Врожденные заболевания опорно-двигательной системы (стр. 14 )

Студент должен знать классификацию при переломах диафиза плеча, в зависимости от уровня повреждения - различают три вида типичных смещений отломков.

Первый тип - когда линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц централь­ный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри силой "'большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двух - и трехглавых мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) год влиянием физиологического положения конечности - пронация.

Второй тип, когда линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет вращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.

Третий тип. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовид­ной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтя­нут кверху в результате сокращения мышечного футляра плеча.

Лечение диафизарных переломов плеча проводят в условиях стационара. Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из которых существуют свои показания. При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1% раствором новокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. Сроки постоянной иммобилизации 6-8 недель, перемежающей - 2-3 недели. После устранения иммобилизации проводят рентгеноконтроль и приступают к комплексному восстановительному лечению. Труд разрешают через 9-11 недель.

При переломах со смещением отломков возможны два пути консервативного лечения: одномоментная репозиция или вытяжение.

Закрытую одномоментную ручную репозицию производят в тех случаях, когда линия излома расположена ближе к метафизу, имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдет их вторичное смещение. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учетом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсо­вой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков.

Вытяжение показано при косых и винтообразных переломах плечевой кости, когда отломки легко сопоставить, но они также легко и смещаются при прекращении репонирующей силы. Вытяжение может быть скелетным, и по методу Колдуэлла-Ильина.

При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой отрос­ток перпендикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натяжения в 3-4 кг. Скелетное вытяжение продолжают 3-4 недели (до образования первичной, мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку до окончания срока консолидации.

Студент должен знать, что вытяжение по методу Колдуэлла-Ильина предпочтительнее у лиц с повреждениями или заболеваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не предполагает наложения громоздких отводящих шин и гипсовых торакобрахиальных повязок. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до головок пястных костей с вгипсованными проволочными кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья. В подмышечную область кладут ватно-марлевый валик, чтобы придать конечности отведение в 30-40°. В основе метода лежит постоянное вытяжение. В вертикальном положении больного вытяжение осуществляется за счет массы повязки, а в горизонтальном - с помощью тяги за кольцо в области локтевого отростка.

Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относят костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц.

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов; внутрикостным, накостным, сочетанным, внеочаговым. Сроки консолидации и восстановления трудоспособности после хирургического лечения те же, что и при переломах плечевой кости со смещением отломков.

Для усвоения полученных знаний по тактике оказания неотложной помощи и лечения пострадавших с повреждения плеча и надплечья решите ситуационные задачи по теме.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Повреждения надплечья, плеча

Задача № 96

Немолодой мужчина поднял двухпудовую гирю. Когда выпрямленная правая рука с гирей была над головой, он не смог зафиксировать ее в этом положении. Гиря по инерции стала тянуть руку назад. В плечевом суставе что-то хрустну­ло, появились сильные боли и он вынужден был бросить гирю. После этой травмы плечевой сус­тав принял необычный вид. Пациент обратился в травматологический пункт. При осмотре пра­вая рука согнута в локтевом суставе, несколько отведена от туловища и больной придерживает ее за предплечье здоровой рукой. Плечевой сус­тав деформирован. Округлость плеча у дельто­видной мышцы исчезла. Отчетливо выступает край акромиального отростка лопатки, а ниже запустевшая суставная впадина. Под клювовидным отростком определяется шаро­видное выпячивание. Активные движения в плечевом суставе невозможны. Пассивные дви­жения очень болезненны. Отмечается пружини­стое сопротивление плеча — симптом «клави­ши».

Ваш диагноз? Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить? Какова тактика?

Задача № 97

Пожилая женщина упала на правую руку, согнутую в локтевом суставе. Ударилась локтем о твердый предмет. Почувствовала сильную боль в плечевом суставе. Обратилась за помо­щью в травматологическое отделение больницы. Объективно: пострадавшая поддерживает пра­вую руку, согнутую в локте и прижатую к туло­вищу, здоровой рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме. Активные движения в плечевом суста­ве невозможны, пассивные — резко болезнен­ны. Ось плеча изменена, идет косо. Поврежден­ное место укорочено. Пальпация верхней трети плеча и нагрузка по оси плечевой кости болез­ненны в месте травмы.

Ваш диагноз? Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить? Ваша тактика?

Задача № 98

Пожилой человек ударился в автобусе ле­вым плечом о металлическую стойку. Почув­ствовал сильную боль в месте травмы. Обратил­ся за помощью в травматологический пункт. Объективно: область плечевого сустава припух­шая, имеется локальная болезненность при на­давливании на большой бугорок. Плечо повер­нуто внутрь и ротация его наружу затруднена. Движения в плечевом суставе ограничены и бо­лезненны.

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Ваша тактика?

Задача № 99

Подросток 15 лет при падении ударился правым плечом о металлическую перекладину. В результате ушиба появились сильные боли в правой руке. Пострадавший обратился в трав­матологическое отделение больницы. При внешнем осмотре: пациент старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней тре­ти правого плеча припухлость, деформация. При пальпации определяется резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков. Появилась патологическая подвижность в мес­те травмы. Двигательная функция плеча нару­шена. При нагрузке по оси плечевой кости по­является резкая боль в средней трети сегмента. Лучевой нерв не поврежден, функция кисти со­хранена в полном объеме.

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какова так­тика?

Задача № 000

Девушка 18 лет упала на согнутую в локтевом суставе левую руку и ударилась локтем о землю. Почувствовала резкую боль в локтевом суставе. Обратилась в травматологический пункт. Объек­тивно: на задней поверхности левого плеча в ниж­ней трети имеется подкожная гематома. Предпле­чье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди. Задняя поверхность плеча образует дугу, обращенную выпуклостью в дорсальную сторону. Сзади над локтевым отростком пальпи­руется конец центрального отломка. Отмечается значительная припухлость локтевого сустава и резкая болезненность при попытке произнести движения. Определяется крепитация костных от­ломков при пальпации. Ось плеча пересекает ли­нию надмыщелков, образуя острый и тупой углы вместо двух прямых (симптом Маркса). Треу­гольник, образованный верхушкой локтевого от­ростка и надмыщелками плечевой кости (треу­гольник Гютера), сохраняет равнобедренность. Чувствительность и двигательная функция паль­цев кисти сохранены в полном объеме. Пульс в нижней трети предплечья определяется.

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какова такти­ка? Для чего в задаче даны сведения о пульсе и функции кисти?

Задача № 000

Подросток 14 лет играл в волейбол. Прини­мая мяч, упал на левую кисть при разогнутом локтевом суставе и отведенной руке. Почувство­вал сильную боль в локтевом суставе. Обратил­ся в травматологический пункт. При внешнем осмотре левый локтевой сустав увеличен в объе­ме из-за отека и гемартроза, контуры его сглаже­ны. Равнобедренность треугольника Гютера нарушена. Движения в локтевом суставе болез­ненны и ограничены, особенно резкая болезнен­ность появляется при ротации плеча. Пальпация области наружного мыщелка болезненна, опреде­ляется крепитация костных отломков. Ось пле­ча пересекается с линией мыщелков не под пря­мым углом (положительный симптом Маркса).

Каков диагноз? Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить? Какова так­тика?

Задача № 000

У мужчины 40 лет во время работы правая рука попала в трансмиссию. Доставлен в опера­ционную противошокового отделения. Правая верхняя конечность фиксирована шиной Краме­ра, повязка обильно пропитана кровью. Предпле­чье и кисть синюшны, холодные на ощупь. Пульс на лучевой артерии не определяется. Чувстви­тельность колеи кисти резко снижена. Общее со­стояние пострадавшего тяжелое. Кожные покро­вы бледные, покрыты холодным потом. Больной заторможен, с вялой реакцией на окружающее. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин. После интенсивных противошоко­вых мероприятий приступили к первичной хи­рургической обработке раны верхней конечно­сти. После введения в наркоз и снятия повязки на правой руке обнаружена огромная рваная ранах 12 см, начинающаяся от верхней тре­ти предплечья и захватывающая всю переднюю поверхность плеча. Дном раны являются размоз­женные, загрязненные обрывки мышц и торча­щие костные отломки плечевой кости. В глубине раны обнаружены тромбированные концы раз­мозженной плечевой артерии. Пострадавший по­терял около 600 мл крови.

Ваш диагноз? Какие дополнительные мето­ды исследования необходимо осуществить? Ка­кова противошоковая тактика?

Задача № 000

Молодой человек попытался поднять боль­шой груз. Почувствовал треск и сильную боль в правом плечевом суставе. Первые 2 дня после травмы за медицинской помощью не обращался, и только на 3-й день обратился в травматологи­ческий пункт. Объективно: на передней поверх­ности правого плеча в верхней трети появился кровоподтек, сила двуглавой мышцы снижена. Функция локтевого и плечевого суставов не на­рушена. При сгибании предплечья в локтевом суставе появляется выпячивание шаровидной формы на передненаружной поверхности плеча величиной с куриное яйцо. При разгибании предплечья это образование исчезает. С помо­щью ощупывания выяснилось, что это образова­ние относится к длинной головке двуглавой мышцы плеча.

Ваш диагноз? Какова тактика?

Задача № 000

Мужчина средних лет нес в правой руке груз, оступился и упал на правое плечо. Силь­ный удар пришелся на область плечевого суста­ва, максимально опущенного в это время вниз под тяжестью груза. Мужчина почувствовал сильную боль в области надплечья. Через сутки обратился в травматологическое отделение боль­ницы. При сравнительном осмотре здорового и поврежденного надплечья, правое отечно, на­ружный (акромиальный) конец ключицы ступе­необразно выпячивается. Отмечается локальная болезненность в ключично-акромиальном сочле­нении. Движения в плечевом суставе, особенно отведение и поднятие плеча вверх, ограничены и болезненны. При надавливании на акромиаль­ный конец ключицы она опускается, после пре­кращения давления она вновь поднимается пружинящая подвижность ключицы (симптом «клавиши»).

Каков диагноз? Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить? Какова тактика?

Задача № 000

Молодому мужчине во время драки заломи­ли назад левую руку и резко дернули ее вниз. Он почувствовал, как что-то хрустнуло в облас­ти грудины. Появились сильные боли. Постра­давший обратился в травматологическое отделе­ние больницы. При внешнем осмотре отмечается припухлость в области левого ключично-грудинного сустава, грудинноключично-сосцевидная мышца слева натянута. Движения головы огра­ничены и болезненны, особенно при запрокиды­вании назад и повороте в здоровую сторону. При пальпации определяется запустевшая сус­тавная впадина на грудине и выступающий под кожей стернальный конец ключицы. Подъем и отведение левого плеча болезненны. При движе­нии плеча выступающий стернальный конец ключицы легко смещается.

Каков диагноз? Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить? Какова так­тика?

Задача № 000

Подросток упал с качелей и ударился наруж­ной поверхностью правого плечевого сустава о землю. Появились сильные боли в области клю­чицы. Обратился в травматологический пункт. При внешнем осмотре отмечается деформация правой ключицы, правое надплечье укорочено и опущено ниже левого. Здоровой рукой пациент придерживает поврежденную руку за предпле­чье, согнутую в локтевом суставе, прижимает ее к туловищу. Область правой ключицы отечна. При пальпации появляется резкая болезненность и удается определить концы отломков. Движения в правом плечевом суставе болезненны, особенно при попытке поднять и отвести руку.

Каков диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова тактика?

Задача № 000

Немолодой мужчина разгружал машину с овощами. Споткнулся и упал на спину вместе с ящиком. Ударился правой лопаткой о валяв­шийся на земле кирпич. Почувствовал силь­ную боль в области травмы. Обратился в трав­матологический пункт. При осмотре правой лопатки отмечается припухлость, вызванная кровоизлиянием, крепитация и локальная бо­лезненность при пальпации. Активное отведе­ние правого плеча ограничено из-за болей, пас­сивные движения возможны в значительных пределах.

Каков диагноз? Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить? Какова тактика?

Литература.

Основная.

21.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. . - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 20с.

22.  Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / , , ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с

23.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

24.  Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / , Резник С. А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.01.2001), Омск, 2011. С. 218

25.  Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150

Дополнительная.

37.  Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 20с.

38.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

39.  . Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.

40.  Оперативная ортопедия: руководство для врачей / . - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 19с.

41.  Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. ) – М.: «Медицина», 1997 т.

42.  ,   Детская ортопедия.  М., Медицина, 1972.

43.  Блокады в травматологии и ортопедии : монография / [и др.]. - М.: Книга плюс, 20с.

44.  Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / , . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с.

45.  Кашигина, -методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / , , ; ред. . - М. : ВУНМЦ, 20с.

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

ортопедии и ВПХ, д. м.н.

_______________

«_____»____________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Тема

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Обсуждено на кафедральном

совещании «____»____________2009 г

ОМСК - 2009

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ: практическое занятие.

Учебная цель: Познакомиться с классификацией и основными симптомами при повреждениях позвоночника. Научиться проводить рентгенологическую диагностику этих повреждений, оказывать первую врачебную помощь. Получить знания о тактике и сроках восстановительного лечения данных повреждений, возможных осложнений, их профилактики.

Задачи темы:

1. Студент должен знать классификацию повреждений позвоночника, клиническую симптоматику и рентгенологические признаки повреждений, общие принципы лечения повреждений позвоночника.

2. Студент должен знать классификацию компрессионных переломов тел позвоночника, клинику и диагностику на основании клинической картины, данных объективного обследования, принципы лечения. Ознакомлен с показаниями для консервативных и оперативных способов лечения.

3. Студент должен знать классификацию переломов задних структур позвоночника, клинику и диагностику на основании клинической картины, данных объективного обследования, принципы лечения. Ознакомлен с показаниями для консервативных и оперативных способов лечения.

4. Студент должен знать классификацию вывихов и подвывихов позвонков, клинику и диагностику на основании клинической картины, данных объективного обследования, принципы лечения. Ознакомлен с показаниями для консервативных и оперативных способов лечения.

5. Студент должен знать какие могут возникнуть осложнения при повреждениях позвоночника, в зависимости от уровня повреждения, основные клинические симптомы и рентгенологические признаки.

Контрольные вопросы для самоподготовки

1.  Классификация повреждений позвоночника в зависимости от механизма травмы.

2.  Клинические симптомы переломов и вывихов позвонков.

3.  Клинические симптомы осложненных повреждений позвоночника.

4.  Рентгенологическая семиотика переломов и вывихов позвоночника.

5.  Методика обследования больных с повреждениями позвоночника.

6.  Основные принципы консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника.

7.  Сроки постельного режима, реабилитации и нетрудоспособности при переломах и вывихах позвоночника. Лечебная гимнастика.

В результате полученных знаний студенты должны быть:

ознакомлены:

С системой лечения больных с повреждениями позвоночника на различных этапах оказания медицинской помощи.

Знать:

Анатомическое строение, функцию позвоночного столба.

Классификацию переломов позвоночника в зависимости от механизма травмы.

Клинические симптомы переломов и вывихов позвонков.

Клинические симптомы осложненных повреждений позвоночника.

Рентгенологическую семиотику переломов и вывихов позвоночника.

Методику обследования больных с повреждениями позвоночника.

Тактику лечения больных в зависимости от характера повреждения позвоночника, основные принципы консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника.

Особенности иммобилизации при лечении переломов и вывихов позвоночного столба в зависимости от уровня его повреждения.

Особенности техники репозиции переломов и вывихов позвонков, применение скелетного вытяжения, его сроки.

Сроки постельного режима, реабилитации и нетрудоспособности при переломах и вывихах позвоночника.

Лечебную гимнастику и особенности реабилитации больных на различных этапах лечения как при неосложненных, так и при осложненных повреждениях.

Типичные осложнения в остром и позднем периоде после травмы, методы их профилактики и лечения.

Уметь:

Правильно собрать жалобы и анамнез у больного с повреждением позвоночника.

Правильно провести клиническое обследование больного с переломами и вывихами позвонков, в том числе и при переломах и вывихах осложненных повреждением спинного мозга.

Уметь интерпретировать рентгенограммы с наиболее типичными переломами и вывихами позвонков в разных отделах позвоночного столба.

Поставить предварительный диагноз на основании данных анамнеза, клинического, неврологического и рентгенологического обследования.

Оказать помощь больному с повреждением позвоночника на догоспитальном этапе и первую врачебную помощь.

получить опыт (навык):

Оказать помощь больному с повреждением позвоночника на догоспитальном этапе и первую врачебную помощь.

Принятия решения о необходимости госпитализации или отказе от неё,

На основании полученных знаний по нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии знать топографо-анатомические особенности позвоночного столба. Особенности строения позвоночного сегмента, связочно-мышечного аппарата, расположения нервов и сосудов. Знать наиболее слабые и уязвимые отделы позвоночника.

КЛАССИФИКАЦИЯ И МЕХАНИЗМ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Изучая переломы и вывихи позвоночника, студент должен знать основные классификации этих повреждений:

- неосложненные повреждения и осложненные с повреждением

спинного мозга и корешков;

- стабильные повреждения и нестабильные повреждения, когда повреждается "задний опорный комплекс" - надостная, межостистая, желтая связки, суставные отростки позвонков и образуемые ими межпозвонковые суставы;

- переломы тела позвонков, дужек, суставных, остистых и поперечных отростков;

- вывихи и переломо-вывихи позвонков, разрыв надостной и межостистых связок;

- огнестрельные переломы изучаются в курсе военно-полевой хирургии.

Студенту необходимо знать 6 основных видов механизма закрытых повреждений позвоночника.

Травма непрямая:

- сгибательный;

- компрессионный;

- сгибательно-вращательный;

- разгибательный;

- "хлыстовой", в основном для шейного отдела позвоночника;

- некоординированное внезапное сокращение мышц.

Сгибательный, флексионный механизм.

При сгибательном механизме, если эластичность дуги сгибаемого отдела позвоночного столба уступает силе действующего травмирующего фактора, происходит компрессионный перелом тела позвонка на высоте дуги сгибания. Возникает клиновидная компрессия тела или нескольких тел позвонков. Снижение высоты тела позвонка в его вентральном отделе может составить 1/3 высоты тела. Основанием клина является дорсальный отдел тела позвонка, который в виде "клина Урбана" может выступать в полость позвоночного канала и спереди назад сдавливать спинной мозг. Клиновидный компрессионный перелом тел позвонков является стабильным переломом, так как сохраняется целость межпозвонковых суставов, желтых, межостистых и надостистых связок. Такие повреждения могут возникать в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.

Компрессионный механизм.

Компрессия (сдавление всего тела позвонка) возникает, когда травмирующее насилие приложено вдоль продольной оси позвоночника, что может быть при падении с высоты на нога, ягодицы, на руки, вниз головой. При этом, вследствие напряжения мышц спины, особенно разгибателя спины, изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости сглаживаются, и позвоночник становится прямым. Травмирующая сила, действующая вдоль тел позвонков, приводит к раздроблению, разрыву тела позвонка. Замыкательная пластинка тела позвонка разрывается, межпозвонковый диск с силой внедряется в губчатое вещество тела и приводит к его многооскольчатому перелому, - образуются так называемые "взрывные переломы". Эти переломы нередко осложняются повреждениями спинного мозга, если костные фрагменты смещаются кзади, дорсально. При этом механизме возможны сотрясения спинного мозга, гематомиелия.

Если "задний опорный комплекс" не поврежден, перелом может быть стабильным. Однако сила, действующая вдоль длинной оси позвоночника, нередко вызывает повреждения задней части дуги, суставных отростков, желтой, надостной и межостистой связок, что делает повреждение нестабильным. Подобные переломы могут возникать в любом отделе позвоночника, но чаще страдают шейный и поясничный отделы, так как только эти отделы могут быть совершенно прямыми, если им придать положение небольшого разгибания.

Сгибательно-вращательный механизм.

Сгибание позвоночника происходит одновременно с его ротацией. При этом повреждаются задние связки позвоночника. Если насилие достаточно большое, то могут разрываться капсулы межпозвонковых суставов, происходит разъединение суставных отростков, возможен перелом одной или обеих пар этих отростков. Вышележащий позвонок может смещаться вперед или вперед и в сторону по отношению к нижележащему позвонку, разрывая при этом межпозвонковый диск, - возникает переломо-вьюих. При таком механизме нередко возникает перелом передне-верхнего края тела нижележащего позвонка. Переломо-вывихи являются крайне нестабильными повреждениями. Возможны тяжелые повреждения спинного мозга и его корешков.

Разгибательный механизм.

Разгибательный механизм насилия встречается очень редко, обычно в шейном отделе позвоночника. Травмирующая сила приложена спереди - лицо пострадавшего. При таком положении силы шейный отдел позвоночника разгибается. При достаточном насилии разрывается передняя продольная связка, что облегчает разгибание при продолжении действия травмирующего фактора. При этом разрывается межпозвонковый диск. При дальнейшем разгибании задняя дуга и остистый отросток действуют как рычаги, возможен их перелом. Разрыв передней продольной связки делает разгибание более свободным, разрывается задняя продольная связка, и возникает разгибательный вывих. Причем вышележащий позвонок скользит кзади по нижележащему и может частично или полностью пересечь спинной мозг.

"Хлыстовой" механизм.

Этот вид повреждения возникает в шейном отделе позвоночника при автомобильных авариях. Вследствие резкой остановки автомобиля голова и шейный отдел позвоночника внезапно быстро сгибаются и разгибаются, то есть проделывают движения хлыста или бича. При этом возможны многочисленные кровоизлияния, надрывы и разрывы связочного аппарата шейного отдела.

Некоординированное внезапное сокращение мышц.

При этом механизме отрываются поперечные отростки поясничных позвонков, происходит резкое сокращение пояснично-подвздоншой и квадратной поясничной мышц. При резком некоординированном сокращении трапециевидной мышцы спины возможен отрыв остистого отростка VII шейного позвонка - "перелом рудокопа", или "перелом броска".

При собирании анамнеза необходимо уточнить механизм травмы, что является залогом уточнения диагноза:

- место приложения травмирующей силы;

- ее величину;

- направление и продолжительность действия травмирующей силы.

Важное значение при собирании анамнеза имеет уточнение таких моментов, как время, прошедшее с момента травмы, поведение больного и оказанная ему помощь до поступления в стационар.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Обследование больного проводится в положении лежа на жесткой плоскости.

• Боль - наиболее частая жалоба всех больных в ранние сроки после травмы, локализуется в поврежденном отделе позвоночного столба, охватывает не менее 2-3 позвонков. Боль может быть локальной или корешковой, когда смещенные отломки сдавливают корешки, а также вследствие эпидуральных или субдуральных кровоизлияний.

Сдавливать корешки могут и смещенные или поврежденные межпозвонковые диски. Интенсивность боли зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, а также индивидуального порога чувствительности. Боли могут быть настолько сильными, что любое движение, даже минимальное, резко усиливает боль, делает ее нестерпимой, больной боится пошевелиться.

При переломах грудо-поясничного отдела позвоночного столба боли могут носить опоясывающий характер, иррадиировать в живот, в ноги и по ходу нервных стволов. Иногда боли в животе бывают настолько интенсивными, что вызывают напряжение брюшной стенки, - возникает клиническая картина "острого живота". Происходит это исключительно вследствие значительной забрюшинной гематомы и раздражения солнечного сплетения (студент должен помнить, что тело позвонка - губчатая кость, и при переломе тела позвонка возможно значительное кровотечение в окружающие ткани забрюшинного пространства).

Помнить! При множественной или сочетанной травме больной может не предъявлять жалоб на боли в позвоночнике при его переломе, и это повреждение может остаться недиагаостированным. Только правильно собранный анамнез и квалифицированно проведенное клиническое обследование поможет избежать диагностической ошибки.

• Осмотр - выявляет положение больного:

- вынужденное на спине;

- неустойчивость головы при травме шейных позвонков

- 3 степени по Кинбеку:

I - голова больного падает как у гильотинированного,

II - голову больной держит руками или за волосы,

III - "голова статуи";

- наличие кровоподтеков и ссадин на ягодицах, в межлопаточной

области, что позволяет уточнить место приложения травмирующей силы и механизм травмы;

- изменение физиологических изгибов позвоночного столба: сглаженность поясничного и шейного лордоза, возникновение патологического кифоза в шейном, грудном и поясничном отделах;

- рефлекторное напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей");припухлость и гематома в области сломанных позвонков;

- увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне

перелома.

• Пальпация - производится пальпация всех остистых отростков позвоночного столба от затылочной области до крестца. При этом можно выявить:

- локализацию боли: остистый отросток или межостистый промежуток;

- выстояние кзади остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка;

- увеличение расстояния между остистыми отростками сломанного

и смежного с ним позвонка;

- западение межостистого промежутка при разрыве межостистой

и надостной связок;

- при пальпации паравертебральной области определяется напряжение длинных мышц спины и боль при переломе поперечных отростков поясничных позвонков;

- при пальпации живота определяются боли и напряжение мышц передней брюшной стенки вследствие забрюшинной гематомы, раздражения или повреждения солнечного сплетения, пограничного поясничного симпатического ствола;

- осевая нагрузка на позвоночник: определение этого симптома допустимо только в положении больного лежа с помощью легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову. Усиление болей в области перелома при этом симптоме определяется не часто.

Следует помнить! Грубая осевая нагрузка на позвоночный столб, особенно в вертикальном положении больного, недопустима и является нарушением элементарных правил обследования больного с травмой позвоночного столба.

• Перкуссия - проводится по остистым отросткам. Однако перкус

сию нужно проводить осторожно, так как при оскольчатых переломах

дужек позвонков может наступить их смещение и грубое повреждение

спинного мозга.

• Аускультация - появление костной крепитации в области перелома во время незначительного движения позвоночника: симптом Лудлофа. Исследование этого симптома следует считать опасным, частота его выявления незначительная.

• Определение амплитуды движения, т. е. подвижности позвоночно

го столба в остром периоде, следует считать опасным.

• Специальные симптомы:

- при компрессионном переломе в грудо-поясничном отделе появление сильных болей в области перелома при поднимании прямых ног в положении больного лежа на спине;

- симптом Томпсона: вариант осевой нагрузки - в положении сидя возникают боли в области перелома, которые уменьшаются при разгрузке позвоночного столба во время упора больного руками о сиденье, о бедра и посторонние предметы при передвижении.

Возможны следующие травматические повреждения спинного мозга:

- сотрясение;

- ушиб;

- сдавление;

- размозжение спинного мозга с частичным нарушением анатомической целости;

- анатомический перерыв спинного мозга;

- гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга;

- эпидуральное или субдуральное кровоизлияние;

- травматический радикулит.

Студент должен знать, что ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга, его анатомический перерыв, гематомиелия сопровождаются клинической картиной поперечного повреждения спинного мозга, что проявляется параличом конечностей, атонией, анестезией, арефлексией, нарушением мочеиспускания и дефекации с уровня поврежденного сегмента спинного мозга или на 2-3 сегмента выше.

Студент должен знать симптоматологию осложненных повреждений позвоночника, клиническая картина которых характеризуется сочетанием симптомов повреждения позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга и зависит от степени разрушения позвоночника, спинного мозга, его оболочек, корешков.

Тяжесть неврологических расстройств зависит не только от степени разрушения вещества спинного мозга, но и от уровня его повреждения. Чем выше уровень травмы и чем больше протяженность пораженных сегментов, тем тяжелее клиническая картина неврологических расстройств и тем серьезнее прогноз.

В момент повреждения спинного мозга больные при сохраненном сознании испытывают ощущение тупого удара в спину и нередко отрьша нижележащего отдела тела. Наступает полный паралич (в зависимости от Уровня и тяжести повреждения спинного мозга), утрата чувствительности, паралич мочевого пузыря и прямой кишки.

Общее состояние больных может быть тяжелым. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком (лицо), пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление низкое, общая вялость, заторможенность.