Врожденные заболевания опорно-двигательной системы (стр. 5 )

4.  Студент должен знать принципы дифференциальной

диагностики полостного кровотечения и забрюшинной гематомы.

5.  Студент должен знать мероприятия неотложной врачебной

помощи и основные методы лечения (консервативного и оперативного) при переломах таза.

6.  Студент должен знать вероятные ортопедические осложнения после переломов таза и методы их профилактики, а также сроки сращения переломов таза и сроки восстановления трудоспособности.

7.  Студент должен знать основные клинические признаки повреждения внутритазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки) и методы их лечения.

В результате полученных знаний студенты должны быть:

ознакомлены:

С системой лечения больных с повреждениями костей таза и внутритазовых органов на различных этапах оказания медицинской помощи.

После изучения темы студенты должны знать:

1. Тактику лечения больных с переломами костей таза в зависимости от характера переломов.

2. Показания к применению функционального и оперативного методов лечения.

3. Особенности применения скелетного вытяжения у больных с различными типами переломов костей таза.

4. Сроки скелетного вытяжения, постельного режима и нетрудоспособности.

5. Типичные осложнения в остром и позднем периодах после травмы, методы их профилактики и лечения.

После изучения темы студенты должны уметь:

1. Правильно собрать жалобы и анамнез больного с данной патологией.

2. Правильно провести клиническое обследование больного с переломами костей таза.

3. поставить предварительный диагноз на основании данных анамнеза и клинического обследования.

4. Прочитать рентгенограмму больного с переломом костей таза.

5. Оказать первую врачебную помощь, включая обезболивание и

транспортную иммобилизацию.

6. По показаниям провести, противошоковую терапию при переломах таза включая блокаду таза по Школьникову, гемотрансфузию.

7. Предположить наличие повреждения органов живота и малого
таза (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки).

8. Оценить типичное смещение обломков при переломах с повреждением переднего и заднего полукольца таза.

9. Оценить правильность лечебной иммобилизации, по показаниям

10. Придать больному правильное положение.

11.Оценить тяжесть повреждения, прогноз лечения и жизни пострадавшего.

После изучения темы студенты должны получить опыт (навык):

Клинического обследования больного с переломами костей таза и повреждениями внутритазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки).

Оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при повреждении костей таза.

Проведения скелетного вытяжения при переломах костей таза.

Принятия решения о необходимости госпитализации или отказе от неё.

План изучения темы:

Механизм и классификация переломов костей таза.

Клиника и рентгенодиагностика переломов таза.

Диагностика сочетанной травмы (повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мочеточников).

Консервативное и хирургическое лечение больных с переломами таза.

Контрольные вопросы для самоподготовки:

1. Классификация переломов таза?

2.  Каков механизм переломов костей таза?

3.  Клиника и диагностика переломов костей таза?

4.  Клиника и диагностика переломов костей таза у детей?

3. В каком положении транспортируются больные с переломами
таза?

5. Причины развития шока у больных с переломами тазового
кольца?

6.  Техника внутритазовой блокады по Школьникову-Селиванову?

7.  Возможные осложнения при переломах тазового кольца?

8.  Основные методы консервативного и оперативного лечения переломов костей таза?

9.  Классификация повреждений мочевого пузыря по Школьникову?

10. Основные диагностические признаки внебрюшинного разрыва мочевого пузыря?

11. Диагностика разрывов уретры?

12. Диагностика повреждений прямой кишки?

13. Принципы лечения повреждения внутритазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки).

На основании полученных знаний по нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии знать топографо-антомические особенности костей и органов таза.

Статистические данные.

Переломы костей таза встречаются в 7—10% случаев закрытой травмы с переломами костей, а в 15-30,7% тяжелые переломы таза сочетаются с повреждениями органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, больше чем в половине случаев множественных костных и тяжелых сочетанных травм выявляются переломы костей таза. Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, что позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям ».

ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА.

Механизмы переломов таза.

Переломы таза происходят главным образом при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении. Такие условия создаются при сдавлении таза между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах земли, падении с высоты и т. п. Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Студент должен знать, что тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях лобковой кости и седалищной кости.

В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При двусторонних переломах ветвей лобковой кости на границе с седалищной костью отломок имеет форму бабочки и смещается кзади. Студент должен знать, что если травма значительна и действующая сила приложена не только к области симфиза, но и к крыльям, подвздошной кости, то они разворачиваются, и происходит разрыв связочного аппарата по передней поверхности подвздошно-крестцового сочленения.

В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца наблюдается перелом подвздошной кости. Сдавление крыльев подвздошных костей в переднезаднем направлении вызывает разрыв симфиза. Дальнейшее развитие действующей силы приводит к разрыву подвздошно-крестцового сочленения или заднему вертикальному перелому тазового кольца. При сдавлении таза с боков обе половины его сближаются. В переднем отделе тазового кольца происходит разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади - разрыв подвздошно-крестцового сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости. Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах передней и задней частей тазового кольца наружная часть таза смещается кверху. Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной половине (в переднем отделе) - перелом лобковой или седалищной кости и на другой половине (сзади) вертикальный перелом подвздошной кости. Студент должен знать, что падение с высоты на седалищные бугры обусловливает односторонний или двусторонний передний и задний вертикальные переломы таза. Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку или при падении на большой вертел; при этом сила действует в направлении от шейки бедра. Изолированные переломы одной лобковой кости, крыла подвздошной кости, крестца, копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза. Отрывные переломы передненижней и передневерхней ости подвздошной кости наблюдаются при беге, игре в футбол и др.

вследствие внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего сильное сокращение прямой мышцы бедра и портняжной мышцы.

Классификация переломов таза.

1. Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазового кольца: l) отрывы передневерхней и передненижней ости подвздошной кости; 2) продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости; 3) переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 4) переломы копчика.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: l) односторонний или двусторонний перелом седалищной кости; 2) односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 3) перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой.

3. Переломы тазового кольца с нарушениями непрерывности и разрывы сочленений.

A. Переднего отдела: l) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости; 2) односторонний и двусторонни переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки); 3) разрывы симфиза.

Б. Заднего отдела: l) продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинированный, редко изолированный; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости).

B. Полифокальные переломы переднего и заднего отделов: l) односторонний и двусторонний вертикальный переломы типа
Мальгеня (переломВуалемье по крестцу); 2) диагональный перелом (Нидерля); 3) различные сочетания переломов костей и разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза.

4. Переломы вертлужной впадины: l) перелом края вертлужной
впадины с вывихом бедра и без такового; 2) изолированный перелом
дна вертлужной впадины (редко встречается) и U-образного хряща у
детей; 3) перелом вертлужной впадины в сочетании с переломом других
отделов таза: а) без центрального подвывиха или вывиха бедра; б) с
центральным подвывихом или вывихом бедра.

5. Переломы таза с повреждением тазовых органов.

6. Сочетанные и комбинированные переломы таза.

Все перечисленные переломы могут быть со смещением и без смещения отломков. Переломы таза нередко сопровождаются забрюшинной гематомой, повреждением брюшных и тазовых органов. Студент должен знать, что внебрюгиинная часть мочевого пузыря и мочеиспускательного канала повреждается при переломах таза вследствие внедрения отломков лобковой и седалищной костей в стенку этих органов. Наиболее часто разрыв уретры у мужчин происходит вследствие растяжения ее между смещающимися отломками тазовых костей. В большинстве случаев разрывы уретры при переломах таза наблюдаются в перепончатом отделе ее. Прямая кишка, влагалище и другие органы повреждаются значительно реже.

Клиника и диагностика переломов таза.

Большое значение имеет расспрос, направленный на выяснение механизма травмы. Бессознательное состояние затрудняет диагностику. В ряде случаев трудность связана с тем, что не все части таза доступны для прямого ощупывания. Гематома на месте перелома не сразу видна; иногда она обозначается на поверхности только через несколько часов или дней после травмы. Ощупывание и давление на доступные отделы таза (лобковая, седалищная кости, крыло подвздошной кости) при наличии перелома вызывают боли. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или большие вертелы при переломе на протяжении тазового кольца вызывает боль на месте перелома. Студент должен знать, что очень важно для распознавания перелома таза пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Этим методом часто удается определить не только перелом, но и смещение отломков при переломе лобковой, седалищной костей, вертлужнои впадины, крестца и копчика.

Кроме того, при сопутствующем повреждении прямой кишки или влагалища на введенном пальце остается кровь, иногда пальцем обнаруживается разрыв слизистой оболочки. Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы получить изображение всего таза. Студент должен знать, что тяжелые повреждения таза часто сопровождаются шоком и кровопотерей, иногда легочной и мозговой жировой эмболией и тромбоэмболией. В области крестца возможна отслойка кожи со скоплением под ней крови и лимфы. При переломах таза часто развивается забрюшинная гематома, которая может дать клиническую картину разрыва внутренних органов и внутреннего кровотечения. При краевых переломах таза и переломах таза без нарушения тазового кольца внутритканевая кровопотеря (забрюшинная гематома) достигает 1000 мл. У этих больных выраженные симптомы травматического шока наблюдаются редко. У больных со сложными (полифокальными) переломами таза внутритканевая потеря крови достигает мл, образуя массивную забрюшинную гематому. Можно утверждать, что в основе тяжелого состояния и шока при полифокальных переломах таза лежат не только нарушения деятельности нервной системы, но и быстро развивающееся массивное и продолжительное внутритканевое кровотечение, которое во многих случаях является ведущим в патогенезе травм таза. Темп кровотечения, помимо других причин, определяет глубину и динамику развития шока и в определенной степени исход лечения в остром, посттравматическом периоде. Дифференцировать разрыв внутренних органов от забрюшинной гематомы не всегда легко. Забрюшинные гематомы, как правило, рассасываются. Переломы таза нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, чаще всего мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, значительно реже - других органов.

При переломе таза, прежде всего, необходимо исключить повреждение органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эти повреждения чаще всего встречаются при полифокальных переломах таза, однако и при относительно несложных переломах таза могут наблюдаться разрывы внутренних органов. Наиболее часто происходит повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Отрыв передненижней и передневерхней ости. В области отрыва отмечаются болезненность, припухлость и гематома. Отломок смещается под влиянием сокращения мышц книзу и кнаружи, в силу чего может создаться ложное впечатление укороченной конечности.

Перелом крыла подвздошной кости. Сопровождается болезненностью и гематомой. Давление на крыло подвздошной кости вызывает боль; иногда определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Отломанное крыло подвздошной кости вместе с передневерхней остью смещается кверху и кнаружи, вследствие чего создается ложное впечатление удлинения нижней конечности на стороне повреждения. Истинная длина конечности определяется измерением от большого вертела до наружной лодыжки.

Разрыв симфиза. В области симфиза отмечается болезненность. Иногда пальцем при наружном ощупывании или при исследовании через прямую кишку определяется расхождение. Обе ноги согнуты в коленных суставах и приведены.

Переломы лобковой и седалищной костей. Область перелома болезненна. Через несколько часов после травмы появляются припухлость и гематома. Одновременное наружное ощупывание переднего отдела таза и пальцевое исследование прямой кишки или влагалища вызывают боль; иногда при этом определяется смещение отломка. Ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и разведены - «положение лягушки» (, 1928).

При переломе верхней ветви лобковой кости больной не может оторвать пятку от постели - симптом «прилипшей пятки».

Изолированный поперечный перелом крестца. В области перелома отмечаются болезненность и припухлость. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через - прямую кишку нередко удается определить перелом.

Перелом копчика. Больные испытывают сильную боль при сидении и дефекации. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую кишку определяется подвижность дистального конца копчика; при этом ощущается резкая боль.

Подвывихи подвздошно-крестцового сочленения и изолированные задневертикальные переломы в области подвздошно-крестцового сочленения. Встречаются редко и имеют тяжелые последствия. Даже незначительные смещения в этой области являются в дальнейшем причиной постоянных болей. Область подвздошно-крестцового сочленения болезненна. Вследствие смещения подвздошной кости кзади и кнутри прощупывается и часто виден ее острый задний край. Незначительное смещение в области подвздошно-крестцового сочленения легко просматривается. Только тщательное изучение рентгенограммы показывает, что подвздошная кость частично покрывает заднюю поверхность крестца больше, чем с неповрежденной стороны, и суставная поверхность подвздошной кости немного выше, чем суставная поверхность крестца.

Вертикальный перелом передней и задней частей тазового кольца. Нередко после травмы наблюдается шок. Больной не может ни ходить, ни стоять. Активные движения конечности из горизонтального положения очень затруднены. Пассивные движения в отличие от переломов шейки бедра и вертлужной впадины не очень болезненны. Отмечается местная боль при наружном и пальцевом исследовании через прямую кишку верхней и нижней ветвей лобковой кости, а также области подвздошно-крестцового сочленения. При этом исследовании удается определить положение сместившихся отломков. Давление с боков на крылья подвздошных костей вызывает боль в переднем и заднем отделах тазового кольца. Гематома при толстом слое мягких тканей выявляется лишь через несколько дней. Студент должен знать, что при одностороннем, вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня) наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху, вследствие чего создается впечатление, что нога укорочена. Сравнительное измерение от передневерхней ости до внутренней лодыжки показывает, что обе конечности имеют одинаковую длину. В области подвздошно-крестцового сочленения имеются симптомы, характерные для повреждений этой области.

Переломы вертлужной впадины. Активные движения в тазобедренном суставе даже при небольших переломах края и дна вертлужной впадины затруднены. Больной из-за болей избегает движений в тазобедренном суставе, особенно при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. При центральном вывихе большой вертел сдвинут глубоко внутрь. При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей перелому вертлужной впадины стороне определяются припухлость и резкая болезненность, а при центральном вывихе контурируется выпячивание головки бедра. Перелом края вертлужной впадины может сопровождаться вывихом бедра.

Студент должен знать, что основные симтомы переломов таза - это:

1.  Вынужденное положение больного. При переломах переднего отдела таза часто имеется сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки» - положение по Волковичу, расслабляя прикреп­ляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенными к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине. При переломах переднего полукольца таза определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — популярный среди травматологов симптом «прилипшей пятки».

2.  Пальпаторная болезненность в местах перелома. Пальпация области симфиза, лобковых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных.

3.  Нагрузочные тесты: переднезадний (сдавливание таза в переднезаднем направлении) и боковой (давлением на крылья подвздошных костей с двух сторон) направлены на выявление усиления боли в месте перелома - положительные симптомы Ларрея и Вернея. Кроме того, боковой нагрузочный тест помо­гает определить патологическую подвижность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных нестабильных переломах таза.

4.  Укорочение конечности. При нестабильных переломах таза с вертикальным смещением одной из его половин уже на глаз определяется относительное укорочение конечности, которое может быть легко подтверждено сравнительным измерением длины ног.

Переломы таза у детей.

Переломы таза у детей, по данным (1960) и (1964), составляют 4,35% всех переломов у детей. Студент должен знать, что анатомо-физиологические особенности этого возраста обусловливают возникновение свойственных детям повреждений: отрывных переломов апофизов таза (у детей старшего возраста), вывихов копчика, поднадкостничных переломов, повреждений лобково-седалищного синхондроза; чаще, чем у взрослых, встречаются изолированные разрывы сочленений без сопутствующих переломов костей (разрывы симфиза, крестцово-подвздошного сочленения и сочетание разрывов лонного и крестцово-подвздошного сочленений) и, что особенно важно, повреждения U-образного хряща вертлужной впадины.

Как показали исследования (1964)» повреждения U-образного хряща возможны в любом возрасте, но чаще они встречаются у детей младшего и среднего возраста. Особенно трудно диагностировать повреждение U-образного хряща при отсутствии смещения отломков вертлужной впадины. (1964) выявил рентгеновский симптом «костного мостика» при повреждениях U-образного хряща без смещения костных отломков. На рентгенограмме таза через 15-30 дней после травмы и позже можно обнаружить появление узкой полоски окостенения, перекидывающейся в виде мостика через дно вертлужной впадины на уровне U-образного хряща. Этот симптом имеет прогностическое значение, так как повреждение хряща часто приводит к нарушению роста вертлужной впадины. Студент должен знать, что на исходы лечения переломов таза у детей оказывают влияние не только характер перелома таза и сочетанных повреждений, но и анатомо-физиологические особенности детского возраста; сюда относятся деформации, развившиеся вследствие преждевременного замыкания зон роста, разрастание костной ткани после поднадкостничных переломов и синостозирование сочленений таза.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА.

Шок и кровопотеря при переломах таза. Раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний столь богатой этими образованиями области таза и боль при этом являются основными факторами патогенеза при переломах таза. Как уже было указано, при переломах таза, особенно множественных, в забрюшинное пространство истекает большое количество, 1-2 л и более, крови. В связи с этим шок при сложных переломах таза протекает на фоне кровопотери, в результате чего развивается анемия, еще больше снижается артериальное давление и учащается пульс. В комплексном лечении шока при переломах таза в связи с большой кровопотерей ведущая роль принадлежит гемотрансфузионной терапии. При переломах костей таза, сопровождающихся медленным и продолжительным кровотечением, редко развивается шок III-IV степени, и в комплексе лечения достаточно струйно-капельного переливания мл кровезаменителей и компонентов крови. При шоке III-IV степени в ряде случаев даже быстрое (в течение 10-20 мин) переливание мл кровезаменителей и компонентов крови может оказаться безрезультатным, очевидно, в связи с профузным кровотечением в забрюшинное пространство.

Студент должен знать, что борьба с шоком должна начаться как можно раньше и проводиться комплексно. Помимо обычных мероприятий, в борьбе с шоком приобретают особое значение внутритазовая анестезия, предложенная , , (1966), и переливание кровезаменителей и компонентов крови для возмещения столь большой потери, которая наблюдается при множественных переломах таза. В основу внутритазовой анестезии при переломах таза положены теоретические обоснования новокаиновой блокады по . При внутритазовой анестезии раствор новокаина вводится в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам таза и по каналу пояснично-подвздошной мышцы. Таким образом, блокируются внутритазовые нервные сплетения, узлы, нервные окончания.

Внутритазовая анестезия при переломах костей таза по Школьников у - Селиванову - Цодыксу. Авторы разработали следующие показания и технику анестезии. Студент должен знать, что внутритазовая анестезия показана при переломах костей таза, особенно множественных и переломах заднего полукольца. При переломах копчика обезболивающий эффект менее выражен. Повреждение тазовых органов не является противопоказанием к анестезии. При открытых переломах и переломах с повреждением тазовых органов к вводимому раствору новокаина рекомендуется добавлять антибиотики.

Положение больного на спине. Волосы на лобке сбривают. Кожу в области передневерхней ости подвздошной кости широко смазывают спиртовым раствором антисептика. В кожу брюшной стенки на1см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 ем, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, врач продвигает иглу кзади на глубину 12-14 см. При продвижении иглы все время должна ощущаться близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят зоо-боо мл 0,25% раствора новокаина. При одностороннем переломе раствор новокаина вводится на стороне перелома в количестве 400-500 мл. При двустороннем переломе новокаин следует вводить по 250-300 мл с каждой стороны. При нагнетании раствора в полость таза вытекающий из павильона иглы раствор (при снятии шприца) может приобретать розовую окраску от примеси крови из гематомы или разорванных мелких кровеносных сосудов. Однократного введения раствора новокаина по предлагаемой методике обычно достаточно для получения обезболивающего эффекта на весь период лечения. В редких случаях спустя несколько дней после анестезии могут возобновляться боли в местах перелома, менее интенсивные, чем вначале. В этих случаях анестезию рекомендуется повторить.

Студент должен знать, что при проведении анестезии по указанной методике может встретиться осложнение, связанное с непереносимостью новокаина, интоксикацией (побледнение, учащение пульса, головокружение). В этих случаях анестезию следует прекратить и ввести 1~2 мл 10% раствора кофеина. Для профилактики подобного осложнения к раствору новокаина следует добавлять 1 мл 1% раствора эфедрина.

Внутрикостная анестезия таза. и (1969) предложили этот метод при лечении переломов таза. В гребень подвздошной кости на стороне повреждения медленно вводят 50-80 мл 0,5% раствора новокаина. При двусторонних и вертикальных переломах таза анестезию производят с обеих сторон. Игла, введенная в гребень подвздошной кости, используется при необходимости для повторных вливаний новокаина в целях получения стойкого противошокового эффекта, а также для вливания различных лекарственных веществ, противошоковых жидкостей и переливания крови.

Студент должен знать, что после внутритазовой анестезии, если нет противопоказаний (например, повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, внутренних органов и т. п.), следует наложить скелетное вытяжение. Вытяжение как иммобилизующий фактор на этом этапе также служит важным противошоковым мероприятием. Чрезвычайно важно одновременно производить переливание кровезаменителей и компонентов крови в целях борьбы с шоком и восполнения потерянной крови.

Краевые переломы. При переломах передневерхней и передненижней остей подвздошной кости, а также при переломах крыла подвздошной кости больного следует положить на 2 недели в кровать со щитом. Ногу, соответствующую поврежденной половине таза, укладывают на шину. Для большего покоя на голень накладывают лейкопластырное вытяжение с небольшим грузом (2-3 кг). Стопу подвешивают при помощи подклеенного к подошве бинта (груз 0,5 кг). С первых дней больной должен производить активные движения в суставах нижней конечности. Через 2-3 недели можно начать ходить.

При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим, смещением, а также при переломах копчика под таз подкладывают мягкую подошку или несильно надутый подкладной круг. Применяется физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4-8 нед. Студент должен знать, что иногда нижняя половина крестца полностью смещается кпереди в тазовую полость и может повредить дистальные крестцовые нервы, вследствие чего наступают потеря чувствительности в области ягодиц и недержание мочи. Вправление смещенного отломка через прямую кишку грозит опасностью прорыва ее стенки. Этим, приемом, не следует пользоваться, несмотря на простоту и кажущуюся легкость вправления смещенного отломка. При смещениях во всю толщу крестца вправление может быть осуществлено лишь оперативным путем, (задний доступ). В ряде случаев при переломах копчика боли могут быть длительными, особенно в сидячем положении, о чем больных следует предупредить. Выздоровление наступает через з~4 мес. Если боли, особенно при сидении, несмотря на применение новокаиновой блокады и продолжительную физиотерапию, не прекращаются, возникают показания к оперативному удалению сместившегося копчика.

Переломы тазового кольца без нарушения непрерывности. При переломах, не сопровождающихся смещением больного укладывают в позу «лягушки» по Волковичу. Срок покоя до 3-4 недель. Ходить разрешают на 4-5-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

Студент должен знать, что при переломах со смещением, отломков применяют вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, соответствующей поврежденной половине таза. Ногу кладут на шину в положении отведения. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг. На здоровую половину таза для уравновешивания можно наложить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузом по 3 кг. Для того чтобы больному было легко подниматься, под таз подводят гамачок, висящий на двух шнурах, которые проводят через блоки, надетые на продольные перекладины двух балканских шин, укрепленных к кровати. Расстояние между обеими перекладинами должно быть больше ширины таза, чтобы не сжимать его. К свободным концам шнура от гамака подвешивают по 5-6 кг груза. Репонировать отломки через влагалище и прямию кишку не следует, так как в большинстве случаев таким путем вправление не идается: кроме того, этот прием опасен ввиду возможного повреждения стенок этих органов. На 10-й день груз уменьшают до 6-7 кг, на 15-й день - до 5-6 кг. В течение всего периода вытяжения проводится лечебная гимнастика. Вытяжение прекращают через 5-6 нед, ходить разрешают через 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.

Студент должен знать, что переломы тазового кольца с нарушением непрерывности. Переломы без смещения отломков лечат лейкопластырным или скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом (3-5 кг). Вытяжение производится за обе конечности в положении небольшого отведения. Таз подвешивают на гамачке так, как было описано. С первых дней назначают лечебную гимнастику. Через 5-6 нед вытяжение прекращают, разрешают ходить через 7-8 нед после травмы, трудоспособность восстанавливается через 9-15 нед.

Переломы со смещением отломков. Студент должен знать, что при переломах переднего отдела тазового кольца с нарушением непрерывности, а также при полифокальных переломах переднего и заднего отделов таза со смещением применяют скелетное вытяжение, одномоментную репозицию с гипсовой иммобилизацией, аппаратную репозицию и оперативный метод.

При односторонних переломах на стороне повреждения через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра проводят спицу, к которой подвешивают 8-12 кг груза. На здоровую сторону накладывают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом з-4 кг.

При двусторонних диагональных переломах накладывают двустороннее скелетное вытяжение. Груз применяют большой - по 8-12 кг на каждую сторону. При медиальном смещении обеих половин таза такое вытяжение, несмотря на отведение, может оказаться недостаточным; в подобных случаях показано одно - или двустороннее дополнительное боковое скелетное вытяжение за большой вертел с грузом 4-6 кг. Таз подвешивают на гамачке так, чтобы не сжимать его в поперечном направлении. В зависимости от величины подвешенного груза соответственно поднимают ножной конец кровати. При разрывах симфиза с расхождением обеих половин таза, помимо вытяжения по длине, следует использовать гамачок. Если нужно устранить зияние лонного сочленения, расстояние между балканскими шинами уменьшают или шнуры с тягой, от подвешивающего гамачка перекрещивают в противоположные стороны. В течение всего периода лечения проводится лечебная гимнастика. Положение отломков надо рентгенологически контролировать на 3-4 сутки. Если вправление не наступило, увеличивают груз или меняют направление вытяжения, а через несколько дней вновь производят контрольное исследование. В дальнейшем снимки делают каждый месяц. Если отломки вправились, с 10-го дня постепенно уменьшают груз на 1 кг так, чтобы к 30-му дню на каждой стороне осталось по 6-8 кг. Через 6-8 нед скелетное вытяжение может быть заменено накожным. Вытяжение снимают через 2-2/2 мес, через 2/2-3 мес разрешается ходить. При переломах заднего отдела таза ввиду сопутствующих корешковых болей целесообразно применять физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от характера перелома и профессии больного через 3-5 мес, иногда позже.

Студент должен знать, что одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки может быть использована при разрывах симфиза и при односторонних переломах типа Мальгеня. Для репозиции и фиксации таза при разрывах симфиза, некоторых переломах типа Мальгеня могут быть использованы аппараты Уильяма Джонсона и др.

При двусторонних вертикальных переломах таза типа Мальгеня, Вуалемье, Нидерля необходимы следующие мероприятия: состояние максимального покоя; восполнение объёма потерянной жидкости; полноценное обезболивание: внутрикостные новокаиновые блокады, обычно двусторонние; иммобилизация перелома – скелетное вытяжение на нижние конечности (спицы проводят через верхний метаэпифиз большеберцовых костей, реже за надмыщелки бедра). После выведения больного из состояния шока скелетное вытяжение выполняет репозиционную роль. Груз 8 – 12 кг. На каждую сторону. Постельный режим 12-14 недель. С первых дней травмы обязательны физиотерапия, массаж, лечебна гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 5 месяцев после травмы.

Переломы вертлужной впадины.

Переломы задне – верхнего края вертлужной впадины без вывиха бедра.

Без смещения: покой; возможно, скелетное вытяжение сроком 4-5 недель, через 6-8 недель ходьба на костылях. Физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 3 месяцев после травмы.

Со смещением: оперативное лечение сразу после травмы или после улучшения состояния. Необходима тщательная репозиция сместившегося фрагмента и его фиксация винтами.

Студент должен знать, что цель такого лечения – это предупреждение возможности вывиха бедра, а также профилактика коксартроза, так как задне – верхняя часть вертлужной впадины самая нагружаемая.

Постельный режим не менее 8 недель. Ходьба на костылях в течении последующих 4 недель. Трудоспособность восстанавливается не ранее, чем через 5 месяцев после травмы.

При переломе края вертлужной впадины с вывихом бедра необходимы следующие мероприятия: противошоковые мероприятия при шоке, вправление вывиха бедра под наркозом, скелетное вытяжение с целью иммобилизации, возможно оперативное лечение.

Студент должен знать, что при переломе края вертлужной впадины с вывихом бедра возможны следующие осложнения: повреждение седалищного нерва; асептический некроз головки бедра; деформирующий коксартроз.