Продолжительность иммобилизации конечности циркулярной гипсовой повязкой – 6-8 недель, реабилитации 14-16 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев. При использовании аппаратов наружной фиксации сроки нетрудоспособности сокращаются вдвое.
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Изолированный перелом внутреннего или наружного мыщелка
Обоих мыщелков T - и V - образные
Со смещением и без смещения
По характеру разрушения кости: раскалывающие, импрессионные, раскалывающе-импрессионные переломы.
Переломы мыщелков большеберцовой кости составляет 8,9% от
всех переломов костей голени. По частоте на первом месте стоят
переломы наружного мыщелка, затем обоих мыщелков. Реже встречаются
оскольчатые переломы внутреннего мыщелка болыпеберцовой
кости.
G. Hirsch и L. Sullivan в эксперименте выявили тенденцию возникновения
компрессионных переломов проксимального конца большеберцовой кости при положении сгибания. Откалывание мыщелка, по мнению авторов, происходит чаще в разогнутом положении конечности. Подобную закономерность в клинике наблюдал S. Foltin. Это правило может иметь исключения при воздействии значительных разрушающих усилий.
Студент должен знать, что при выборе метода лечения и оценке результатов при переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости учитывают характер перелома, возраст пострадавшего, общее состояние, а также степень остеопороза.
Т. Moore (1981 год) выделяет 5 типов переломов данной локализации:
I тип (встречается наиболее часто) — перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (линия перелома на прямой проекции проходит в сагиттальной плоскости вертикально, начинаясь у медиального края межмыщелкового возвышения). Большой фрагмент внутреннего мыщелка большеберцовой кости нестабилен, смещается дистально и нуждается в фиксации;
II тип — в отломок включено межмыщелковое возвышение, при этом наблюдаются клинические проявления нестабильности коленного сустава, характерные для повреждения крестообразных связок;
III т и п — отрывной перелом по краю одного из мыщелков;
IV т и п — вдавленный (компрессионный) перелом ≪плато≫ большеберцовой кости (перелом часто раздробленный);
V т и п (редкий и чрезвычайно неустойчивый) — четырехфрагментарный перелом мыщелков, оба мыщелка разобщены между собой и отделены от крупного дистального фрагмента.
Студент должен знать, что при изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением применяют скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 6 кг. Перед вытяжением, после обезболивания, целесообразно произвести репозицию отломков путём тяги за голень по длине и насильственного отведения её в противоположную сторону от перелома. Дополнительно руками или специальными сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков. Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограммам. Через 2 недели больному назначают ЛФК с включением активных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение снимают через 6 недель и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Лёгкую нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 2 месяцев, полную - через 3-4 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 месяцев.
Студент должен знать, что показанием к остеосинтезу при переломах межмыщелкового возвышения является наличие смещения большого костного фрагмента. Обезболивание общее и внутрикостное.
Осуществляют широкий доступ к коленному суставу по передневнутреннему краю надколенника. Широко рассекают капсулу и синовиальную оболочку. Сустав промывают большим количеством 0,25% раствора новокаина и тщательно осматривают. Репонируют оторванное межмыщелковое возвышение вместе со связкой. Около бугристости большеберцовой кости сверлят два параллельных канала с таким расчетом, чтобы их проксимальные отделы выходили в зону перелома межмыщекового возвышения.
Толстую лавсановую нить или проволоку проводят у места прикрепления крестообразной связки и далее оба конца нити — через каналы кости, т. е. П-образно. Узел связывают у бугристости большеберцовой кости. Конечность должна быть согнута под углом 165—170°, при этом происходит максимальное натяжение передней крестообразной связки. Сустав промывают раствором новокаина. Кетгутом восстанавливают синовиальную оболочку, а затем капсулу сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 нед. По показаниям осуществляют пункцию коленного сустава. С помощью массажа и лечебной физкультуры постепенно восстанавливают мышечный тонус и движения в суставе.
Студент должен знать, что лечение переломов мыщелков большеберцовой кости преследует следующие цели:
1) раннее и анатомически точное вправление отломков;
2) надежная фиксация мыщелков до их полной консолидации;
3) сохранение физиологической функции сустава;
4) поздняя осевая нагрузка оперированной конечности.
Переломы надколенника
Надколенник- крупная сесамовидная кость, вплетённая в толщу сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Задняя поверхность покрыта хрящом и участвует в образовании бедренно-надколенникового сустава.
Классификация переломов надколенника:
Поперечные, продольные, краевые и оскольчатые
Без и со смещением отломков
Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже—сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и др.
При значительном смещении отломков - разрыв сухожильных растяжений четырёхглавой мышцы.
Студент должен знать, что механизм травмы чаще всего прямой.
Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгибательный аппарат существенно не пострадал, то смещение отломков может не быть или оно не значительно.
Симптомы и распознавание. Нога выпрямлена в коленном суставе. Активные движения в суставе и поднятие выпрямленной конечности при переломе надколенника с расхождением отломков невозможны. При переломах без расхождения отломков, т. е. когда боковые связки целы, больной может ходить, наступая на выпрямленную конечность с большим трудом, испытывая при этом боль; в равной степени возможны активное, хотя и ограниченное, разгибание голени и боковое перемещение конечности. Пассивные движения в коленном суставе, особенно сгибание, резко болезненны.
Студент должен знать, что всегда наблюдается больший или меньший гемартроз коленного сустава, распространяющийся в верхний заворот. Объем коленного сустава увеличен по сравнению со здоровой конечностью. Ощупывание надколенника болезненно. При переломе с расхождением отломков верхний отломок оттянут и расположен на несколько сантиметров выше нижнего. Между отломками имеется диастаз и прощупывается щель, в которую можно проникнуть пальцем.
Иногда в области расхождения отломков видно поперечное углубление. Захватив двумя пальцами одной руки верхний отломок и двумя пальцами другой руки нижний отломок, легко определить их боковую смещаемость. Диагноз уточняется по рентгеновскому снимку. Особенно хорошо перелом виден на рентгенограмме в боковой проекции. Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной чашкой (patella partita).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение переломов надколенника без расхождения отломков. Студент должен знать, что переломы надколенника без расхождения отломков и с расхождением в пределах 2—3 мм лечат консервативно. В последнем случае происходит разрыв апоневротического листка на передней поверхности коленной чашки, а не боковых связок. При небольшом расхождении отломков наступает соединительнотканное сращение, что в дальнейшем не сказывается отрицательно на функции коленного сустава.
Сразу же после поступления больного производят прокол коленного сустава и отсасывают кровь. После этого накладывают гипсовый тутор.
Больной с переломом надколенника без расхождения отломков со 2—3-го дня после наложения гипсового тутора начинает производить активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, поднимать ногу, напрягать мышцы и т. д.; на 7—8-й день разрешается ходить без костылей и палки с полной нагрузкой на ногу. Студент должен знать, что гипсовую повязку снимают через 3—4 нед после травмы. Назначают активные движения в коленном суставе, массаж, парафинотерапию и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Оперативное лечение переломов коленной чашки с расхождением отломков. При таких переломах оперировать лучше сразу или через 1—2 дня после травмы. Во избежание инфицирования сустава операцию производят, если нет ссадин в области колена или после их заживления. Если же операцию делают не сразу после травмы, то для уменьшения болей при обширном гемартрозе из коленного сустава отсасывают кровь, вводят в полость его 20 мл 2% раствора новокаина и временно накладывают заднюю гипсовую лонгету или гипсовую гильзу.
Студент должен знать, что сшивание коленной чашки показано при поперечных, оскольчатых, вертикальных и прочих переломах с двумя или несколькими крупными осколками.
Основная цель операции •— восстановить связочный аппаратСтудент должен знать, что спустя 2 нед после операции больной начинает ходить с полной нагрузкой на ногу, заниматься лечебной физкультурой, поднимать выпрямленную ногу, напрягать мышцы и т. д. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, механотерапию, физиотерапевтические процедуры, грязелечение и т. д. Восстановление функции идет медленнее, чем при переломах без расхождения отломков. Трудоспособность возвращается через 2—3 мес.
Частичное удаление сломанной коленной чашки по Каплану. Если нижний отломок небольшой или раздроблен, а также при застарелых переломах лучше его удалить. Этим предупреждаются боли и развитие артроза. Оставшуюся часть надколенника подравнивают и сшивают с собственной связкой. Для этого через поперечно просверленный канал в оставшемся верхнем отломке или, лучше, над ним и по бокам, через сухожилие четырехглавой мышцы проводят (по типу матрацного шва) узкую лавсановую ленту. Затем просверливают канал под бугристостью большеберцовой кости. Свободные концы ленты прошивают через собственную связку надколенника в продольном направлении. Один конец ленты проводят через просверленный канал под бугристостью и связывают его с другим концом. После операции на 4 нед накладывают гипсовую повязку. Больной начинает производить движения в коленном суставе после снятия повязки. Спустя 6 нед разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Функция коленного сустава хорошо восстанавливается.
Полное удаление коленной чашки и восстановление сухожилия четырехглавой мышцы. Студент должен знать, что раздробленные и многооскольчатые звездчатые переломы коленной чашки со смещением, особенно в среднем и пожилом возрасте, вызывают в дальнейшем остеоартроз передней части коленного сустава, боли и ограничение движений. В этих случаях показано удаление раздробленной коленной чашки. После восстановления сухожилия четырехглавой мышцы движения в коленном суставе вполне удовлетворительные по амплитуде и безболезненные. Отрицательная сторона операции состоит в том, что передняя поверхность мыщелков бедра остается незащищенной и подвержена травме.
Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 8— 10 нед.
Удаление коленной чашки показано при сращении ее с передней поверхностью мыщелков бедра, а также при остеоартрозах в надколенно-бедренной части коленного сустава; благодаря этому устраняются боли и ограничение сгибания голени.
ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА
Вывих надколенника чаще всего происходит в результате непрямой травмы. Студент должен знать, что предрасполагающими моментами являются наличие genu valgum, более сильное выступание внутреннего мыщелка бедра и несоответствие направления четырехглавого разгибателя голени и собственной связки надколенника, так как на большеберцовой кости она прикрепляется кнаружи от продолжения оси мышцы (, 1928).
Вывихи надколенника могут быть полные и неполные. (1927) различает следующие их виды: 1) боковые вывихи — надколенник смещается кнаружи, редко кнутри; 2) торсионные вывихи — надколенник поворачивается вокруг своей продольной оси, обычно в пределах 90°, редко больше; в зависимости от того, в какую сторону направлена хрящевая поверхность вывихнутой коленной чашки, различают наружные, внутренние и передние торсионные вывихи; 3) вывих с внедрением в суставную щель, который встречается значительно реже других. При нем происходит поперечный разрыв собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы; коленная чашка повертывается кзади вокруг своей горизонтальной оси и внедряется в суставную щель.
Чаще всего наблюдаются наружные боковые вывихи, при которых происходит разрыв суставной сумки с внутренней стороны параллельно коленной чашке.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на резкие боли и невозможность активных движений в коленном суставе.
Пассивные движения, особенно при неполных вывихах, в незначительных пределах возможны. Нога обычно слегка согнута в коленном суставе, голень несколько повернута кнаружи. Сухожилия разгибателя голени и собственной связки надколенника напряжены. При боковых вывихах коленный сустав расширен в поперечном диаметре, а при торсионных — в переднезаднем. У наружного или внутреннего мыщелка бедра при боковых вывихах определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. При торсионных вывихах с поворотом в 90° на передней поверхности коленного сустава выявляется выступ, соответствующий наружному или внутреннему краю надколенника. По бокам выступа прощупываются передняя и задняя поверхности коленной чашки.
Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгенологическое исследование. Дифференцировать вывихи надколенника приходится главным образом от ушиба, гемартроза коленного сустава и разрыва мениска.
Лечение. В большинстве случаев вправление вывихов коленной чашки не представляет трудностей. Иногда больные вправляют вывих сами. Вправление лучше производить под местным, а в более трудных случаях — под общим обезболиванием. Для расслабления четырехглавой мышцы разогнутую в колене ногу сгибают в тазобедренном суставе. Студент должен знать, что вправляют боковые вывихи путем надавливания на надколенник, который обычно смещается на свое место. При вправлении торсионных вывихов чрезвычайно важно предварительно выяснить, в какую сторону обращена хрящевая поверхность коленной чашки, и тогда давление на нее производят в соответствующем направлении. Если в суставе имеется значительное количество крови, до вправления вывиха рекомендуется отсосать ее. После вправления на коленный сустав накладывают гипсовый тутор. С первых же дней больной приступает к активным движениям в тазобедренном, голеностопном суставах и в пальцах. Больной в гипсовой повязке должен напрягать мышцы бедра и голени и поднимать конечность. С 7-го дня разрешается ходить при помощи костылей, а с 10-го дня — без них. Гипсовую повязку снимают на 14— 18-й день, назначают массаж, нефорсированные движения в коленном суставе и физиотерапевтические процедуры (парафин, озокерит, грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2—3 нед.
Студент должен знать, что вывихи с внедрением, или, как их еще называют, горизонтальные, лечат оперативным путем. Операцию необходимо производить в ближайшие 1—2 дня после травмы. Она сводится к сшиванию разорвавшейся собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.
Привычные вывихи надколенной чашки также лечат оперативным путем. Для этого предложены пластические операции, препятствующие вывиху коленной чашки, которые производятся на капсуле и сухожилии разгибательных мышц.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Вывихи в коленном суставе встречаются редко, составляя 1,3— 1,9% всех вывихов. К ним относятся вывихи голени и вывихи надколенника.
ВЫВИХИ ГОЛЕНИ
Под этим вывихом по существу подразумевается вывих большеберцовой кости, так как малоберцовая кость не сочленяется с суставной поверхностью нижнего эпифиза бедра. Вывих голени происходит под воздействием прямой и непрямой травмы. Голень при вывихе и подвывихе может сместиться вперед, назад, внутрь и кнаружи.
Студент должен знать, что наиболее часто встречаются передние и наружные вывихи голени. Нередко наблюдаются сочетанные виды смещения: переднебоковые и. заднебоковые; одновременно может произойти ротационное смещение голени кнутри или кнаружи.
Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются значительными повреждениями сумки и связок коленного сустава. Бывают разрывы крестообразных связок, одной или обеих боковых связок, разрывы менисков, собственной связки надколенника. Тяжелым осложнением является повреждение кожи, превращающее закрытый вывих в открытый.
Иногда вывихи голени сочетаются с переломами мыщелков бедра, голени и коленной чашки.
Вывихи голени, особенно задние полные, могут сопровождаться повреждением, в большинстве случаев сдавлением и ушибом, сосудисто-нервного пучка. Решающее значение для сохранения конечности в этих случаях имеет немедленное вправление вывиха, что предупреждает развитие некроза и тромбообразования.
Симптомы и распознавание. Диагностика полных вывихов голени в большинстве случаев не представляет затруднений. Значительно сложнее выявить подвывихи, особенно при большом кровоизлиянии, в отеке в области коленного сустава. Конечность часто бледна и синюшна, температура кожи понижена, отмечается значительный отек голени и стопы.
Студент должен знать, что для полного вывиха характерно выпрямленное положение и значительное укорочение конечности, для неполного — слегка согнутое положение без укорочения. Голень смещена вперед, назад или в сторону, часто ротирована.
Активные движения в коленном суставе при вывихе невозможны, пассивные движения незначительного объема возможны при неполных вывихах.
Большое значение для правильного диагноза имеет рентгенологическое исследование.
При обследовании необходимо определить пульс на стопе, характер и степень расстройства кровообращения, чувствительности и двигательной функции.
Лечение. Студент должен знать, что вправление должно производиться безотлагательно, так как расстройство кровообращения, обусловленное вывихом, может вызвать подчас необратимые изменения в сосудах и привести к гангрене конечности.
Вправлять вывихи, особенно полные, лучше под общим обезболиванием. В большинстве случаев вправление не вызывает особых затруднений. Больного укладывают на перевязочном столе или на полу на одеяле или матраце. Помощник сгибает конечность в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси конечности. Хирург одновременно одной рукой оказывает давление на выступающие мыщелки бедра, а другой — на выступающие мыщелки голени, стремясь при этом сдвинуть голень при передних вывихах назад; при задних — вперед, при наружных — внутрь, а при внутренних — кнаружи.
Не следует прибегать к грубым приемам, например сгибать или разгибать конечность в коленном суставе, так как может произойти разрыв сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке, особенно при полных вывихах. После вправления скопившуюся в коленном суставе кровь удаляют посредством прокола. Отсасывать жидкость из коленного сустава часто приходится по нескольку раз, так как развивается травматический синовит. После отсасывания крови накладывают гипсовую гильзу на слегка согнутый (5°) коленный сустав. С первых же дней больной в гипсовой повязке должен производить активные сокращения мышц, а через 10—12 дней — активно поднимать ногу. Ходить с помощью костылей больной начинает через 3—4 нед без нагрузки, лишь через 6—8 нед разрешается слегка нагружать конечность.
Гипсовый тутор снимают через 8—10 нед после травмы и заменяют съемной гипсовой шиной, которой больной пользуется в течение еще 2—3 нед. После наложения шины назначают массаж и физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, грязелечение. Студент должен знать, что движения в коленном суставе начинают не раньше чем с 8-й недели. Таких больных нужно лечить в условиях стационара. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. В большинстве случаев благодаря длительной иммобилизации и последующему восстановительному лечению устойчивость и движения в коленном суставе полностью сохраняются. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения могут привести к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава. В таких случаях больному приходится носить специальный ортопедический аппарат или требуется оперативное вмешательство. Оно заключается в удалении поврежденных менисков, восстановлении крестовидных и боковых связок или в образовании наружных крестообразных связок по нашему способу.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ
Студент должен знать, что мениском называется хрящ полулунной формы, расположенный в боковой части внутри коленного сустава. Большая часть мениска не содержит кровеносных сосудов. По этой причине при разрыве мениска практически не возможно его заживление, как это происходит в норме в большинстве других тканей организма. Кроме того, с возрастом, в мениске развиваются дегенеративные изменения, что часто приводит к надрывам мениска при самой незначительной травме.
В коленном суставе мениски выполняют следующие функции:
стабилизация - вместе со связками коленного сустава мениски выполняют стабилизирующую роль, препятствуя появлению избыточных движений в коленном суставе
уменьшение трения при движениях в коленном суставе. Мениски состоят из очень гладкой хрящевой ткани. Располагаясь между суставными поверхностями костей, мениски снижают трение в суставе амортизация - мениски, являясь эластичными образованиями, уменьшают ударные нагрузки на суставные хрящи, покрывающие суставные поверхности костей. Таким образом, мениски предупреждают преждевременное изнашивание хрящей, что имеет большое значение в профилактике развития посттравматических и дегенеративных артрозов.
Классификация повреждений ( R. Metcalf 1988 год)
1. Вертикальный продольный разрыв по типу “ ручки лейки”- 36 %
2. косой ( лоскутный) разрыв, являющийся комбинацией поперечного и горизонтального разрывов - 45%
3. дегенеративный разрыв - массивное размозжение, многоплоскостной разрыв, разволокнение ткани мениска - 13%
4. радиальный ( поперечный) разрыв - 3%
5. горизонтальный разрыв - 3%
6. другие повреждения- 1% ( дискоидный мениск, киста мениска)
Структура повреждения
Разрыв переднего рога
Поперечный или радиальный разрыв
Полный или частичный разрыв тела мениска
Продольный лоскутный разрыв
Продольный разрыв по типу “ручки лейки ”
Паракапсулярный разрыв
Отрыв заднего рога
Горизонтальный разрыв
Студенту следует знать, что:
Медиальный мениск - чаще продольные и лоскутные
Латеральный мениск-горизонтальные и поперечные
Медиальный мениск повреждается в 3-4 раза чаще, чем латеральный
ДИАГНОСТИКА
Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска часто маскируется ушибом коленного сустава, растяжением боковой связки, кровоизлиянием вокруг сустава и гемартрозом. Распознавание еще более затруднено, если имеются небольшие повреждения полулунного хряща. Лишь непосредственно после травмы, когда на уровне суставной щели прощупывается частично выскользнувший из сустава полулунный хрящ, т. е. происходит так называемый вывих мениска, диагноз разрыва можно поставить уверенно.
Вывих полулунного хряща без разрыва или отрыва практически не встречается. В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по истечении нескольких (иногда многих) месяцев.
Большое значение имеет довольно типичный анамнез. Основным симптомом является периодически наступающая (рецидивирующая) при каком-то, иногда трудноуловимом, движении «блокада» коленного сустава, сопровождающаяся острыми болями с внутренней или наружной стороны коленного сустава и невозможностью выпрямить голень. Блокада и внезапные боли обусловлены тем, что поврежденный мениск, соскользнув внутрь сустава или, что бывает значительно реже, выйдя наружу за суставную щель, ущемляется между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени. В некоторых случаях вышедший из суставной щели мениск прощупывается в течение нескольких дней. В коленном суставе в связи с ущемлением мениска накапливается выпот, иногда с примесью небольшого количества крови. Жидкость заполняет полость коленного сустава с его заворотами и синовиальными сумками. Очень часто ущемившийся мениск самостоятельно вправляется вследствие растяжения суставной сумки накопившейся жидкостью или при вращательном движении голенью, которое может оказаться незаметным для самого больного. Ущемившийся мениск иногда прощупывается на уровне суставной щели между собственной связкой коленной чашки и соответствующей боковой связкой.
Студент должен знать следующие признаки повреждения менисков:
Симптом Байкова. При надавливании пальцем в области суставной щели при согнутой до угла 90° голени в коленном суставе появляется значительная болезненность, при продолжении давления и разгибании голени боль усиливается вследствие того, что при разгибании мениск упирается во вдавленную пальцем неподвижную ткань. При сгибании мениск смещается кзади, давление уменьшается, боль проходит.
Симптом Чаклина. При повреждении внутреннего мениска снижается тонус и происходит гипотрофия медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра. При напряжении мышц бедра на фоне гипотрофии медиальной головки четырёхглавой мышцы бедра можно наблюдать отчётливое напряжение т. sartorius.
Симптом Apley. Боль в коленном суставе при ротации голени и флексии в суставе до 90°.
Симптом Ланда, или симптом ≪ладони≫. Пациент не может полностью выпрямить больную ногу в коленном суставе. Вследствие этого между коленным суставом и плоскостью кушетки образуется ≪просвет≫, которого нет со здоровой стороны.
Симптом Steimann. Появление резкой болезненности с внутренней стороны коленного сустава при наружной ротации голени, при сгибании голени боль смещается кзади.
Симптом Bragarda. Боль при внутренней ротации голени и иррадиация её кзади при продолжающемся сгибании.
Симптом McMurray. При значительном сгибании в коленном суставе, ротации голени (кнутри или кнаружи) и постепенном её разгибании возникает боль в соответствующем отделе коленного сустава.
Симптом “зацепки”, или симптом Краснова. Чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета.
Симптом Турнера. Гипестезия или анестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава.
Симптом Белера. При повреждении менисков ходьба назад усиливает боли в
суставе.
Симптом Дедушкина-Вовченко. Разгибание голени с одновременным давлением пальцами в область проекции латерального или медиального мыщелка спереди вызывает боль на стороне повреждения.
Симптом Мерке. Служит для дифференциальной диагностики повреждения медиального и латерального менисков. Больной, стоя, слегка сгибает ноги в коленных суставах и поворачивает туловище попеременно то в одну, то в другую сторону. Появление боли в коленном суставе при повороте кнутри (по отношению к больной ноге) свидетельствует о повреждении медиального мениска, если же боль появляется при повороте кнаружи — о повреждении латерального.
Симптом Гайдукова. Наличие жидкости в коленном суставе. Более чёткая передача поперечных толчков в области верхнего заворота при максимальном
сгибании голени (по сравнению с неповреждённым суставом).
Симптом Пайра. Надавливание на коленный сустава в положении больного с перекрещенными ногами вызывает резкую боль.
Симптом Раубера. При застарелом повреждении мениска возникает экзостоз
у верхнего края большеберновой кости.
Симптом Хаджистамова. При максимальном сгибании голени в коленном
суставе и сдавлении заворотов имеющаяся в полости жидкость перемещается в передний отдел сустава и образует по бокам от связки надколенника небольшие
выпячивания.
Лечение: Студенту следует знать технику вправления при блокаде коленного сустава поврежденным мениском. Больному делают инъекцию 1 мл 1 % раствора пантопона. В коленный сустав вводят 20— 30 мл 1% раствора новокаина. Вправление производят через 15 мин после анестезии. Нога должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для этого больного можно положить на стол и согнуть ногу или посадить на табурет. При ущемлении внутреннего мениска согнутое под прямым углом колено сначала максимально отводят и в этом положении, поддерживая абдукцию, производят наружную и внутреннюю ротацию голени. При максимальной степени внутренней ротации и вытяжении за голень сразу производят ее разгибание. Полное разгибание и безболезненное движение указывают, что блокада ликвидирована. При блокаде наружного мениска вправление производится в таком же положении; голень приводится в положение аддукции, и при максимальной степени наружной ротации ногу сразу разгибают. Следует учесть, что вправление ущемленного мениска — это только этап в лечении: спустя 2—3 нед у больного с рецидивирующей блокадой следует удалить поврежденный мениск.
Если вправление не удалось, то после двух (максимум трех) раз прекращают попытки к вправлению, так как это дополнительно травмирует сустав. В подобных случаях показана операция в ближайшие дни.
Студент должен знать, что “золотым стандартом ” лечения повреждения менисков является артроскопическая менискэктомия, либо парциальная резекция мениска.
При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и повторяющихся блокадах проводят операцию — менискэктомию. Все более широкое распространение получает так называемая артроскопическая менискэктомия (разновидность хирургической артроскопии). При трансхондральных и лоскутных повреждениях М. с. выполняют частичную (парциальную) менискэктомию, при более сложных разрывах — субтотальную. При свежих паракапсулярных повреждениях накладывают шов мениска под контролем артроскопа.
В послеоперационном периоде восстановление подвижности в суставе начинают на следующий день (после менискэктомии) или через 3—5 нед. (после шва мениска и гипсовой иммобилизации). Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление движений в суставе, укрепление мышц, ликвидацию синовита. В первые несколько дней пассивные движения производят с помощью специальной шины с изменяющимся углом сгибания в суставе, затем назначают ЛФК для укрепления четырехглавой мышцы бедра и массаж. Проблемы с восстановлением движений обычно возникают после гипсовой иммобилизации и при осложненном течении послеоперационного периода. Эффективны также занятия в бассейне, подводный массаж. Из физиотерапевтических процедур применяют УВЧ, электростимуляцию мышц бедра; при синовитах — фонофорез гидрокортизона, компрессы с димексидом и др. При упорных, не поддающихся лечению синовитах внутрисуставно вводят 1—1,5 мл гидрокортизона в сочетании с антибиотиком широкого спектра действия. Трудоспособность после менискэктомии восстанавливается через 4—6 нед. Сроки восстановления функции сустава и трудоспособности, в т. ч. спортивной, после артроскопических операций значительно сокращаются.
Повреждение коллатеральных связок
ПРОСТОЕ РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК
Простое растяжение относится к более легким формам повреждения коленного сустава. Чаще всего повреждается внутренняя боковая связка; при этом происходят небольшие разрывы отдельных ее волокон, однако остающаяся неповрежденной часть связки не допускает боковых качаний голени. Внутренняя связка интимно связана с мениском. Надрывы нередко происходят на месте прикрепления связки к мениску, что является одной из причин часто встречающегося так называемого хронического травматического менисцита. В таких случаях накладывают на 8—10 дней гипсовую лонгету.
РАЗРЫВ ВНУТРЕННЕЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ
Полный разрыв внутренней боковой связки возникает в момент подвывиха, когда при согнутом колене и фиксированной стопе или голени происходит резкая абдукция голени, а бедро ротируется внутрь. Тяжесть повреждения зависит от вызвавшей его силы. При меньшей силе возникает только растяжение или неполный разрыв внутренней связки. Большая сила может одновременно вызвать разрыв передней крестообразной связки и отрыв внутреннего мениска. Студенту следует знать, что чаще при разрывах внутренней боковой связки одновременно происходит отрыв или разрыв внутреннего мениска.
Разрывы внутренней боковой связки возможны на различных уровнях, В связи со сложностью строения этой связки наблюдаются также разрывы только поверхностных пучков либо разрывы поверхностных и глубоких образований связки как на одном уровне, так и на разных. Кроме того, разрывы внутренней связки могут быть также на местах прикрепления ее к внутреннему надмыщелку бедра или мыщелку голени. Иногда связка отрывается вместе с участком надкостницы или костной пластинкой.
Симптомы и распознавание. Локальная боль, припухлость. и нередко гематома соответствуют области повреждения. Вскоре после травмы в суставе накапливается кровь, смешанная с реактивным выпотом, объем сустава увеличивается. Чем больше растянута суставная сумка, тем сильнее боли в суставе. Определяется симптом зыбления и. баллотирования надколенника. Студент должен знать, что для разрыва боковой связки характерен симптом бокового качания голени.
Разрыв внутренней связки определяется следующим образом. Одной: рукой производят давление на наружную поверхность колена, а другой одновременно отводят голень. Под влиянием этого расходятся суставные поверхности внутренних мыщелков бедра и голени и заметно усиливается вальгусное положение колена. Как только прекращается искусственное отведение голени, она вследствие отрицательного давления внутри сустава и сокращения мышц приводится в нормальное положение; при этом иногда слышен характерный щелкающий звук.
Студенту следует знать, что клинический симптом разрыва боковой связки может подтвердить, рентгенограмма. Для исследования внутренней связки оба бедра выше колена связывают и сгибают под углом 15—20°. Между внутренними поверхностями голеностопного сустава и нижней частью голени закладывают мешки с песком в виде распорки. Для того чтобы не причинить, боли, можно в область поврежденной связки ввести 15—20 мл 1% раствора новокаина. Следует учесть, что широкое расхождение суставной щели косвенно указывает на возможность повреждения передней крестообразной связки. Внутренний мениск в таких случаях также оторван. На рентгенограмме отмечается одностороннее расширение щели при; отведении голени.
ЛЕЧЕНИЕ. Неполные разрывы лечат гипсовой повязкой, фиксирующей голеностопный и коленный суставы. Повязку накладывают с некоторым приведением голени. Повязка должна быть хорошо отмоделирована в области коленного сустава. При гемартрозе и травматическом синовите жидкость из коленного сустава отсасывают; сустав промывают 0,5—0,25% раствором новокаина и, после того как жидкость становится светлой, вводят в сустав 20 мл 2% раствора новокаина.
Новокаин, введенный в сустав, действует на интерорецепторный аппарат, уменьшая его перераздражение, что предотвращает осложнения, связанные с травмой: травматический синовит, рефлекторную атрофию мышц конечности (в частности, разгибателей бедра), контрактуры. Больной должен производить в гипсовой повязке ритмичные сокращения мышц бедра и движения надколенником. Гипсовую повязку снимают через 5—8 нед.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 |
