При наличии параличей и парезов конечностей максимально раннее назначение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического лечения.

При наличии афазии (корковых нарушений речи) максимально ранние занятия с логопедом афазиологом.

в) Ушиб головного мозга тяжелая степень: обширные зоны разрушения вещества мозга, очаговые размозжения, разрывы арахноидальной оболочки. Клиника: утрата сознания до нескольких недель, иногда с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм; общее состояние – от сопора до глубокой комы; выраженные общемозговые и стволовые симптомы (Бабинского, Гертвига-Мажанди), АД нестабильно, менингеальная симптоматика, децеребрационная ригидность; почти всегда переломы свода и основания.

Лечение: терапия ушиба мозга тяжелой степени в первую очередь направлена на лечение и профилактику внутричерепных факторов (внутричерепной гипертензии, отека мозга, судорожного синдрома, травматического субарахноидального кровоизлияния, гидроцефалии) и системных факторов вторичной ишемии мозга (артериальная гипотензия и гипертензия, гипоксия, гипер - и гипокапния, электролитные нарушения, гипертермия, нарушения КОС).

Основные направления и методы терапии:

Предупреждение гипоксии и обеспечение адекватной оксигенации

§  При умеренном оглушении в отсутствии нарушений дыхания назначают кислород через назальный катетер (скорость 4 л/мин).

§  При наличии церебральной недостаточности (угнетение сознания до сопора и комы) показана ранняя интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

§  Использование вспомогательных режимов ИВЛ в режиме нормовентиляции.

§  Гипероксигенация дыхательной смеси (FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой смеси) 0,4-0,6).

Стабилизация гемодинамики и коррекция гиповолемии

Инфузионная поддержка:

§  Поддержание АД не менее 140/80 мм рт. ст.

§  Использование изоосмолярных кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, ионостерил) в дозе 30-50 мл/кг.

§  Соблюдение принципа «4 норм»: поддержания в пределах нормальных показателей осмоляльности плазмы, гликемии, натриемии и калиемии.

§  Отказ от использования гипоосмолярных растворов (5% раствора глюкозы).

§  Если инфузионная терапия не приводит к нормализации АД, вводят вазопрессоры (допамин в дозе не менее 5 мкг/кг/мин).

Трансфузионная поддержка:

§  Использование свежезамороженной плазмы с целью коррекции коагулопатии

§  Переливание эритромассы при показателях гемоглобина больше 80-100 г/л.

Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии:

§  Возвышенное положение головного конца кровати (30°-40°).

§  В условиях отделения интенсивной терапии прибегают к режиму умеренной гипервентиляции со снижением PaCO2 до 30 мм рт. ст. на непродолжительное время.

§  Купирование психомоторного возбуждения (реланиум 10 мг в/в, или оксибутират натрия 10 – 20 мл 20% раствора в/в, или мидазолам (дормикум) 0,01–0,05 мг/кг в/в, или галоперидол 1 – 2 мл 0,5% раствора в/в или в/м).

§  Купирование эпилептического синдрома (реланиум 10 мг в/в, при его неэффективности пропофол 1-2 мг/кг в/в или тиопентал натрия 3–5 мг/кг).

§  Купирование гипертермии:

§  Проведение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

§  Применение физических методов охлаждения.

§  Применение "литической смеси", включающей: аминазин, димедрол, анальгин, морфин.

§  Использование гиперосмолярных препаратов (маннитол из расчета 0,25 – 1 г на кг массы тела до 4 – 6 раз в сутки под контролем осмолярности, которая не должна превышать 310 мОсм/л).

§  Для снижения внутричерепного давления также можно использовать комбинацию альбумина и фуросемида, или урегит (этакриновую кислоту) в дозе 50 – 75 мг внутрь два раза в день, а также иногда применяют ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). В наиболее тяжелых случаях вводят барбитураты (тиопентал натрий, этомидат).

§  Кортикостероиды на практике нередко используют при черепно-мозговой травме (дексаметазон 4 – 12 мг 3–4 раза в сутки в/в), но исследования показывают, что они не улучшают исход травмы, а их применение чревато серьезными осложнениями.

Поддержание нормальных показателей нейромониторинга:

§  ВЧД (внутричерепное давление) не более 20-25 мм рт. ст.

§  ЦПД (центральное перфузионное давление) поддерживают на уровне более 70 мм рт. ст.

§  PaCO2 (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) 33-40 мм рт. ст.

Энтеральное питание

Раннее начало энтерального питания с адекватным возмещением энергетических и пластических потерь. Суточная калорийность должна быть не менее 2500– 4000 ккал/сут. Энтеральное питание следует начинать не позднее 72 часов после травмы, постепенно наращивая объем, и к концу недели обеспечивать 100% каллоража (из расчета 50 ккал/кг/сутки). Для энтерального питания целесообразно использовать сухие питательные смеси для приготовления зондового питания. До начала энтерального питания со вторых суток после ЧМТ начинают парентеральное питание, для чего используют растворы аминокислот.

Нейропротекторы и ноотропные препараты

Возможно назначение препаратов, обладающих предположительно нейропротекторным действием, как то:

§  Антиоксиданты (витамин Е, 6 мл. 30% р-ра в/м).

§  Антигипоксанты (актовегин, 250 мл 20% р-ра в/в капельно).

§  Антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин (ПК-Мерц), 200 мг в/в капельно).

§  Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин (нимотоп), в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 мг каждые 4 часа при непрерывном мониторинге АД, ЧСС, или никардипин 20 мг. 2 раза в сутки).

§  Магния сульфат (наиболее эффективен при использовании в течении первых 3-6 часов от момента повреждения). Начальная доза составляет 40-60 мг/кг (максимально 100 мг/кг) в/в, затем со скоростью 0,5-1,0 г/ч в течении 48-72 часов в режиме равномерной инфузии.

Ноотропные препараты целесообразно назначать по прошествии острого периода ушиба головного мозга с целью влияния в первую очередь на восстановление когнитивных (память, внимание) функций. Используют пирацетам 4 – 12 г/сут в/в, или глиатилин 1 г/сут в/в капельно на 200 мл физиологического р-ра, или церебролизин 10 – 60 мл в/в капельно в течение 7 – 14 суток с последующим переходом на пероральное применение.

Профилактика гнойно-септических осложнений.

Сдавление головного мозга.

Сдавление мозга является одной из наиболее опасных форм черепно-мозговой травмы в связи с возможностью в любой момент быстрого развития вклинения головного мозга и угрожающего жизни состояния. Наиболее частая причина сдавления мозга с развитием вклинения – внутричерепная гематома. Более редкие причины: Сдавление костными отломками свода черепа. Субдуральная гидрома (скопление жидкости в субдуральном пространстве). Обширные контузионные очаги с выраженным перифокальным отеком мозга. При пневмоцефалии (скоплении воздуха в полости черепа). При диффузном отеке мозга.

Внутричерепные гематомы.

Классическая клиническая картина внутричерепных гематом (встречается лишь в 15 – 20% случаев) характеризуется такими симптомами, как:

Светлый промежуток – время ясного сознания от момента восстановления сознания в момент травмы до начала выраженного клинического проявления гематомы. Светлый промежуток может составлять несколько часов. Известно, что травматические внутричерепные гематомы формируются либо в момент травмы, либо достигают критического объема в течение нескольких часов после травмы за счет продолжающегося кровотечения. Отсроченное развитие симптоматики гематомы может наблюдаться как в первом случае (за счет формирования перифокального отека мозга), так и во втором случае, за счет увеличения размеров гематомы.

Нарастающее угнетение сознания. Выраженность угнетения сознания напрямую соотносится с размерами кровоизлияния и выраженностью отека мозга.

Анизокория – неравенство размеров зрачков, причем более широкий зрачок, как правило, наблюдается на стороне гематомы. Расширение зрачка на стороне поражения является следствием пареза глазодвигательного нерва и служит начальным признаком развития латерального тенториального вклинения.

Брадикардия (40 – 60 уд/мин), как правило, нарастающая по мере угнетения сознания.

Гемипарез, т. е. снижение силы в руке и ноге на одной стороне тела, или гемиплегия (паралич в руке и ноге одной стороны тела), обычно на стороне противоположной гематоме (т. е. гетеролатерально). Например, если гематома располагается над левым полушарием, то, при типичной клинической картине, парез будет в правой руке и ноге.

В остальных случаях (т. е. наиболее часто) клиника внутричерепных гематом смазанная, отсутствуют или не характерно проявляются какие либо составляющие клиники (например, сразу после травмы развивается кома без светлого промежутка, выявляется двусторонний мидриаз (расширение зрачков)), и далеко не всегда удаётся диагностировать характер, локализацию и размеры гематомы без дополнительных методов исследования (КТ томография). Клиническая картина гематомы во многом зависит от ее объема, степени сопутствующего ушиба мозга и выраженности и скорости нарастания отека мозга. Эффект сдавления при внутримозговых гематомах может наблюдаться уже при объеме 50 – 75 мл, а при сопутствующем ушибе мозга и при 30 мл.

Известно, что большинство внутричерепных гематом образуются в первые часы после травмы, а вот проявиться клинически гематомы могут в разные сроки.

В 8 – 10% случаев встречаются множественные внутричерепные гематомы (две, реже три), например, сочетание эпидуральной и субдуральной гематом, субдуральной и внутримозговой гематом, гематом над разными полушариями мозга. Как правило, такое сочетание наблюдается при тяжелой травме.

Гематомы задней черепной ямки

Составляют 0,1% от всех черепно-мозговых травм и чаще возникают при прямом воздействии травмирующего фактора на затылочную область. Примерно в 80% случаев сопровождаются переломами затылочной кости. Уже при небольшом объеме в 10 – 15 мл могут вызывать дислокационный синдром. При остром развитии травматической гематомы задней черепной ямки для нее клинически характерно:

Угнетение сознания.

Выраженная головная боль (часто затылочной локализации).

Повторная рвота.

Брадикардия.

Мозжечковая симптоматика (атаксия, координаторные нарушения, асинергия, крупноразмашистый спонтанный нистагм).

Менингеальный синдром.

Сдавление головы

Сдавление головы возникает в результате последовательного воздействия динамической (кратковременной) и статической (длительной) механической нагрузки. Динамический компонент формирует черепно-мозговую травму, а статический – опосредовано через сдавление мягких тканей и костей черепа повреждает головной мозг. После устранения сдавления к имеющимся повреждениям присоединяется интоксикация от резорбции в кровяное русло продуктов распада некротизированных тканей с развитием синдрома длительного сдавления. Выделяют три степени тяжести сдавления головы:

Легкая степень – время сдавления от 30 минут до 5 часов. Умеренный контрлатеральный отек мягких тканей головы с незначительной интоксикацией и последующим полным восстановлением трофики.

Среднетяжелая степень – время сдавления от 5 до 48 часов, характерен резкий отек тканей головы, умеренные трофические расстройства, интоксикация.

Тяжелая степень – время сдавления свыше 48 часов, характерен резкий тотальный отек головы с последующим некрозом, выраженная интоксикация. Синдром интоксикации обычно достигает максимума на 2-3 сутки после устранения сдавления головы.

Лечение сдавлений головного мозга:

Эпидуральные и субдуральные гематомы: при выявлении острой и подострой эпидуральной или субдуральной гематомы показано экстренное оперативное вмешательство. Исключение составляют субдуральные гематомы малого размера (домл), не вызывающие сдавления головного мозга (диагностика возможно практически только с помощью КТ (МРТ) томографии). В этом случае возможно консервативное ведение больного под контролем КТ (МРТ) томографии до рассасывания гематомы или образования рубца. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения, вести таких больных консервативно или сразу оперировать.

Возможны следующие методы оперативного вмешательства при внутричерепных гематомах:

§  Резекционная трепанация черепа (с выкусыванием трепанационного отверстия черепа кусачками) с удалением гематомы, отмыванием мозгового детрита. При данном виде трепанации необходимо через несколько месяцев проведение закрытия (пластики) трепанационного отверстия черепа. Резекционная трепанация при наличии сопутствующего гематоме массивного отека мозга обеспечивает декомпрессию мозга, что положительно влияет на исход травмы.

§  Костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематомы. При этом виде трепанации выпиливают костный лоскут (участка свода черепа). При этом, если на операции определяется выраженный отек, ушиб-размозжение головного мозга, костный лоскут (выпиленный фрагмент свода черепа) удаляют с целью декомпрессии мозга, с последующей отсроченной пластикой дефекта черепа. Если же отек мозга не сильно выражен и декомпрессия не требуется, костный лоскут ставят на место и последующая пластика не требуется. Данные метод трепанации является более предпочтительным, чем резекционная трепанация.

Массивный очаг ушиба со сдавлением мозга: при картине сдавления мозга массивным очагом ушиба-размозжения или при вклинении обычно производят резекционную (декомпрессивную) трепанацию черепа с отмыванием мозгового детрита.

Внутримозговая гематома, вызывающая сдавление мозга: проводят резекционную или костно-пластическую трепанацию черепа с удалением гематомы.

Вдавленный перелом свода черепа: обычно требует экстренной операции – резекционной трепанации черепа с удалением отломков. В некоторых случаях можно уложить вдавленный отломок (отломки) на место без резекционной трепанации.

Массивный отек головного мозга: при нарастающем массивном отеке мозга, вызывающем его сдавление и/или дислокацию, при неэффективности консервативного лечения в течение часов (суток) проводят декомпрессивную (обычно резекционную) трепанацию черепа достаточно больших размеров (до 10 – 12 см в диаметре), с трепанационным окном, расположенным низко к основанию черепа (подвисочная декомпрессия).

Для усвоения полученных знаний решите ситуационные задачи по теме.

Ситуационные задачи

№ 1 Беспокоит боль в области травмы. Объективно: на лбу умеренно кровоточащая рана длиной око­ло 3 см, края неровные. Вокруг раны зона некроза. Лобная кость на ощупь цела. Общее состоя­ние больного удовлетворительное. Сознание не терял.

Каков диагноз? Ваши действия?

Задача № 2

Немолодая женщина поскользнулась, упала на спину, ударилась затылочной областью головы. Беспокоят головная боль, голово­кружение, общая слабость, тошнота, Были од­нократная рвота и кратковременная потеря сознания. Пострадавшая не может вспомнить, где и как случилась травма (ретроградная ам­незия). При осмотре головы внешние следы травмы не обнаружены. Кожные покровы блед­ные. Артериальное давление и температура тела нормальные. Очаговых неврологических симптомов нет.

Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо вы­полнить? Какова лечебная тактика?

Задача № 3

Молодого человека сбила легковая автома­шина. На место происшествия прибыла машина скорой помощи. Пострадавший доставлен в травматологическое отделение. Пришел в со­знание. Беспокоят головная боль, головокружение, общая слабость, тошнота. Объективно: кости чгрепа па ощупь целы. Приведение подбо­ем 1ка к груди затруднено (ригидность затылочных мышц). Разгибание ноги в колейном суставе, согнутой в тазобедренном и колен­ном суставах, болезненно (симптом Кернига). носогубная складка сглажена, высунутый и 1ык отклоняется в сторону. Верхнее веко справа опущено. Мышечная сила и чувствительность правой руки снижены. Температура О'С.

Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо вы­полнить? Ваша тактика?

№ 4 Мужчина нечаянно уронил доску на те­менную область головы во время разгрузоч­ных работ. Сознание не терял. За помощью не обращался. Через 5 ч после травмы, т. е. после «светлого промежутка времени», состояние рез­ко ухудшилось. Появились тошнота, рвота, нарастающая головная боль. Пострадавший доставлен в травматологическое отделение больницы. Объективно: пациент беспокоен, ме­чется, стонет из-за мучительной, распирающей головной боли. Отмечаются озноб, судороги, хриплое прерывистое дыхание, замедленный пульс. Нарушены рефлексы.

Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо вы­полнить? Какова лечебная тактика?

№ 5

Немолодая женщина получила удар по го­лове тяжелым тупым предметом. Через несколько часов после травмы обратилась за ме­дицинской помощью в травматологическое отделение больницы. Пострадавшая сознание не теряла. Тошноты и рвоты не было. Беспоко­ят головная боль, общая слабость, шум в ушах. При внешнем осмотре головы на теменной об­ласти подкожная гематома. Пальпация этой об­ласти болезненна. Контур свода черепа изме­нен. Отмечается линейное вдавление теменной кости. Общемозговых и очаговых симптомов нет.

Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо вы­полнить? Ваша лечебная тактика?

№ 6

Немолодой мужчина получил удар пустой винной бутылкой по голове. Доставлен в трав­матологическое отделение больницы. Объек­тивно: сознания нет, рот полуоткрыт. В месте травмы (теменная область) определяется гема­тома, кости черепа на ощупь целы. Из носа и уха медленно вытекает цереброспинальная жидкость (ликворея) с примесью крови. При повороте головы набок или наклоне вперед ликворея усиливается (симптом «чайника»). Через сутки в области орбит появились багро­во-синюшные кровоподтеки (симптом «оч­ков»).

Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо вы­полнить? Какова лечебная тактика?

№ 7

Девушка при работе на станке нарушила правила техники безопасности — не покрыла голову косынкой. В результате распущенные во­лосы накрутились на вращающийся вал станка и была сорвана кожа с теменно-затылочной облас­ти головы. Доставлена в травматологическое от­деление больницы. Объективно: отслоился кож­ный лоскут размером 5 х 8 см овальной формы с неровными краями, держится только в области лба. Раневая поверхность обильно кровоточит. Пострадавшая очень взволнована, плачет.

Ваш диагноз? Какова тактика? Какую следует наложить повязку?

Литература.

Основная.

11.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. . - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 20с.

12.  Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / , , ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с

13.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

14.  Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / , Резник С. А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.01.2001), Омск, 2011. С. 218

15.  Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150

Дополнительная.

19.  Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 20с.

20.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

21.  . Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.

22.  Оперативная ортопедия: руководство для врачей / . - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 19с.

23.  Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. ) – М.: «Медицина», 1997 т.

24.  ,   Детская ортопедия.  М., Медицина, 1972.

25.  Блокады в травматологии и ортопедии : монография / [и др.]. - М.: Книга плюс, 20с.

26.  Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / , . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с.

27.  Кашигина, -методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / , , ; ред. . - М. : ВУНМЦ, 20с.

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

ортопедии и ВПХ, д. м.н.

_______________

«_____»____________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Тема

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА, ПРЕДПЛЕЧЬЯ, КИСТИ

Обсуждено на кафедральном

совещании «____»____________2009 г

ОМСК - 2009

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ: практическое занятие, 4 часа.

Учебная цель: Познакомиться с классификацией и основными симптомами при повреждении локтевого сустава, предплечья, кисти. Научиться проводить рентгенологическую диагностику этих повреждений, оказывать первую врачебную помощь. Получить знания о тактике и сроках восстановительного лечения данных повреждений, возможных осложнений, их профилактики.

Задачи темы:

1. Студент должен знать классификацию вывихов предплечья, клинику и диагностику; объем первой врачебной помощи, методики вправления вывихов, тактику и сроки восстановительного лечения.

2. Студент должен знать особенности переломов локтевого отростка, клинику и диагностику; показания для консервативного и оперативного лечения, сроки иммобилизации гипсовой повязкой и сроки нетрудоспособности.

3. Студент должен знать особенности переломов головки и шейки лучевой кости, классификацию переломов костей предплечья, клинику и диагностику. Показания для консервативного и оперативного лечения. Особенности и сроки иммобилизации. Основные методики оперативного лечения. Сроки нетрудоспособности.

4. Студент должен знать классификацию переломовывихов предплечья: Монтеджа (перелом локтевой кости, вывих лучевой), Голиацци (перелом лучевой кости, вывих головки локтевой кости), особенности методики закрытой репозиции отломков и вправления вывиха.

5. Студент должен знать классификацию переломов лучевой кости в типичном месте (разгибательный/экстензионный перелом Коллеса, сгибательный/флексионный перелом Смита). Частота переломов лучевой кости в типичном месте и социальная значимость этих переломов. Возможное осложнение перелома лучевой кости в типичном месте (синдром Зудека). Лечение, сроки нетрудоспособности.

6. Студент должен знать социально-экономическое значение повреждений кисти. Механизм повреждения кисти. Классификация повреждений кисти, клиника, диагностика; лечение; возможные исходы травмы. Повреждения кистевого сустава: перелом ладьевидной кости, пери-лунарный вывих кисти, вывих полулунной кости - клиническая и рентгенологическая диагностика, лечение. Переломы пястных костей, переломы и вывихи фаланг пальцев: клинические симптомы, рентгенологическое исследование, лечение: - консервативное и оперативное (остеосинтез костей кисти, метод дистракции в хирургии кисти). Повреждения сухожилий пальцев кисти: клиника, диагностика, лечение, сухожильные швы.

Контрольные вопросы для самоподготовки

1. Перечислите кости, составляющие локтевой сустав, предплечье и кисть.

2. Назовите основные группы мышц предплечья и их функцию.

3. Вывихи предплечья, виды. Диагностика, лечение.

4. Вывихи кисти, виды. Диагностика, лечение.

5. Вывихи костей предплюсны, тактика, лечение, особенности.

6. Перечислите возможные переломы дистального конца плечевой кости.

7. Какие особенности клиники и лечения внутрисуставных переломов костей, составляющих локтевой сустав?

8. Какие показания для оперативного лечения перелома локтевого отростка?

9. В каком положении фиксируют конечность при переломе предплечья в верхней трети, каков объем повязки?

10. Как производится остеосинтез костей предплечья?

11. Назовите разновидности перелома луча в типичном месте в зависимости от механизма травмы и смещения отломков.

12. Особенности клиники перелома ладьевидной кости.

13. Консервативное лечение перелома ладьевидной кости.

15. Какая разница между переломом Беннета и сгибательным переломом I пястной кости?

16. Смешение отломков при переломе пястных костей, лечение переломов пястных костей.

17. Смешение отломков при переломе фаланг пальцев, лечение переломов фаланг пальцев.

18. Первая помощь при переломах верхней конечности.

19. КЭК, МСЭК при переломах верхней конечности.

В результате полученных знаний студенты должны быть:

ознакомлены:

С системой лечения больных с повреждениями локтевого сустава, предплечья, кисти на различных этапах оказания медицинской помощи;

знать:

Классификацию вывихов предплечья, клинические симптомы и особенности диагностики по рентгенограммам, тактику и сроки восстановительного лечения.

Клинику переломов локтевого отростка, определенные показания для консервативного и оперативного лечения, сроки иммобилизации гипсовой повязкой и сроки нетрудоспособности.

Современные принципы лечения переломов головки и шейки лучевой кости. Классификацию, клинику, рентгенодиагностику переломовывихов костей предплечья.

Дифференциальную диагностику сгибательный и разгибательных переломов лучевой кости в типичном месте.

Классификация повреждений кисти, клинику, диагностику; лечение; возможные исходы травмы. Диагностику и тактику лечения перелома 1-й пястной кости. Клинику повреждения сухожилий пальцев кисти.

уметь:

Обследовать и организовать оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждением локтевого сустава, предплечья и кисти,

Правильно формулировать диагноз; производить правильную транспортную и лечебную иммобилизацию в зависимости от уровня и характера повреждения костей и сухожилий,

Произвести местную анестезию места перелома диафиза длинных трубчатых костей,

Наложить асептическую повязку на рану мягких тканей и на рану при открытых переломах конечностей,

Наложить гипсовую лонгету на дистальный отдел верхней конечности,

Оценить состояние конечности в гипсовой повязке

получить опыт (навык):

Методики вправления вывихов предплечья, пястно-фаланговых суставов.

Особенности методики закрытой репозиции отломков при переломе лучевой кости в типичном месте,

Особенности методики закрытой репозиции отломков и лечебной иммобилизации при переломах пястных костей и фаланг кисти, принятия решения о необходимости госпитализации или отказе от неё.

На основании полученных знаний по нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии знать топографо-антомические особенности строения локтевого сустава, области предплечья и кисти, расположения нервов и сосудов. Знать наиболее слабые и уязвимые отделы предплечья и кисти.

Переломы дистального конца плечевой кости

К этой группе относятся переломы, располагающиеся по надмыщелковой линии плечевой кости, т. е. в области нижнего ее треугольного расширения.

Классификация

Переломы нижнего конца плечевой кости делятся на внесуставные и внутрисуставные

Внесуставные:

Ø  надмыщелковые разгибательные;

Ø  надмыщелковые сгибательные;

К внутрисуставным относятся:

1) чрезмыщелковые разгибательные и сгибательные переломы и эпифизеолизы плеча;

2) межмыщелковые (Т - и Y-образные) переломы плеча;

3) переломы наружного мыщелка;

4) перелом внутреннего мыщелка;

5) перелом головчатого возвышения плеча;

6) перелом и эпифизеолиз внутреннего надмыщелка плеча;

7) перелом и эпифизеолиз наружного надмыщелка плеча

Разгибательные

Надмыщелковые переломы плеча возникают в результате чрезмерного разгибания локтя при падении на ладонь вытянутой и отведенной руки. Они встречаются преимущественно у детей. Плоскость перелома в большинстве случаев имеет косое направление, проходя снизу и спереди, кзади и кверху. Небольшой периферический отломок вследствие сокращения трехглавой мышцы и пронаторов оттягивается кзади, чаще кнаружи (cubitus valgus). Центральный отломок расположен кпереди и чаще кнутри от периферического, и нижний конец его нередко внедряется в мягкие ткани. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри. Вследствие такого смещения между нижним концом плечевой кости и локтевой костью могут ущемиться сосуды. Если отломки своевременно не будут вправлены, может развиться ишемическая контрактура, преимущественно сгибателей пальцев, вследствие перерождения и сморщивания; мышц предплечья.

Симптомы и распознавание разгибательных переломов: в области локтевого сустава обычно наблюдается большая припухлость, при осмотре плеча сбоку ось его внизу отклоняется кзади; над локтем на разгибательной поверхности видно западение, в локтевом сгибе определяется выступ, соответствующий нижнему концу верхнего отломка плеча. На месте выступа часто имеется внутрикожное ограниченное кровоизлияние.

Студент должен знать, что сместившийся кпереди нижний конец верхнего отломка может сдавить или повредить срединный нерв и артерию в локтевом сгибе. При обследовании эти моменты должны быть выяснены!!!

После закрытой ручной репозиции плечо и предплечье наклады­вают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку при сгибании в локтевом суставе до угла 60—70°. Предварительно в локтевой сгиб вкладывают ватную подушку. Предплечье фиксируют в среднем между пронацией и супинацией положении. После этого делают контрольную рентгенограмму.

Студент должен помнить, что у детей после вправления разгибательного надмыщелкового перелома плеча не следует накладывать циркулярные гипсовые повязки. Достаточно наложить гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 70—80°. Лонгету фиксируют простым бинтом и руку подвешивают на косынке. В этих случаях также нужно следить за состоянием конечности.

Со 2-го дня приступают к движениям в пальцах и плечевом суставе. Через 3—4 нед у взрослых, а у детей через 10—18 дней снимают гипсовую повязку и приступают к движениям в локтевом суставе; функции сустава у детей восстанавливаются полностью, у взрослых остается некоторое ограничение.

Лонгету у детей 3—4 лет снимают на 7—10-й день и после этого руку подвешивают на косынке. У старших детей после 10—12 дней лонгета остается съемной еще на 5— 8 дней; при этом производят движения в локтевом суставе. В течение 2—3 мес наблюдается некоторое ограничение движений. В дальнейшем, как правило, функция конечности восстанавливается. К оперативному лечению по поводу не вправления отломков у детей приходится

Сгибательльные переломы

Надмыщелковые переломы связаны с падением и ушибом задней поверхности резко согнутого локтя. Сгибательные переломы у детей встречаются значительно реже, чем. разгибательные. Плоскость перелома обратная тому, что наблюдается при разгибательном переломе, и направлена снизу и сзади, кпереди и. кверху. Небольшой нижний отломок смещается кпереди кнаружи (сubitus valgus) и кверху. Верхний отломок смещается кзади и кнутри от нижнего и упирается нижним концом в сухожилие трехглавой мышцы. При таком расположении отломков между ними образуется угол, открытый кнутри и кпереди. Повреждение мягких, тканей при сгибательных переломах менее выражено, чем при разгибательных

Симптомы и распознавание сгибательных перелмов: в области локтевого сустава обычно имеется большая припухлость; в нижнем конце плеча отмечается резкая боль, иногда ощущается костный хруст, конец верхнего отломка прощупывается на разгибательной поверхности плеча, западение над локтевым суставом в отличие от разгибательного перелома отсутствует, ось плеча внизу отклонена кпереди, отломки образуют угол, открытый кпереди. При попытке сместить нижний отломок, кзади он возвращается в прежнее положение и опять отклоняется кпереди. Большая гематома в области локтевого сустава. При переломе нижнего конца плеча часто отмечается нарушение линии и треугольника Гютера и опознавательного признака Маркса.

Студент должен знать, что в норме при сгибании в локтевом суставе верхушка локтевого отростка и оба надмыщелка плеча образуют равнобедренный треугольник (треугольник Гюнтера), а линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости (линия Гюнтера), делится пополам линией, соответствующей длинной оси плеча, и перпендикулярна к ней (признак Маркса).

Большое значение для распознавания перелома имеют рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.

После репозиции вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой наложенной на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки. При этом рука остается в выпрямленном положении, а предплечье фиксируется в супинации. Если отломки после вправления в положении сгибания в локтевом суставе под углом 110—140° не смещаются, руку фиксируют лонгетой в этом положении, так как функция локтевого сустава быстрее и полнее восстанавливается после иммобилизации в согнутом, а не разогнутом положении. Лонгета должна охватывать руку, начиная от верхней части плеча до пястно-фаланговых суставов на 2/3 ее окружности. Студент должен знать, что, для предупреждения отека, руку больного, остающегося первые 2—3 дня в постели, подвешивают в вертикальном положении, а в дальнейшем, когда больной начинает ходить, придают ей высокое положение на подушке во время его от­дыха и сна. Через 18—25 дней, а у детей через 10—18 дней лонгету снимают и приступают к движениям в локтевом суставе.

Лечение скелетным вытяжением. Скелетное вытяжение при надмыщелковых, чрезмыщелковых и межмыщелковых переломах заслуживает внимания по своей простоте и результатам лечения. Способ этот хорошо переносят больные всех возрастов. Область перелома обезболивают, вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Спицу длиной 10 см проводят через основание локтевого отростка, предварительно обезболив эту область 10 мл 1.0% раствора новокаина. Скелетное вытяжение можно проводить с помощью тяги (груз 3—4 кг). Больной лежит в кровати с прикрепленной балканской рамой; при этом иногда целесообразно применить дополнительные корригирующие тяги.

С первых дней больной должен активно двигать пальцами и производить движения в лучезапястном суставе. Через 2 нед, когда уже наступило сращение отломков, накладывают гипсовую лонгетную повязку, фиксирующую руку в описанном положении. Для этого накладывают одну U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча и другую лонгету на разгабательную поверхность плеча, локоть, локтевую поверхность предплечья и тыльную поверхность кисти. Через неделю вытяжение снимают. Больные производят 2—3 раза в течение дня активные движения в плечевом суставе. Через 4 нед отводящую шину и гипсовую повязку снимают, назначают движения в локтевом суставе, функция в локтевом суставе почти полностью восстанавливается. Трудоспособными больные становятся через 7—12 нед.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16