подтверждённому рентгенологически, лишь в виде исключения может сопутствовать воспаление нервного корешка — радикулит. Последний наблюдается после сильного переохлаждения либо на почве гриппозной инфекции и сопровождается остро возникшим параличом определённой группы мышц или выраженным ограничением их двигательной функции и сильными болевыми ощущениями. Последнее наиболее часто характерно для остеохондроза шейного отдела. Несомненно, что имеются исключения, при которых боли отступают на второй план и преобладающими являются двигательные нарушения, приводящие больного к врачу.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника

По данным Ф. Гейста, в грудном отделе позвоночника 20% его высоты приходится на долю хрящевых образований межпозвоночных сочленений. Это связано с достаточной ограниченностью движений в данном отделе. Грудной отдел позвоночника образует изгиб назад — грудной кифоз, играющий важную роль в регуляции равновесия. Не случайно, поэтому остеохондроз грудного отдела позвоночника, приводящий пациента к врачу, не частое явление. Более того, нередки случаи, при которых на рентгенограммах выявляются грубые изменения в межпозвоночных сочленениях, а субъективных жалоб пациент не предъявляет. Тем не менее, чаще всего при остеохондрозе грудного отдела возникают боли в верхнегрудном отделе на границе с шейным сегментом. Эти боли могут быть в межлопаточной области или в нижнегрудном отделе с иррадиацией по межреберьям или длинным мышцам спины. Боли могут иррадиировать в грудину по межрёберным нервам, носить опоясывающий характер, усиливаться при глубоком вдохе, кашле или натуживании. В связи с этим при остеохондрозе грудного отдела позвоночника в пожилом и старческом возрасте возникают нарушения дыхания в результате уменьшения или выключения нервной проводимости в межрёберных нервах, что приводит к снижению деятельности межрёберных мышц. При дифференциальной диагностике следует отличать опоясывающие боли в нижнегрудном отделе при заболеваниях поджелудочной железы (воспаления, кисты, опухоли). Эти боли чаще являются двусторонними и сопровождаются изменениями либо содержания сахара в крови, либо активности амилазы в моче, свидетельствующими о поражении поджелудочной железы. Некупируемые боли в верхнегрудном отделе, носящие односторонний характер с иррадиацией их в область плеча, лопатки, должны побудить к срочному рентгенологическому обследованию для исключения опухоли верхушки лёгкого (синдром Панкоста), требующей специфических методов обследования и лечения. Боли при остеохондрозе грудного отдела позвоночника могут обусловить развитие сколиоза (искривление позвоночника) разной выраженности, особенно в юношеском и молодом возрасте. Всегда следует помнить, что эти боли преимущественно односторонние и часто сочетаются с нарушением нервной проводимости в корешках спинного мозга. Наоборот, при обычном остеохондрозе грудного отдела превалирует раздражение нервных корешков спинного мозга в сочетании с раздражением околопозвоночных нервных ганглиев, что усиливает выраженность болей и сопровождается утратой поверхностных брюшных рефлексов или их снижением. Последнее может быть полезным в неврологической диагностике в сочетании с болезненностью в точках Зитто и Лапинского на стороне раздражения околопозвоночных нервных ганглиев (паравертебральные симпатические узлы).

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В поясничном отделе позвоночника доля хрящевых межпозвоночных сочленений составляет около 33% от высоты всего этого отдела, что свидетельствует о достаточной подвижности и значительных функциональных и статических нагрузках на эту часть позвоночника. Данный отдел позвоночника является опорой всего туловища, имеет лордоз и наиболее часто поражается остеохондрозом в связи с усиленным влиянием на него множества факторов, Не случайно чаще всего проявления остеохондроза начинаются с пояснично-крестцовой области в виде чувства тяжести, повышенной утомляемости, которые дополняются появлением боли. Боль может быть тупой и давящей только в поясничной области или в виде острого эпизода («ударило как током», «боль прострелила всю поясницу и бедро» и т. д.). Чаще острые боли возникают на одной стороне и реже — с обеих сторон от средней линии поясницы. Тупые боли без иррадиации характерны для начальной стадии остеохондроза. Боли же, иррадиирующие в наружные отделы голени и стопы, коленный сустав, чаще связаны с выпадением части пульпозного ядра через разорвавшееся фиброзное кольцо н заднюю продольную связку. Реже фрагмент пульпозного ядра устремляется кпереди. По характеру и месту проецирования болей можно достаточно точно определить уровень выпадения части межпозвоночного диска. Практика свидетельствует, что разрывы фиброзного кольца и связочного аппарата наблюдаются чаще всего между IV и V поясничными позвонками, сдавливая нервные корешки этого сегмента в момент поднятия тяжести или сильного и не скоординированного движения, а также при падениях.
Остро возникшая боль с одной стороны порождает защитное напряжение мышц поясничного отдела, приводящее к уплощению лордоза или сколиотической деформации, усугубляющее болезненные проявления остеохондроза и удлиняющее сроки лечения. Поэтому целесообразно возможно более раннее обращение к врачу для упреждения развития дальнейших более опасных симптомов остеохондроза (выключение отдельных мышц или паралич одной конечности, снижение силы в мышцах до степени пареза!). Выпадение фрагмента межпозвоночного диска на уровне I поясничного позвонка может дополниться симптомами нарушения функций мочевого пузыря и прямой кишки типа недержания или задержки мочи. Эти же симптомы могут возникнуть и при грубом сдавливании фрагментом диска нижележащих нервных корешков спинного мозга. Нередко остеохондроз пояснично-крестцового отдела сопровождается снижением половой функции разной тяжести. Об этом следует помнить всем, кто принимает участие в диагностике и лечении подобных больных. Появление костных шипов на телах поясничных позвонков вызывает постоянное раздражение нервных симпатических ганглиев в околопозвоночном пространстве, приводящее к тяжёлым спазмам крупных артерий (бедренная артерия, артерии голени и стопы), питающих нижние конечности. Это, в свою очередь, значительно снижает приток крови и усиливает болевые ощущения. Поэтому всегда следует проверить пульсацию названных артерий и при необходимости исследовать их с помощью специальной аппаратуры. Недооценка состояния сосудов может нейтрализовать все самые сильные лечебные мероприятия, направленные иа устранение признаков остеохондроза. Поэтому диагностика остеохондроза пояснично-крестцового отдела должна строиться на комплексном обследовании (неврологическое, рентгенологическое, ортопедическое и антологическое).

Лечение

Неоперативное лечение остеохондроза.

Давно отмечено, что тепловые процедуры (водная тепловая процедура, парафин, озокерит, различные грелки, грязи) благотворно влияют на лечение почти всех заболеваний опорно-двигательного аппарата. Тепло улучшает кровоснабжение, обеспечивает приток к тканям необходимых питательных веществ, в том числе и микроэлементов, упорядочивающих костные структуры и улучшающих функцию позвоночника. Все виды электролечения, направленные на блокаду болей путём введения в ткани обезболивающих средств (новокаин, тримекаин) и йодистых препаратов в сочетании с медикаментами, снимающими спазмы сосудов (папаверин, эуфиллин), очень быстро купируют боли или снижают их силу и позволяют приступить к ЛФК, плаванию и массажу. Исключительно эффективно действует сочетание тепловых процедур на зону болевых ощущений с проведением электрофореза тримекаина в определённом отделе позвоночника (шейном, грудном и пояснично-крестцовом). Для повышения функции мышц и улучшения их питания, особенно в шейном и поясничном отделах, крайне важен ручной массаж в сочетании с ЛФК и плаванием. Так же для купирования болей и повышения тонуса нервной системы широко используется лазеротерапия и магнитотерапия. Следует с большой осторожностью относиться ко всем видам вытяжения, так как оно даёт эффект лишь при признаках выпадения части межпозвоночного диска и наличии симптомов одностороннего сдавливания нервных корешков спинного мозга. В стадии обычной нестабильности межпозвоночных сочленений вытяжение крайне опасно! Оно может привести к надрывам и разрывам связок суставов позвонков и усугубить все проявления заболевания. У больных с признаками протрузии межпозвоночных дисков вытяжение также малоэффективно и может быть опасным. В стадии выраженных болей, лечение должно начинаться с тепловых и электропроцедур, как наиболее щадящих и способных без физических нагрузок снять боли. Надо помнить, что у каждого больного остеохондроз формировался в течение многих лет, и обещать вылечить его быстро по меньшей мере, несерьёзно. Если учесть одряхление мышц, их перерождение в сочетании с грубыми деформациями связок суставов, тел позвонков и межпозвоночных дисков, то надеяться на сиюминутный эффект от каких-либо процедур — просто фантазия. Наличие нестабильности, тракционных шпор и других костных шипов и деформаций требует длительного и комплексного лечения. Уповать на одну какую-то процедуру бессмысленно. Лечение остеохондроза должно проводиться с участием опытного невролога, знающего особенности медикаментозного лечения и его возможности. Так, при тяжёлых формах остеохондроза шейного отдела позвоночника, сочетающегося с сосудистой недостаточностью, целесообразно дополнить лечение назначением кавинтона на 1-1,5 мес. для улучшения кровообращения в этой зоне. Можно использовать и дибазол, папаверин, эуфиллин. Наличие грубых неврологических симптомов, свидетельствующих о сдавлении или отёке нервных корешков, требует назначения маииита в виде электрофореза на проекцию соответствующего нервного корешка для обезвоживания и снятия компрессии. При признаках выпадения фрагмента межпозвоночного диска, не подлежащего удалению, следует усилить фагоцитоз за счёт применения биогенных стимуляторов. Из них наиболее эффективным, по некоторым источникам, является ФиБС в дозе по 1 мл, вводимый подкожно в течение 1 мес. Его назначение ускоряет санацию и ассимиляцию фрагмента диска с образованием защитного рубца в зоне выпадения и способствует упрочению нарушенного связочного аппарата.

Наличие нарастающего нарушения нервной проводимости в определённом или в нескольких нервных корешках должно быть основанием для назначения витамина В12 по 500 мкг внутримышечно в течение 25—30 дней. (нужно помнить о биодоступности витаминов, лучше применение витаминных комплексов к примеру Мильгамма и Комбилипен) Благотворно назначение препаратов, содержащих кальций (10% раствор кальция глюконата, 10% раствор кальция хлорида с глюкозой), снижающих болевой фон (за счёт дегидратационного эффекта) и нервную возбудимость. При чётких очаговых неврологических симптомах, связанных с венозным полнокровием межпозвоночных нервных ганглиев, полезно назначение триампура или лазикса в соответствующих дозах. Лицам с нарушением сна и эмоциональной неустойчивостью на ночь необходим приём тазепама или аминазина для углубления сна и стабилизации эмоциональной сферы. При отсутствии указанных препаратов их можно заменить назначением димедрола, пипольфена, супрастина или тавегила, обладающих умеренным снотворным и успокаивающим свойством. У части больных противоболевой и снотворный эффект отмечается от приёма дифенина, назначаемого однократно на ночь, и др. Известные трудности в обеспечении лекарственными средствами не позволяют перечислить другие малодоступные препараты, используемые при лечении остеохондроза. Каждый больной остеохондрозом должен знать, что существенное значение имеет также характер питания. Восполнить недостаток известных микроэлементов в крови и тканях помогает регулярный приём сырых мелкотёртых овощей (морковь, редис, репа, капуста и др.). Рыбные блюда способствуют повышению содержания кальция и других элементов, упрочняющих костные структуры. Йодсодержащие продукты полезны в качестве усилителей обменных процессов и для восполнения содержания микроэлементов в крови. Исключительна роль кукурузы и бобовых, которые, по некоторым данным, улучшают нервную проводимость и микроциркуляцию, что так важно при запущенных формах остеохондроза. Орехи и молочные продукты следует употреблять по возможности чаще в сочетании со свежими ягодами, мёдом и зеленью Жирная пища, богатая холестерином, должна расцениваться как вредная и опасная, особенно для людей пожилого возраста, так как она снижает возможности микроциркуляции, способствует запустеванию сосудов и их выключению из кровообращения. Крайне опасны продукты, богатые поваренной солью. Соль, попадая в кровеносное русло, притягивает избыточное количество воды, что приводит к набуханию и отёку тканей, нарушению оттока венозной крови, отёку нервных корешков и их оболочек. Всё это не способствует успешному лечению остеохондроза. Так же не операционными методоми является противоболевые блокады.