Врожденные заболевания опорно-двигательной системы (стр. 15 )

Частое отсутствие жалоб на боли в области перелома, наличие вялого паралича конечностей, вздутие живота, нарушение мочеиспускания по типу задержки.

При повреждении спинного мозга в шейном отделе может быть нарушено дыхание, что связано с параличом мышц грудной стенки или с повреждением Civ сегмента, где расположено ядро диафрагмального нерва. Состояние больных с травмой шейного отдела спинного мозга очень тяжелое. Они почти полностью обездвижены, голос беззвучный, глухой, глотание нарушено. Возможна стойкая артериальная гипотония до 60-50 мм рт. ст., выраженная брадикардия - 40 ударов в 1 минуту и ниже, нарушена терморегуляция - температура может снижаться или повышаться с резкими колебаниями в обе стороны.

Студент должен знать положение рук больного при травме шейных отделов:

- Cv - руки лежат неподвижно вдоль туловища;

- Cvi - руки заброшены за голову, кисти полусжаты;

- Cvn - предплечья согнуты, кисти полусжаты.

Двигательные нарушения являются основным симптомом повреждения спинного мозга. Это вялые параличи, они зависят от уровня поражения спинного мозга. Травма грудных и поясничных сегментов спинного мозга сопровождается нижней параплегией и парапарезом, травма шейных сегментов - тетраплегией, верхним парапарезом и нижней параплегией, тетрапарезом. Движения в соответствующих конечностях исчезают тотчас после травмы. Возникновение двигательных расстройств выше уровня основного повреждения спинного мозга можно объяснить развивающимся в проксимальном отделе спинного мозга восходящим отеком, циркуляторными расстройствами в системе спинальных артерий.

Тонус парализованных мышц непосредственно после травмы ослабевает или полностью утрачивается (атония). Постепенно вялая плегия сменяется повышенным тонусом парализованных мышц и нередко спастическим их состоянием.

Студент должен знать, что если паралич конечностей не регрессирует в течение 24 часов после травмы, то повреждение спинного мозга необратимое.

Сухожильные рефлексы (с двуглавой, трехглавой мышц, коленный, ахиллов), а также периостальные (плече-лопаточный, лучевой, аддукторный рефлекс бедра), кожные (верхний, средний и нижний брюшные, подошвенный) рефлексы сразу после травмы выпадают или резко снижаются. Время восстановления рефлексов зависит от тяжести повреждения спинного мозга и может растянуться на несколько недель или месяцев.

Рефлексы спинального автоматизма, или защитные рефлексы, в норме отсутствуют и появляются только при патологических условиях, а именно при отделении спинальных центров от вышерасположенных центров ствола головного мозга. Это укоротительный рефлекс - сгибание бедра и голени и разгибание стопы (тройное укорочение), иногда пальцев (четвертное укорочение), удлинительный рефлекс - разгибание бедра и голени, сгибание стопы, иногда пальцев. Защитные рефлексы появляются при поражении пирамидных путей при повреждении поперечника спинного мозга.

Патологические пальцевые рефлексы являются следствием повреждения пирамидного пути. Разгибательные пальцевые рефлексы: Бабинско-го, Оппенгейма, Гордона. Сгибательные пальцевые рефлексы: Россолимо, Бехтерева, Жуковского.

Расстройства чувствительности при повреждении позвоночника и спинного мозга складываются из сегментарных, проводниковых и корешковых, иногда диссоциированных (гематомиелия) чувствительных расстройств (расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокой и тактильной). Они могут быть в виде анестезии, гипестезии, реже в виде гиперстезии. Возможны также различные парестезии в участках тела ниже уровня повреждения спинного мозга - ощущение прохождения электрического тока, приливы жары или холода.

Возможны расстройства тактильной, дискриминационной (способность различать два прилагаемых одновременно раздражения), болевой, температурной чувствительности.

При поперечном поражении спинного мозга чувствительность нарушается по проводниковому типу - анестезия располагается ниже уровня поражения. Граница анестезии соответствует в целом корешковому типу.

Студент может запомнить следующие линии:

- линия, проходящая по ключице, резко отделяет зону Civ корешков от зоны Diuii корешков с пропуском Cv-Di корешков, иннервирующих верхние конечности;

- линия, проходящая через мечевидный отросток грудины и соответствующая зонам иннервации DVI-DVII корешков;

- пупочная линия, соответствующая зонам иннервации Dix-Dx корешков;

- крестцовый круг, или седло, соответствует зонам иннервации Бщ-

Sv корешков и охватывает промежность и перианальную область. Сохранение глубокого мышечного чувства - определение больным направления движения пальцев стопы - свидетельствует о целости передних столбов спинного мозга. Сюда относится чувство пассивных движений (исследуемый ощущает самодвижение и его направление), а также чувство направления (исследуемый должен воспроизвести здоровой конечностью положение больной конечности).

При травме спинного мозга резко страдает трофика, а также деятельность внутренних органов парализованных отделов тела. Тяжелые пролежни на крестце, ягодицах, пятках появляются на 2-4-й день. Вследствие нарушения трофики слизистой мочевого пузыря рано возникают гнойные циститы, нередко с образованием язв (язвенно-некротические циститы).

В связи с глубоким расстройством сосудистой иннервации в парализованных отделах тела, особенно в ногах, часто наблюдаются твердые отеки - ноги становятся точно колоды, давление пальцем не оставляет следа.

Нарушение функции тазовых органов выражается в нарушении мочеиспускания и дефекации. Опорожнение мочевого пузыря представляет рефлекс, вызываемый растяжением мочевого пузыря, он проявляется расслаблением сфинктера (поясничные симпатические узлы) и напряжением детрузора (парасимпатические волокна из Sii-Sv, тазовый нерв). При травме спинного мозга возникает иррадиация тормозного процесса, рефлекс тормозится, и появляется задержка мочи, реже - недержание мочи. Позывы на мочеиспускание отсутствуют. Если мочевой пузырь не освобождается искусственно, то накопившаяся в нем моча преодолевает сопротивление внутреннего сфинктера и по каплям выделяется из мочеиспускательного канала - парадоксальное недержание мочи, парадоксальная ишурия.

Грубое нарушение функции тазовых органов свидетельствует о поражении поперечника спинного мозга.

В течение первых нескольких дней после травмы спинного мозга, а иногда и первых часов, из-за нарушенной трофики в стенке мочевого пузыря развиваются нейродистрофические и воспалительные изменения. Паралитическое состояние мочевого пузыря и задержка мочи вызывают геморрагические, язвенные, некротические циститы. Происходит инфицирование мочевыделительной системы: к циститу присоединяется пиелит, нефрит, пиелонефрит. Может развиться уросепсис, представляющий собой тяжелейшее, нередко летально заканчивающееся осложнение.

Повреждение спинного мозга выше расположения рефлекторных центров эрекции (Siv-Sv сегмента) приводит к непроизвольной гиперемии кавернозных тел. Венозный отток затруднен из-за спазма мускулатуры промежности. У больных возникает стойкая эрекция - приапизм.

• Для распознавания уровня повреждения спинного мозга, где необходимо исследование двигательных, рефлекторных расстройств, границ yарушения глубокой и поверхностной чувствительности, уровня корешковых болей, студент может руководствоваться следующими данными.

• повреждение верхнешейного отдела спинного мозга - Ci-Qv сегменты на уровне I-IV шейных позвонков:

- тетраплегия вялая, затем спастическая;

- раздражение или паралич диафрагмы: икота, одышка, отсутствие

диафрагмального дыхания;

- утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня

книзу;

- корешковые боли в области шеи, иррадиирующие в затылок;

- возможно расстройство поверхностной чувствительности на лице, боли в области лица (вовлечение в процесс роландовой субстанции тройничного нерва);

- задержка мочеиспускания;

- бульбарные симптомы: расстройство глотания, дыхания, брадикардия, вестибулярные головокружения, сходящееся косоглазие, нистагм, диплопия;

- мезенцефальные симптомы: нарушение конвергенции глазных яблок, расходящееся косоглазие, птоз, анизокория.

• Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга - Cv-Di сегменты на уровне V-VII шейных позвонков:

- глубокий парез рук, паралич ног, сначала вялый, затем спастический;

- исчезновение рефлексов:

двуглавая мышца - Cv-Cvi сегменты;

трехглавая мышца - CVI-CVII сегменты;

периостальный лучевой рефлекс - Cv-Cvm сегменты;

- утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения;

- корешковые боли в руках;

- расстройство мочеиспускания;

- синдром Клода Бернара-Горнера: миоз, птоз, энофтальм (сегменты CVII-CVIII-DI).

• Повреждение грудного отдела спинного мозга - Dm-Dxn сегменты на уровне I-IX грудных позвонков:

- нижняя параплегия;

- парез или паралич мышц спины;

- выпадение брюшных рефлексов:

верхние - Dvm-Dix сегменты;

средние - Dx-Dxi сегменты;

нижние - DXI-DXII сегменты;

- расстройства чувствительности:

линия IV ребра - Dv сегмент;

линия реберных дуг - Dvin сегмент;

линия пупка - Dx сегмент;

линия пупартовой связки - Dxn сегмент;

- опоясывающие корешковые боли на уровне повреждения;

- расстройство мочеиспускания.

• Повреждение поясничного отдела спинного мозга - сегменты на уровне Х-ХП грудных и I поясничного позвонков:

- нижняя параплегия или парапарез;

- выпадение рефлексов:

коленный - Ln-Liv сегменты;

ахиллов - Si-Sn сегменты;

кремастерный - Li-Ln сегменты;

- утрата чувствительности книзу от пупартовой связки;

- нарушение мочеиспускания.

• Повреждение конуса спинного мозга - Sm-Sv сегменты на уровне 1-П поясничных позвонков:

- отсутствие параличей;

- утрата всех видов чувствительности в области промежности;

- нарушение мочеиспускания: недержание мочи.

• Повреждение конского хвоста:

- паралич или парез ног;

- утрата чувствительности на ногах и в области промежности;

- корешковые боли в ногах;

- расстройство мочеиспускания.

• Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения спинного мозга. Макроскопически область травмы мозга может иметь нормальный вид, иногда отмечается незначительная гиперемия ткани спинного мозга и его легкая отечность. Микроскопически - отдельные точечные кровоизлияния. Клиническое проявление – частичный или полный паралич, ослабление или утрата сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии, кратковременная задержка мочи. Регресс неврологических симптомов до полного восстановления при сотрясении спинного мозга происходит в промежуток времени от нескольких минут и часов после травмы до 2-3 недель в зависимости от тяжести сотрясения спинного мозга.

• В клиническом течении и в развитии патолого-морфологических изменений при травме спинного мозга различают четыре периода.

• Острый период продолжается первые 2-3 суток.

- Патолого-морфологические изменения: первичные травматические некрозы спинного мозга как следствие непосредственного повреждения последнего, отек его и остро развивающиеся расстройства крово-, ликворо - и лимфообращения. При полном анатомическом перерыве спинного мозга концы его могут отстоять друг от друга на 1-15 см.

- Клиническая картина выражена синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга: клиника поперечного перерыва спинного мозга.

• Ранний период продолжается последующие 2-3 недели.

- Патоморфологические изменения: обратное развитие реактивных изменений (отек, нарушение крово - и лимфообращения), вторичные некрозы, отечное расплавление, восходящие и нисходящие дегенеративные изменения.

- Клиническая картина: синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, пролежни, цистит, пиелит, пиелонефрит, пневмонии (особенно при повреждении шейного и грудного отделов спинного мозга - 2/3 всех больных), уросепсис.

• Промежуточный период длится 2-3 месяца.

- Патологические изменения: образование продуктивных арахноидитов и кист, рубцовые разрастания в эпидуральнои ткани после кровоизлияний.

- Клиническая картина: в начале этого периода исчезают явления спинального шока, атония и арефлексия сменяются гипертонией и гиперрефлексией, появляется спастика, можно определить истинные размеры и характер поражения спинного мозга, при неблагоприятном течении инфекционные осложнения и трофические нарушения достигают максимального развития, возможны раневая кахексия, летальный исход.

• Поздний период продолжается от 3 месяцев до 2-3 и более лет после травмы.

- Патологические изменения: рассасывание продуктов распада миелина, кровяных сгустков в области размягчения спинного мозга длится годами, в местах ушиба и кровоизлияний образуются кисты, раневые дефекты спинного мозга замещаются разрастающейся соединительной тканью.

Помнить! Восстановления погибших нервных волокон не происходит.

- Клиническая картина зависит от тяжести и локализации поражения. Проводниковые нарушения выражены спастическим парапарезом или параплегией, парагипестезией. Возможны поздние осложнения: енингиты, арахноидиты, менингорадикулиты. Инфекция мочевыводящих путей затихает, но возможны периодические вспышки цистита или пиелита.

Осложнения травмы спинного мозга следующие:

- травматические - травматический шок, кровотечение, первичная

ликворея;

- инфекционные - нагноение раны, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны эпидуральной клетчатки, оболочек и спинного мозга (при открытых повреждениях);

- трофопаралитические - пролежни, уроинфекция, уросепсис, пневмонии;

- развитие рубцово-спаечных процессов - хронические спинальные эпидуриты, пахименингаты, арахноидиты.

Студент должен помнить!

Если больной с травмой позвоночника и спинного мозга без сознания или в состоянии алкогольного опьянения, то постановка диагноза может оказаться затруднительной, а повреждение недиагностированным. В этом случае будет вялый мышечный тонус конечностей, ослабленные сухожильные рефлексы или их отсутствие - единственные признаки, указывающие на повреждение спинного мозга.

Рентгенологическое исследование

Проводится в двух проекциях - передне-задней и боковой, последняя более информативна. В дальнейшем при показаниях делается прицельная рентгенограмма, а также косые рентгенограммы, которые позволяют более детально выявить изменения тел позвонков, дужек, суставных отростков; функциональные рентгенограммы в положении флексии и максимальной экстензии, что имеет особое значение в диагносгике повреждений шейных позвонков; рентгенограмма через открытый рот при подозрении на перелом атланта и зубовидного отростка аксиса. При неясной диагностике показана томография, контрастная дискофафия проводится для диагностики травматических изменений межпозвонковых дисков, лигаментография - для диагностики повреждения межостистой и надостистой связок; проводятся также компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

На рентгенограммах позвонков при их переломах обнаруживают обычно следующие признаки:

- изменение формы тела позвонка, снижение высоты тела, клиновидная деформация, при этом вершина клина направлена кпереди, а основание - кзади, нередко с внедрением в просвет позвоночного канала - клин Урбана;

- изменение плотности костной структуры тела позвонка: теряется рисунок костной ткани, интенсивность тени увеличивается;

- нарушение целости (перерыв) контуров тел позвонков на месте перелома: от тела позвонка отделяется передне-верхний или передненижний край, могут быть видны и более крупные отломки тел - при многооскольчатых "взрывных" переломах;

- выпрямление физиологического лордоза в шейном или поясничном отделе позвоночного столба и даже кифотическое искривление различной степени в зависимости от характера перелома тела позвонка или от количества сломанных позвонков;

- сколиотическая деформация оси позвоночного столба на передне-задней рентгенограмме при боковой компрессии тела позвонка, вершина деформации соответствует компремированному позвонку;

- веерообразное расхождение остистых отростков или увеличение расстояния только между двумя остистыми отростками, что зависит от характера и степени кифотической деформации позвоночного столба;

- изменение высоты межпозвонковой щели; щель суживается или совсем исчезает при подвывихах, вывихах и оскольчатых переломах позвонков;

- смещение позвонков в сторону, что свидетельствует о переломовывихе позвонков. Судят о смещении позвонков в сторону по заднему контуру тел позвонков и по взаимоотношениям суставных отростков соседних позвонков;

- сагиттальные переломы тел позвонков определяются на рентгенограммах в передне-задней проекции, линия перелома идет продольно через тело позвонка от верхнего его края до нижнего;

- при переломе тела позвонка с повреждением замыкательной пластинки (проникающие переломы) на боковой рентгенограмме определяет - ся ее деформация, прерывистость контуров;

- основные симптомы вывиха или подвывиха позвонков - нарушение соотношений в межпозвонковых суставах: нижний суставной отросток вывихнутого позвонка смещается по отношению к верхнему сустав ному отростку нижележащего позвонка кпереди на 1/2, 2/3 его длины при подвывихах. При вывихах отсутствует соприкосновение суставных отростков, тела позвонков соответственно смещены кпереди (передний вывих), вывихнутым считается вышележащий позвонок;

- от величины смещения вывихнутого позвонка зависит критическое расстояние - степень сужения позвоночного канала по отношению к его нормальному сагиттальному размеру.

Люмбальная пункция

Введение иглы в подпаутинное пространство позвоночного канала производится с целью уточнения характера повреждения спинного мозга - при подозрении на сдавление спинного мозга гематомой, костными отломками, межпозвонковым диском. Люмбальная пункция производится в положении больного на боку в промежутке между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков или V поясничным и I крестцовым позвонками, пункционная игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, надостную, межостную и желтую связки, твердую и паутинную оболочки.

Для диагностики проводятся следующие исследования.

• Измерение ликворного давления в миллиметрах водяного столба при помощи водяного манометра: норма в положении лежа 150-180 мм водяного столба. Высокое давление указывает на гипертензию, низкое давление ликвора - признак нарушения проходимости подпаутинного пространства.

• Ликвородинамические пробы, которые выявляют проходимость подпаутинного пространства.

- Проба Квекенштедта - сдавление яремных вен на 2-3 секунды вызывает быстрое повышение ликворного давления до 400-500 мм водяного столба при сохранении проходимости подпаутинного пространства, при полном блоке подпаутинного пространства повышения давления не наблюдается.

- Проба Стуккея: давление на переднюю брюшную стенку до щущения брюшной аорты и позвоночного столба приводит к быстрому повышению ликворного давления до 250-300 мм водяного столба при сохранении проходимости субарахноидального пространства.

- Проба Пуссеппа: наклон головы вперед с приведением подбородка к передней грудной стенке приводит к быстрому повышению ликворного давления при сохранении проходимости подпаутинного пространства.

- Дыхательная проба: понижение ликворного давления на 20-30 мм водяного столба при глубоком вдохе наблюдается при сохранении проходимости субарахноидального пространства.

• Химическое, цитологическое и бактериологическое исследование состава ликвора:

- примесь крови к ликвору указывает на наличие субарахноидального кровоизлияния;

- умеренный цитоз - до нескольких десятков нейтрофилов, незначительное количество белка;

- белково-клеточная диссоциация при нарушении проходимости субарахноидального пространства - увеличение количества белка при

небольшом количестве клеточных элементов.

Студент должен знать тактику лечения больных в зависимости от характера повреждения позвоночника и основные принципы консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника.

Студент должен также знать, что тактика лечения неосложненных и осложненных переломов позвоночника различная.

Существующие методы лечения переломов и переломо-вывихов позвоночника можно разделить на следующие группы:

- функциональный метод лечения;

- метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;

- метод постепенной этапной репозиции;

- оперативное лечение.

Студент должен знать, что каждый из перечисленных методов лечения имеет свои показания, которые зависят от уровня повреждения позвоночника, вида этого повреждения, стабильности или нестабильности травмы, от того, является ли перелом осложненным или неосложненным, от общего состояния больного, его возраста. Ниже приводится схематическое изложение методов лечения.

Лечение неосложненных переломов позвоночника

Функциональный метод сводится к постельному режиму и ранней лечебной гимнастике, направленной на создание полноценного мышечного корсета. Так как расправления сломанного позвонка при этом не происходит, функционально метод применим лишь тогда, когда отказ от репозиции сломанного позвонка не приведет к деформации позвоночника или сдавленшо спинного мозга и его корешков. Этот метод можно применять при небольшой степени компрессии тел позвонков (1/4-1/3 высоты тела позвонков), у людей с хорошо выраженной мышечной системой, а также при лечении ослабленных или тучных больных.

Функциональный метод лечения нашел широкое применение при лечении компрессионных клиновидных переломов тел грудных позвонков, возникающих при сгибательном механизме насилия. Грудной отдел позвоночника хорошо фиксирован ребрами и грудиной - жесткая фиксация. Поэтому добиться расправления сломанного позвонка практически не удается. Исключением являются IX-X-XI-XII грудные позвонки, относящиеся к грудо-поясиичному отделу, которые по анатомическому строению и по своей подвижности схожи с поясничными позвонками.

Студент должен знать, что функциональный метод лечения состоит в следующем. Больной лежит на кровати на щите с поднятым головным концом, если вытяжение осуществляется за подмышечные области или петлей Глиссона (при переломах шейных позвонков), или с поднятым нижним концом при помощи специального лифа на тазовом поясе. Этим способом достигается разгрузка позвоночника. Под области физиологических лордозов необходимо подкладывать небольшие подушечки-валики. Вытяжение на наклонной плоскости не является непрерывным; лямки, петлю Глиссона и тазовый лиф можно периодически снимать для отдыха. Постельный режим и вытяжение на наклонной плоскости продолжаются обычно около 2 месяцев с момента перелома.

Обязательным при функциональном методе лечения является применение физиотерапии и массажа для улучшения кровообращения, укрепления мышц, особенно спины, и стимуляции регенерации костной ткани. Основным составляющим компонентом функционального метода является лечебная гимнастика, направленная на создание "мышечного" корсета, который способствует удержанию позвоночника в вертикальном положении, когда больной начинает ходить. Мышцы спины, особенно разгибатель спины, придают позвоночнику положение незначительного разгибания, при этом нагрузка переносится на задний позвоночный столб - дужки, суставные отростки, остистые отростки, а передний столб (сломанные позвонки) разгружается.

Лечебная гимнастика направлена на тренировку мышц спины и живота, она состоит из трех периодов, главными из которых являются раз-гибательные упражнения для позвоночника. В первом периоде - дыхательные упражнения и упражнения для рук и ног. Во втором периоде во время упражнений включаются мышцы, прикрепляющиеся к позвоночнику (трапециевидная, подвздошно-поясничная). В третьем периоде тренируются мышцы спины. К концу этого периода больной начинает вставать с постели, обычно из положения на животе. Больным не разрешают садиться и сгибать позвоночник.

При функциональном методе лечения гипсовый корсет не накладывают, так как может возникнуть атрофия мышц спины и тугоподвиж-ность позвоночника. Однако больному может быть наложен гипсовый экс-тензионный корсет (обычно на 3 месяца), если мышцы спины недостаточно укреплены.

Дома в корсете или без корсета больной продолжает заниматься ЛФК, обязательно выполнение такого упражнения, как "ласточка". Сидеть больным разрешают через 3 месяца после травмы по 10-15 минут в день, все время увеличивая нагрузку, так чтобы через 4 месяца больной уже сидел по 40-50 минут в день. Сидеть в движущемся транспорте не разрешается до 5-6 месяцев после травмы.

После выписки больной должен спать на жесткой постели не менее года, трудоспособность восстанавливается через 6-8 месяцев или через год после перелома, работа не должна быть связана с большим физическим напряжением, длительным стоянием на ногах, сидением, наклонами. Тяжелая физическая работа исключается в течение года после перелома.

Метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом

Метод показан при неосложненных компрессионных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков, если компрессия значительна - 1/2 высоты тела позвонка и более. Этот метод является основным принципом лечения всех переломов (репозиция перелома и его иммобилизация).

Студент должен знать, что одномоментная репозиция основана на растягивании передней продольной связки путем фиксированного разгибания позвоночника и осуществляется двумя методами - методом Уот-сон-Джонса-Белера и методом Девиса.

При растяжении передней продольной связки происходит расклинивание сближенных между собой балок деформированного позвоночника, и он принимает конфигурацию, близкую к норме.

Метод Уотсон-Джонса-Белера проводится на разновысоких столах: ноги больного (бедра) лежат на нижнем столе, а предплечья и подбородок - на верхнем столе, и туловище провисает между столами. Вес собственного тела и положение разгибания способствуют репозиции, которая наступает через 15-20 минут. После начала тотальной гиперэкстензии позвоночника анестезия не требуется.

Гипсовый экстензионный корсет накладывают во время провисания больного с опорой на грудину, гребни подвздошных костей, симфиз и поясничный отдел позвоночника. Перелом бывает репонирован к моменту окончания наложения корсета. Обязателен рентгенографический контроль.

Метод Девиса - больной лежит на горизонтальном столе лицом вниз. На голеностопных суставах с помощью манжет укрепляется трос, другой конец которого укреплен на блоке под потолком над ножным концом. Этот конец троса натягивают так, чтобы больной касался стола только областью надплечий и верхней частью туловища, тазовый пояс приподнимается над столом на 30-40 см. Расправление компремированного позвонка наступает в сроки 10-40 минут. Анестезия - наркоз. Метод Девиса показан также и при застарелых повреждениях (3-4 недели после травмы). Однако многие авторы отмечают, что результат одномоментной репозиции уже через 2 недели после травмы сомнительный.

Одномоментная репозиция может осуществляться на специальном ортопедическом столе. Наложение гипсового экстензионного корсета обязательно сроком на 3-4 месяца.

После одномоментного выправления обязательны физиотерапия, массаж нижних и верхних конечностей, лечебная гимнастика. Первый период ЛФК (до 10 дней с момента травмы) включает общегигиенические, дыхательные упражнения. Второй период (10-20 дней) включает упражнения для мышц спины. Третий период (20-60 дней) предполагает укрепление мышц спины и брюшного пресса для создания крепкого мышечного корсета.

После снятия гипсового корсета продолжается лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через год после перелома.

Студент должен знать противопоказания для одномоментной репозиции экстензионным методом:

- экстензионные переломы;

- переломы дужек и суставных отростков;

- сцепившиеся переломо-вывихи;

- множественная и сочетанная травмы;

- декомпенсация сердечной деятельности, легочная недостаточность, тяжелые формы гипертонической болезни, ожирение, преклонный возраст.

Студент должен знать возможные осложнения, возникающие как во время одномоментной репозиции, так и после репозиции и наложения корсета.

• Во время репозиции:

- очень трудно удерживаться руками на верхнем столе;

- головные боли, головокружение, тошнота, рвота, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;

- коллапс с потерей сознания.

• После репозиции и наложения корсета:

- парез кишечника, паралитическая кишечная непроходимость, что связано с забрюшинной гематомой, перерастяжением мышц передней брюшной стенки. Если явления пареза кишечника не купируются, приходится снимать корсет.

Осложнения со стороны спинного мозга и корешков, как правило, не возникают.

Метод постепенной этапной репозиции

Студент должен знать, что показаниями к этому методу лечения переломов позвонков являются те же повреждения, что и к предыдущему методу, - закрытые неосложненные клиновидные компрессионные переломы тел грудо-поясничного отдела позвоночника при компрессии тела около 1/2 его высоты. В этом методе также заложен основной принцип лечения переломов - репозиция перелома и его фиксация.

Метод заключается в следующем. Больного укладывают на кровать с жестким щитом. Под поврежденный отдел позвоночника подводят матерчатый гамак, на концах которого закреплены металлические тросы, перекидываемые через блоки, закрепленные на двух балканских рамах. К тросам подвешивают грузы по 3-5 кг, в течение первых 3-5 суток грузы увеличивают до 12-16 кг в зависимости от веса больного. Тело ком-премированного позвонка обычно восстанавливает свою форму, исправляется осевая деформация позвоночника.

Метод предусматривает обязательное проведение физиотерапии, массажа и лечебной гимнастики. Комплекс гимнастических упражнений по периодам такой же, как и при вышеперечисленных методах.

Через 1,5-2 месяца постельного режима больному накладывают корсет на 3 месяца, разрешают вставать и выписывают домой с продолжением в амбулаторных условиях массажа, лечебной гимнастики. Трудоспособность восстанавливается через год после перенесенной травмы.

Студент должен знать следующее. Перечисленные выше методы - функциональный, метод одномоментной репозиции, метод постепенной этапной репозиции - предусматривают обязательное занятие лечебной гимнастикой, что необходимо для укрепления мышц спины, особенно разгибателя спины. При разгибании спины нагрузка переносится на неповрежденные отделы позвоночника - дужки, суставные отростки, а тела позвонков, в том числе и сломанные, разгружаются. Для укрепления разгибателя спины больной должен выполнять, лежа на животе, разгибание спины - "ласточку". Если больной производит "ласточку" ежедневно 3-4 раза в день по 10-15 минут в течение 3-4 месяцев, сила разгибателя спины у него увеличивается в 3-4 раза по сравнению с силой этой мышцы до травмы.

Оперативное лечение

Проблема оперативного лечения переломов все еще остается трудной и дискутабельной. Студент должен знать, что операции на позвоночнике условно можно разделить на две категории.

• Операции, разгружающие спинной мозг, - ламинэктомии, или удаление тела сломанного позвонка через передний доступ (шейный отдел позвоночника - после вертикального разреза по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы; поясничный отдел - передне-наружный внебрюшинный оперативный доступ по ВД. Чаклину; грудные позвонки - чресплевральный доступ).

• Стабилизирующие операции - спондилодезы, которые производятся как передними, так и задними доступами: передний спондилодез, задний спондилодез. Стабилизация (фиксация) позвоночника может быть костнопластическая или с помощью различных металлических фиксаторов.

Если показанием к разгружающим спинной мозг операциям является повреждение спинного мозга, хотя операция ламинэктомии подвергается сомнению или даже отрицается, то показания к стабилизирующим операциям расширяются.

Среди показаний для этих операций можно выделить:

- нестабильный перелом тел позвонков, угрожающий возникновением параличей;

- застарелые вывихи и подвывихи позвонков;

- переломы нескольких соседних позвонков, которые не удается репонировать консервативным путем;

- перенесенные обширные ламинэктомии, вызывающие отсутствие стабильности оперированного участка позвоночника.

Переломы и вывихи шейного отдела позвоночника

При переломах и вывихах шейных позвонков сохраняют свое значение все четыре метода лечения, но они имеют свои особенности.

• Функциональный метод лечения показан при неосложненных компрессионных переломах тел шейных позвонков и заключается в вытяжении на кровати на наклонной плоскости с помощью петли Глиссона с грузом не более 4 кг в течение 5-6 дней с последующим наложением гипсовой повязки "голова-грудь-живот" (торакокраниальная повязка или корсет Минервы) сроком на 3-4 месяца.

• Метод одномоментной репозиции показан при значительной компрессии тела позвонка, а также при вывихах тел шейных позвонков, как неосложненных, так и осложненных. Наиболее распространен способ Рише-Гютера (существует около 30 способов одномоментного вправления) с последующим наложением гипсовой торакокраниальной повязки при неосложненных повреждениях и скелетным вытяжением за кости черепа при осложненных переломах и вывихах.

• Метод постепенной этапной репозиции осуществляется с помощью скелетного вытяжения за кости черепа с помощью скоб Бартона, Кратчфилда, Блекборна. Срок скелетного вытяжения - около 2 месяцев, гипсовая торакокраниальная повязка накладывается на срок 3-4 месяца. Лечение осложненных переломов и вывихов позвоночника

Студент должен знать следующее.

• Если при осложненных повреждениях позвоночника имеется перелом позвонка со значительным смещением отломков или вывих позвонка, вследствие чего диаметр позвоночного канала резко уменьшен, нужно провести или закрытое одномоментное вправление, или открытую репозицию. Оба вмешательства производятся под наркозом с применением миорелаксантов. Причем закрытая одномоментная репозиция осуществляется в горизонтальном положении больного на операционном столе с растяжением позвоночника по его вертикальной оси - за плечевой пояс вверх и за тазовый пояс вниз. Закрытая одномоментная репозиция должна производиться сразу после поступления больного и уточнения диагноза, и в большинстве случаев смещение устраняется.

• Самой распространенной операцией при осложненных повреждениях позвоночника является ламинэктомия (удаление дужек) с целью декомпрессии позвоночного канала. Показания для ревизии позвоночного канала следующие:

- нарастание спинальных расстройств в виде парезов, параличей, расстройства чувствительности и расстройства тазовых органов;

- нарушение проходимости субарахноидальных пространств, определяемое при помощи ликвородинамических проб;

- нахождение костных фрагментов в позвоночном канале при рентгенологическом исследовании.

Студент должен знать, что сохранение жизни больному с параличами зависит не только от морфологических изменений спинного мозга вследствие его повреждения, но также и от адекватного лечения, возможных осложнений и от ухода за этими больными.

Вследствие нарушения трофики могут быстро возникнуть глубокие, обширные, трудно заживаемые пролежни (на крестце, в области остистых отростков позвонков, на лопатках, больших вертелах, пятках).

Больного укладывают на водяные, воздушные или резиновые матрацы, поворачивают каждые 1-2 часа в первые недели после травмы. Простыни не должны иметь складок, койка регулярно протирается растворами антисептиков. Таких больных целесообразно укладывать на клинитроны.