В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию (парафиновые аппликации, озокерит, торфо - и грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес после травмы.
В тех случаях, когда имеется значительное повреждение (полный ;разрыв) боковых связок, позволяющее легко и значительно отклонить голень в сторону, показано оперативное вмешательство в ближайшие. дни после травмы, так как лечение гипсовой повязкой в этих случаях безуспешно.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показано в первые 2—7 дней после травмы. Обезболивание общее. Делают S-образный разрез на передневнутренней поверхности коленного сустава, начинающийся на 2 см выше внутреннего надмыщелка бедра и продолжающийся вниз по внутреннему мыщелку большеберцовой кости, на 6 см ниже суставной щели. По этой же линии рассекают фасцию. Края фасции растягивают и отводят голень кнаружи. Это дает возможность легко обнаружить концы разорванной боковой связки. Обычно здесь бывает гематома. Необходимо обследовать сустав. Если мениск оторван и подвижен, его удаляют. В тех случаях, когда разорвана передняя крестообразная связка, что легко обнаружить при этом разрезе, ее восстанавливают.
Если разрыв произошел на протяжении связки, накладывают матрацные швы, обязательно захватив глубокий и поверхностный слои связки. Рану зашивают. Накладывают гипсовый тутор на бедро и голень, колено фиксируют в положении разгибания. Со 2-го дня начинают упражнения для мышц бедра Гипсовую повязку снимают через 6 нед. В течение этого периода больной может ходить с помощью костылей, без нагрузки на конечность После снятия гипсовой повязки назначают движения в коленном суставе, лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтическое лечение. После 3—4 нед мышцы обычно хорошо укрепляются и больной оставляет костыли.
В застарелых случаях для создания внутренней боковой связки производится операция Кемпбелла. Для этой же цели при разрыве внутренней связки можно использовать сухожилие полусухожильной мышцы. Сухожилие ее смещают кпереди и фиксируют шелковым швом в костном ложе, сделанном в мыщелке бедра. Внутренняя связка: может быть восстановлена при помощи полосы широкой фасции или: лавсановой ленты.
РАЗРЫВ НАРУЖНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ
Разрывы наружной боковой связки наблюдаются реже, чем внутренней. Механизм повреждения является обратным таковому при разрыве внутренней боковой связки и связан с аддукцией бедра. Иногда, это повреждение сопровождается растяжением, реже разрывом малоберцового нерва. При обследовании это необходимо выяснить, так как: последствия могут быть серьезными даже после сшивания нерва. При: разрыве, вызванном значительной травмой, одновременно возможно повреждение крестообразной связки и мениска. Часто наблюдается отрыв верхушки малоберцовой кости с прикрепляющейся здесь боковой; связкой.
Симптомы и распознавание. Диагноз ставится на основании приведения голени в коленном суставе, при котором происходит расхождение суставных поверхностей между наружными мыщелками. При рентгенографии колени слегка сгибают (15—20°), а голени в нижней части связывают. Между коленями закладывают мешки с песком в виде распорки, чтобы расширить щель между наружными мыщелками бедра и голени.
Лечение. При полном разрыве связки всегда - оперативное. Продольный разрез по наружной поверхности коленного сустава начинают на 1-—2 см выше наружного надмыщелка и продолжают вниз до шейки малоберцовой кости. Рассекают фасцию. При некотором приведении голени в коленном суставе легко обнаруживается место разрыва связки. Концы разорванной связки сшивают. В случае отрыва наружной боковой связки от головки малоберцовой кости в ней делают ложе и сухожилие подшивают, к нему. Дальнейшее лечение такое же, как при разрывах внутренней боковой связки.
Повреждения крестообразных связок коленного сустава.
Передняя крестообразная связка - анатомически сформирована из 2 пучков: переднемедиального( напряжение в момент сгибания) и заднелатерального( напряжение в момент разгибания). Крепится на переднемедиальном бугорке межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и внутренней поверхности наружного мыщелка бедра в 3-13 мм от его заднего края.
Задняя крестообразная связка - сформирована также из 2 пучков: заднемедиального( напряжение в момент разгибания) и переднелатерального ( напряжение в момент сгибания). В составе ЗКС выделяют переднюю и заднюю менискобедренные связки, основная функция которых стабилизация заднего рога наружного мениска. ЗКС крепится на передневнутренней поверхности внутреннего мыщелка бедра в 8-20 мм от его переднего края и широко - к задней поверхности большеберцовой кости на 1 см ниже её края, между внутренним и наружным плато. Высокое бедренное прикрепление даёт связке почти вертикальный ход.
Площадь поперечного сечения ЗКС в 1,5 раза больше, чем ПКС.
Стабильность сустава является необходимым условием нормальной деятельности опорно-двигательного аппарата человека.
Повреждение того или иного элемента капсульно-связочного аппарата коленного сустава с течением времени приводит к прогрессированию его нестабильности с обязательным вовлечением в патологический процесс других, ранее не поврежденных капсульносвязочных структур.
Наиболее сложными для лечения и прогноза являются разрывы крестообразных связок. Это объясняется сложностью их строения и многофункциональным назначением. По данным разных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречаются с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Разрывы крестообразных связок приводят к перегрузкам других элементов сустава. Неустранение нестабильности ведет к дисфункции коленного сустава.
Поэтому лечение повреждений крестообразных связок является патогенетически обоснованным.
Постановка правильного диагноза при травме коленного сустава представляет собой определенные трудности и требует особой тщательности. Обследование пострадавшего начинают со сбора анамнеза.
Студенту следует знать, что особое значение при постановке диагноза придается установлению механизма травмы. Боли, их локализация в покое и при движениях указывают на вовлечение в патологический процесс той или иной формации коленного сустава. Отечность колена, возникшая в первые сутки после травмы, свидетельствует о гемартрозе, а суставная отечность, сохраняющаяся более 24—48 ч, — о синовиальном выпоте в суставе.
Обращают внимание на характер походки, наличие искривлений в области сустава при статической нагрузке (варусное, вальгусное, рекурвация). Определение объема движений является необходимым (как и определение типа контрактуры) для дальнейшего выбора вида оперативного лечения, возможности его проведения и сроков.
Студент должен знать, что одним из важнейших субъективных признаков нестабильности коленного сустава является атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы бедра. На каждое изменение в суставе мышцы реагируют изменением тонуса, т. е. при заболеваниях сустава сначала возникает гипотония, а затем и атрофия четырехглавой мышцы. Степень атрофии указывает на стадию течения патологического процесса.
У спортсменов в довольно короткие сроки наступает атрофия четырехглавой мышцы бедра при том или ином виде нестабильности коленного сустава. Это объясняется большими функциональными нагрузками, когда даже незначительная травма выбивает спортсмена из спортивного режима, и поэтому в условиях бездействия быстро наступает атрофия.
Студенту следует знать, что диагностика повреждений капсульно-связочного аппарата коленногосустава в остром периоде часто бывает затруднена наличием болевого синдрома и отека сустава. Постановка диагноза облегчается при уменьшении болей, отечности и т. д. Особое место отводится артроскопической оценке внутрисуставных повреждений, что на данном этапе считается приоритетным.
Количественная оценка степени повреждения проводится на основании критериев, сформулированных Американской медицинской ассоциацией в 1968г.
Так, при легкой степени нестабильности (+) суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм, при средней (++) — от 5 до 10 мм, тяжелой (+++) — свыше 10 мм. Например, при тесте переднего выдвижного ящика (+++) переднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной превышает 10 мм, при абдукционном тесте с нагрузкой (+++) отражает расхождение медиальной суставной щели более чем на 10 мм. В некоторых случаях удобнее оценивать степень нестабильности не в миллиметрах, а в градусах. Например, при абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответствует углу 5°, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, (++) — от 5 до 8°, (+++) — свыше 8°.
Следует учитывать, что гиперподвижность в коленном суставе в норме встречается в 16% случаев. На состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому во избежание ошибок целесообразна проверка тестов и на здоровой ноге.
Студент должен знать, что в практической деятельности полезно выделять 3 типа нестабильности:
передний, задний и переднезадний.
Передний тип нестабильности включает антеромедиальный вид теста I, II и III степеней, антеролатеральный вид I и II степеней, тотальный передний вид нестабильности; задний тип — постеролатеральный и постеромедиальный виды нестабильности. Каждый тип и вид нестабильности предполагает наличие определенной (а иногда и полной) степени компенсации ее. Поэтому клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъекивный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих механизмов коленного сустава. Объективная оценка степени компенсации включает активное и пассивное тестирование.
Студенту следует знать, что к комплексу наиболее информативных пассивных тестов относятся следующие: симптом переднего выдвижного ящика в нейтральной позиции, при наружной и внутренней ротации голени; симптом заднего выдвижного ящика при наружной ротации и в нейтральной позиции; абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 30° сгибания в коленном суставе; тест латеральной смены опоры; симптом рекурвации; измерение патологической ротации голени; симптом Lachman—Trillat.
Симптом переднего выдвижного ящика. Тщательное изучение работ по функциональной анатомии и биомеханике коленного сустава и клинический опыт позволили сделать вывод, что оптимальным углом для определения максимальной величины выдвижного ящика при повреждении передней крестообразной связки (ПКС) является угол, равный 60° флексии.
В настоящее время общепринятым является определение симптома переднего выдвижного ящика в трех позициях: при внешней ротации голени 10—15°, в нейтральной позиции и при внутренней ротации голени 30°. Разница между углами внутренней и наружной ротации объясняется большей физиологической подвижностью латеральных структур коленного сустава по сравнению с медиальными.
Методика выполнения симптома заключается в следующем. Пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном суставе ногой до 45°. В коленном суставе угол сгибания 60°. Исследующий обхватывает верхнюю треть голени на уровне бугристости большеберцовой кости и, достигнув максимальной мышечной релаксации, производит движения в проксимальной части голени вперед — назад. Непрерывным условием проведения данного теста является приложение достаточной силы для преодоления фиксирующей функции внутреннего мениска по отношению к внутреннему мыщелку бедра и эластического сопротивления мышц бедра и голени.
Симптом переднего выдвижного ящика при внешней ротации 15°. Данный вид ротационного выдвижного ящика возможен при I степени (+) нестабильности в результате растяжения большеберцовой коллатеральной связки задневнутренней формации. В подобных случаях следует думать не столько о выдвижном ящике, сколько о гиперротации медиального плато большеберцовой кости относительно бедренной. Такой вид переднего смещения голени характерен для хронической нестабильности коленного сустава после тотальной менискэктомии. Увеличение выдвижного ящика при наружной ротации (++, +++) свидетельствует о повреждении передней крестообразной связки и медиального капсульно-связочного аппарата.
Данный симптом отражает скорее ротационную нестабильность.
Поэтому при определении типа и степени нестабильности его надо соотносить с другими объективными тестами (абдукционный, аддукционный).
Симптом переднего выдвижного ящика в нейтральной позиции.
Данный симптом положителен при повреждении ПКС. Большей степени он достигает при сопутствующих повреждениях задневнутренних структур.
Симптом переднего выдвижного ящика при внутренней ротации 30°. Степень I симптома (+) отражает растяжение латерального отдела капсульно-связочного аппарата коленного сустава в комбинации с повреждением ПКС, малоберцовой коллатеральной связки, задненаружного отдела капсулы, сухожилия подколенной мыщцы.
Наибольшую диагностическую ценность симптом переднего выдвижного ящика приобретает при антеромедиальной нестабильности.
Оценка повреждений, приводящих к антеролатеральной хронической нестабильности коленного сустава, не столь прямолинейна вследствие сложности связок латерального отдела сустава. Даже серьезная травма латеральных структур сустава вполне может сопровождаться низкой степенью позитивности тестов и симптомов.
Антеролатеральная нестабильность коленного сустава диагностируется
с большей степенью достоверности по наличию других симптомов
(аддукционный).
Симптом заднего выдвижного ящика. Тест производится в двух позициях: при внешней ротации 15° и в нейтральном положении голени. Для определения максимальной величины заднего выдвижного ящика оптимальный угол сгибания в коленном суставе в момент производства теста равен 90°. Техника выполнения симптома ничем не отличается от таковой при переднем выдвижном ящике, за исключением того, что силовое воздействие направлено кзади.
Тест заднего выдвижного ящика при внешней ротации 15°.
Биомеханическая основа данного теста заключается в следующем:
во время производства теста происходит задняя сублюксация наружной части плато большеберцовой кости относительно латерального мыщелка бедренной кости. При легкой степени повреждаются элементы задневнутренней формации. Задняя крестообразная связка (ЗКС) остается интактной. Она вовлекается в повреждение при резко выраженном тесте (-и-, +++).
Тест заднего выдвижного ящика в нейтральной позиции. Тест резко положителен при изолированном повреждении ЗКС. Помимо указания на степень повреждения крестообразных связок, симптомы выдвижного ящика содержат информацию о повреждении бокового связочного аппарата коленного сустава, т. е. наличие той или иной формы ротационной нестабильности, которую следует учитывать при выборе типа оперативного вмешательства.
Симптом Lachman—Trillat, или симптом переднего выдвижного ящика, при малых углах сгибания в коленном суставе или при полном разгибании. Углы сгибания в коленном суставе при проведении данного теста составляют от 0 до 20°, что позволяет точнее оценить степень тяжести нестабильности, так как при данных углах имеется минимальное напряжение мышц бедра, особенно четырехглавой мышцы.
Оперативные методы лечения посттравматической нестабильности коленного сустава
Студент должен знать, что для восстановления передней крестообразной связки используют:
ТРАНСПЛАНТАТЫ
Ауто-, алло - и синтетические
Наиболее часто используют аутотрансплантаты связки надколенника и аутортансплантаты сухожилий m. Semitendinosus и m. Gracilis.
После проведения артроскопической диагностики, если необходимы артоскопические оперативные манипуляции, далее должна следовать четкая хронология этапов оперативной стабилизации коленного сустава.
1. Производится оценка ( объективное тестирование на КТ - 1000) степени и варианта нестабильности в сравнении со здоровой ногой ( аналогичное тестирование производится и после операции)
2. Забор аутотрансплантата из связки надколенника - не более 40% от ширины связки.
3. Подготовка аутотрансплантата осуществляется с одновременным выполнением других элементов для укорочения времени операции.
4. Артроскопическая пластика межмыщелковой ямки.
5. Подготовка тибиального туннеля
6. Подготовка бедренного туннеля
7. Имплантация аутотрансплантата, его фиксация.
8. Оценка степени стабильности и артроскопической контроль изометричного расположения внутрисуставной части трансплантата.
9. Ушивание раны, гемостаз, дренирование.
Динамическое наблюдение врача-ортопеда в течение 1 месяца после операции (перевязки, пункции сустава по показаниям).
Для усвоения полученных знаний по тактике оказания неотложной помощи и лечения больных с повреждением области коленного сустава решите ситуационные задачи по теме.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационная задача №1.
25 лет, упал с высоты 3,5 м на выпрямленные ноги. Жалуется на боли в левом коленном суставе, больше с наружной стороны. Конечность занимает вальгусное положение. Контуры сустава сглажены из-за отека. Пальпаторно определяется резкая болезненность в области наружного мыщелка бедра и выпот в коленном суставе. Отмечается положительный симптом осевой нагрузки. Движения в коленном суставе возможны, но ограничены из-за боли. При пассивном сгибании ощущается хруст.
Вопросы.
Сформулируйте предварительный диагноз. Какой метод диагностики Вы примените? Какие методы лечения показаны в данном случае?
Ситуационная задача №2.
36 лет, получил травму коленного сустава около 1 месяца назад, по поводу которой лечился амбулаторно. В настоящее время беспокоит неустойчивость и умеренные боли в правом коленном суставе. Периодически что-то заклинивает и движения в суставе становятся невозможными. Это нарушение функции больной устраняет качательными и ротационными движениями голени. «Что-то щелкает, и сустав начинает работать». Боли усиливаются во время спуска по лестнице. При осмотре отмечается атрофия мышц бедра, особенно внутренней широкой, и более четкое напряжение портняжной мышцы в момент подъема ноги. Движения в коленном суставе — в полном объеме. Отмечается положительный симптом «переднего выдвижного ящика». Имеется выраженное патологическое отклонение голени кнаружи. Если согнуть ногу в коленном суставе и надавливать в зону суставной щели с внутренней стороны, то боли не бывает. Но если производить те же действия с одновременным разгибанием конечности возникает боль. Контуры сустава сглажены из-за отека. Пальпаторно определяется выпот в коленном суставе.
Вопросы.
Сформулируйте предварительный диагноз на основании клинических данных. Какие диагностические методы исследования нужно выполнить после осмотра? Какой метод лечения Вы примените? Что такое триада Турнера?
Ситуационная задача №3.
46 лет. Жалуется на боль и ограничение функции коленного сустава. Из обстоятельств травмы известно: 2 часа назад на улице упал на согнутый коленный сустав. Сразу почувствовал боль. Через 30 минут боль усилилась, отек нарастал. Скорой помощью доставлен в приемное отделение стационара. Локально: Сустав увеличен в размерах, при пальпации определяется наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, болезненность. Определяется западение между костными отломками надколенника. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.
Сформулируйте предварительный диагноз. Какой метод диагностики Вы примените? Какие методы лечения показаны в данном случае?
Ситуационная задача №4.
28 лет. По профессии строитель. Жалуется на боль, деформацию в области коленного сустава, невозможность опоры на нижнюю конечность. Поясняет, что час назад на работе упал со второго этажа в результате неловкого движения на выпрямленные ноги. Локально: Сустав штыкообразно деформирован, объем сустава увеличен в переднезаднем направлении. Конечность выпрямлена, укорочена, голень сдвинута кверху.
Сформулируйте предварительный диагноз. Расскажите методику вправления переднего вывиха. Что свидетельствует о вправлении вывиха?
Ситуационная задача №5.
30 лет. Поступила в приемное отделение в экстренном порядке с жалобами на боль, неустойчивость в коленном суставе. Из обстоятельств травмы известно: 1,5 часа назад при спуске со склона на горных лыжах повредила коленный сустав: потеряла равновесие и упала назад, при этом 1 лыжа осталась фиксированной, нога согнулась в коленном суставе, а корпус и 2 лыжа были отведены назад.
Локально: Сустав увеличен в размерах. Положительный симптом баллотирования надколенника. При пальпации болезненность Симптом “переднего выдвижного ящика” и симптом Лахмана положительные.
Сформулируйте предварительный диагноз. Опишите методику исследования симптомов. Какая методика лечения показана в данном случае пациентке?
Задача № 6
Молодая девушка, поднимаясь по лестнице, упала и ударилась о ступеньку. Обратилась в травматологический пункт. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз). Отмечается локальная болезненность при пальпации надколенника. Сгибание коленного сустава болезненно. Разогнутую в коленном суставе ногу больная поднять не может. Между фрагментами надколенника пальпаторно определяется щель.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика?
Литература.
Основная.
6. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. . - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 20с.
7. Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / , , ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с
8. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.
9. Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / , Резник С. А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.01.2001), Омск, 2011. С. 218
10. Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150
Дополнительная.
10. Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 20с.
11. Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.
12. . Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.
13. Оперативная ортопедия: руководство для врачей / . - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 19с.
14. Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. ) – М.: «Медицина», 1997 т.
15. , Детская ортопедия. М., Медицина, 1972.
16. Блокады в травматологии и ортопедии : монография / [и др.]. - М.: Книга плюс, 20с.
17. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / , . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с.
18. Кашигина, -методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / , , ; ред. . - М. : ВУНМЦ, 20с.
ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Утверждаю
Заведующий кафедрой
травматологии,
ортопедии и ВПХ, д. м.н.
_______________
«_____»____________2010 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
Тема
ТРАВМА ГОЛОВЫ
Обсуждено на кафедральном
совещании «____»____________2010 г
ОМСК - 2010
ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ: практическое занятие.
Учебная цель: Познакомиться с классификацией и основными симптомами при травме головы. Научиться проводить рентгенологическую диагностику этих повреждений, оказывать первую врачебную помощь. Получить знания о тактике и сроках восстановительного лечения данных повреждений, возможных осложнений, их профилактики.
Задачи темы:
1. Студент должен знать классификацию переломов свода и основания костей черепа, клиническую симптоматику и рентгенологические признаки повреждений, общие принципы лечения переломов.
2. Студент должен знать классификацию черепно-мозговых травм, клинику и диагностику на основании клинической картины, данных объективного обследования, принципы лечения. Знать показания для консервативных и оперативных способов лечения.
3. Студент должен знать классификацию внутричерепных гематом, их особенности, основные клинические симптомы и рентгенологические признаки. Ознакомиться с основными методами оперативного лечения.
4. Студент должен знать периоды течения черепно-мозговой травмы. Знать основные клинические симптомы и особенности, характерные для данного периода.
Контрольные вопросы для самоподготовки
17. Этиология/механизм получения травмы.
18. Анатомия и физиология головного мозга.
19. Оценка состояния больного.
20. Методы диагностики (рентгенография черепа, эхоэнцефалоскопия, спинномозговая пункция, КТ головного мозга, церебральная ангиография, транскраниальная допплерография, исследование глазного дна, наложение диагностического фрезевого отверстия).
21. Неотложные мероприятия при травмах головы.
22. Типы повреждений головы.
23. Классификация переломов костей черепа.
24. Клиника и диагностика переломов костей черепа.
25. Лечение переломов костей черепа.
26. Периоды течения черепно-мозговой травмы. Клиника, диагностика, лечение.
27. Классификация черепно-мозговых повреждений: по характеру и тяжести повреждения мягких тканей.
28. Клинические формы черепно-мозговой травмы. Сотрясение, ушиб, сдавление головного мозга. Клиника, диагностика, лечение.
29. Классификация внутричерепных гематом, клиника, диагностика, лечение.
30. Общие симптомы при травмах головы. Общемозговые, вегетативные, очаговые, менингиальные. Клиника, диагностика, лечение.
31. Консервативное лечение черепно-мозговых травм.
32. Показания к операции при черепно-мозговых травмах и виды вмешательств.
33. КЭК, МСЭК при черепно-мозговых травмах.
В результате полученных знаний студенты должны быть:
ознакомлены:
С системой лечения больных с черепно-мозговыми травмами на различных этапах оказания медицинской помощи;
знать:
Классификацию переломов костей черепа, клинические симптомы и особенности диагностики по рентгенограммам, тактику и сроки восстановительного лечения.
Клинику и классификацию повреждений мягких тканей головы, определенные показания для консервативного и оперативного лечения, сроки нетрудоспособности.
Классификацию симптомов характерных для черепно-мозговых травм. Клинику, диагностику, лечение.
уметь:
Обследовать и организовать оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждением головы.
Правильно формулировать диагноз; производить правильную транспортную и лечебную иммобилизацию в зависимости от тяжести и характера повреждения,
Оценивать тяжесть общего состояния больного.
На основании полученных знаний по нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии знать топографо-антомические особенности черепа, головного мозга, мозговых оболочек.
Сотрясение головного мозга
Изменения негрубые, микроскопические, на КТ, МРТ видимых глазом повреждений нет.
Клинически сотрясение мозга характеризуется кратковременной утратой сознания (обычно не более 10–15 минут) или отсутствием утраты сознания в момент травмы, т. е. во время приложения ударной силы.
Может наблюдаться ретроградная амнезия (нарушения памяти на события, предшествовавшие травме), антероградной амнезии не бывает.
Типичны жалобы больного на:
§ головную боль.
§ тошноту.
§ головокружение.
§ общую слабость.
§ болезненность при движении глазных яблок.
§ непереносимость света (светобоязнь).
§ тошноту, рвоту (иногда неоднократную).
При осмотре возможно (но не обязательно) выявляются:
§ Легкое (преходящее) оглушение сознания.
§ Вегетативная лабильность (бледность, гипергидроз, лабильность пульса, преходящая, умеренно выраженная неравномерность или расширение зрачков и т. д.).
§ Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, т. е. ритмичные, непроизвольные, низкоамплитудные, горизонтальные подергивания глазных яблок при взгляде в сторону.
§ Асимметрия сухожильных рефлексов.
§ Тремор вытянутых рук.
§ Умеренно выраженное мимопопадания при пальце-носовой пробе.
§ Неустойчивость в позе Ромберга.
§ Возможна легкая ригидность затылочных мышц.
Обычно указанные проявления проходят в течение 7 – 10 дней, но могут сохраниться в виде посткоммоционного синдрома.
Лечение:
Пострадавшим с сотрясением мозга устанавливается постельный режим на 1-3 суток, который затем, с учетом особенностей течения заболевания, постепенно расширяют на протяжении 2-5 суток, а далее, при отсутствии осложнений, возможна выписка из стационара на амбулаторное лечение (длительностью до 2 недель).
Медикаментозное лечение при сотрясении мозга направлено главным образом на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб. Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает обезболивающие, успокаивающие и снотворные, преимущественно в виде таблеток, а при необходимости и в инъекциях. Среди обезболивающих (анальгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и при головокружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т. п.). В качестве успокаивающих используют валериану, пустырник, корвалол, валокордин, а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Для устранения бессонницы на ночь назначают фенобарбитал или реладорм.
Целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций. Предпочтительно сочетание сосудитсых (кавинтон, стугерон, сермион, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, энцефабол, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Как варианты возможных комбинаций могут быть представлены ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 2 капс. (0,8) или стугерона по 1 таб. (25 мг) и энцефабола по 1 таб. (0,1) на протяжении 1-2 месяцев.
Для преодоления частых астенических явлений после сотрясения мозга назначают: пантогам по 0,5 3 раза в день, когитум по 20 мл 1 раз в день, вазобрал по 2 мл 2 раза в день, поливитамины - полиминералы типа "Юникап-Т", "Центрум", "Витрум" и т. п. по 1 таб. 1 раз в день. Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника, сапарал, пантокрин.
Ушиб головного мозга
имеются очаги некроза вещества мозга, кровоизлияния в месте повреждения и по эффекту противоудара.
а) Ушиб головного мозга легкой степени: точечные кровоизлияния в коре и под паутинной оболочкой; клиника: утрата сознания на 10-40 мин, ретроградная амнезия до 30 мин до травмы, общемозговые симптомы (ослабление памяти, внимания); характерна рвота, транзиторное повышение давления, нистагм, арефлексия; может сопровождаться переломами костей черепа;
Лечение: госпитализация пострадавшего на срок от 3 до 7 суток для наблюдения с целью не пропустить более серьезную травму.
Постельный режим не менее 3 суток. В течение 7 – 14 суток недопущение двигательной активности, способствующей дополнительной «встряске» головы (как то длительная ходьба, езда на машине, бег), после которых часто наблюдается ухудшения состояния в виде нарастания головной боли, тошноты, головокружения.
Симптоматическая терапия:
§ Ограничение приема жидкости в первые 3 – 5 дней.
§ При головной боли прием аналгетиков и НПВС в обычных дозах.
§ При вегетативной лабильности бета-блокаторы в обычных дозах.
§ Возможно назначение ноотропных препаратов, но их эффективность в отношении ускорения восстановления не доказана.
§ Для нормализации сна и психического состояния (тревоги, раздражительности) возможно назначение бензодиазепинов (рудотель, реланиум, клоразепам) в обычных дозах.
б) Ушиб головного мозга средней степени: кровоизлияния в коре и белом веществе мозга, повреждения распространяются на несколько извилин, часто сопровождается переломами костей черепа; клиника: утрата сознания до 4 ч, может сохраняться состояние умеренного оглушения до 2 сут; выраженная головная боль с рвотой, увеличение частоты дыхания, повышено ликворное давление; характерна диссоциация сухожильных рефлексов, возникают парезы, дистонии, афазии; может наблюдаться психомоторное возбуждение (на 1-е сут), судорожные припадки; если переломов костей черепа нет, хирургического лечения не требуется;
Лечение ушиба головного мозга средней степени:
Стационарное лечение в течение 14 – 21 суток.
Постельный режим в течение первых суток – недели. Максимально ранняя активизация больного (в течение первой недели).
При наличии данных за перифокальный или диффузный отек головного мозга. Ограничение жидкости в первые сутки, мочегонные (фуросемид 10 – 20 мг/сут, перорально или в/м) в течение 3 – 5 суток. При выраженном перифокальном отеке (отеке вокруг очага ушиба по данным КТ) с оглушением сознания возможно назначение дексаметазона курсом в 2 – 4 дня в дозировке 8 – 12 мг/сутки, парэнтерально.
При ранних эпилептических припадках вводят реланиум в дозе 10 мг в/м для купирования приступа. Далее назначают антиэпилептические препараты внутрь: финлепсин (карбамазепин) или фенитоин (дифенин) в обычных дозах, с последующей терапией продолжительностью не менее 1 года.
Возможно назначение препаратов, обладающих предположительно нейропротекторным действием, как то:
Антиоксиданты (витамин Е, 6 мл. 30% р-ра в/м).
Антигипоксанты (актовегин, 250 мл 20% р-ра в/в капельно).
Антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин (ПК-Мерц), 200 мг в/в капельно).
Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин (нимотоп), в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3-0,6 мг. каждые 4 часа при непрерывном мониторинге АД, ЧСС., или никардипин 20 мг 2 раза в сутки).
Ноотропные препараты целесообразно назначать по прошествии острого периода ушиба головного мозга с целью влияния в первую очередь на восстановление когнитивных (память, внимание) функций. Используют пирацетам 4 – 12 г/сут в/в, или глиатилин 1 г/сут в/в капельно на 200 мл физиологического р-ра, или церебролизин 10 – 60 мл в/в капельно в течение 7 – 14 суток с последующим переходом на пероральное применение.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
