Врожденные заболевания опорно-двигательной системы (стр. 4 )

Хирургическое лечение остеохондроза.

Анализ неврологических проявлений и изучение динамики заболевания позволяют отказаться от термина «радикулит» или «дискогенный радикулит», так как у подавляющего большинства больных не выявляется никаких признаков воспаления нервных корешков, а боли возникали на фоне деформаций самих межпозвоночных сочленений с выпадением или протрузией части пульпозного ядра или за счёт гипертонуса мышц, что вызывает картину анталгического сколиоза. Появление сколиоза усугубляет заболевание и часто усиливает выраженность болей. Причины этих явлений многообразны. Суть хирургического лечения заключается в устранении прежде всего сдавлеиня корешков спинного мозга и его сосудов, обеспечивающих питание нервных структур. Поэтому хирургическое лечение абсолютно показано при сужении позвоночного канала (стеноз) в шейном, грудном и поясничном отделах с одновременным наличием признаков нарушения проводимости спинного мозга (нарастающая слабость мышц в руках и ногах!), а также признаками полной или частичной блокады подоболочечных пространств, где в норме свободно циркулирует омывающая все нервные структуры СМЖ. Сам факт сдавления спинного мозга или его корешков усугубляется сдавлением сосудов этих образований, что приводит либо к обескровливанию нервных приборов, либо к венозному полнокровию и застою. Устранение причин сдавления хирургическим путем с использованием различных методов, включая стереотаксический, является на сегодняшний день абсолютно обоснованным, так как пока нет других более мягких способов ликвидировать это сдавление. Попутно заметим, что хирургия спинного и головного мозга начиналась с оперативных вмешательств по устранению причин сдавления головного мозга за счёт гематом, отломками костей, гнойниками и опухолями различной гистологической структуры. Этот классический принцип устранения сдавления равно относится и к спинному мозгу, и к окружающим его костным образованиям с некоторыми особенностями. Часть авторов ограничивают круг хирургической помощи подобным больным и считают показанными операции лишь при сдавлении нервных корешков в области поясничного отдела позвоночника (так называемого конского хвоста). Устранение причин сдавления нервных образований следует выполнять на любом уровне позвоночника и спинного мозга, если исчерпаны все нехирургические методы лечения, а больному угрожают перевод на инвалидность и потеря работоспособности. Наиболее важным фактором является срок хирургического вмешательства в зависимости от длительности болезни. Для нас это наиболее дискуссионная и менее всего решённая сторона данного вопроса. Мы никогда не спешим рекомендовать больному хирургическое лечение, но мы и не сторонники длительной его отсрочки, так как есть и действует фактор «атрофия от давления». Эта атрофия развивается на любом уровне спинного мозга с последующей гибелью нервной ткани и появлением двигательных нарушений, вплоть до паралича. Подобного исхода ждать никогда не следует.
В решении вопроса о времени хирургического вмешательства, кроме объективных данных комплексного обследования, большое значение имеет личный опыт специалиста. Надо помнить, что причиной сдавления могут быть сосудистые аномалии, опухоли, перерождение и дегенеративные остатки межпозвоночных дисков и костных образований, удаление которых у части больных является решающим лечебным фактором.

Естественно, что хирургическому лечению должно предшествовать самое тщательное комплексное лечение с применением всех видов разрешённого ФТЛ, санаторно-курортного лечения (Старая Русса, Хилово, Мацеста и др.) с использованием ЛФК и лечебного питания. Быть сторонником только неоперативного лечения — не только необоснованно, но и опасно для больных. Ещё более опасно быть сторонником только хирургического лечения, особенно с использованием так называемого переднего доступа, при котором рассекается передняя связка и удаляется всё межпозвоночное сочленение с замещением его костью, взятой у того же больного. Точно так же может закончиться удаление части пульпозного ядра, выпавшего в сторону позвоночного канала, если его удаление было поспешным, без предварительного использования комплекса физиотерапевтических и медикаментозных средств, проводившихся в условиях специализированного стационара под наблюдением опытных специалистов — неврологов и нейрохирургов. Длительность такого лечения может быть от 2 нед. до 4 мес. Если при этом достигается удовлетворительный лечебный эффект без ограничения работоспособности больного, то даже при наличии рентгенологических признаков выпадения части пульпозного ядра такого пациента оперировать не следует. Больному целесообразно приступить к работе, и лишь при повторной атаке болей и декомпенсации всех клинических показателей, не поддающихся коррекции в условиях стационара, можно ставить вопрос о целесообразности хирургического лечения. Несоблюдение этих положений приводит к тому, что поспешное удаление выпавшей части пульпозного ядра может дать временное улучшение состояния больного с превращением болевых ощущений и улучшением двигательной функции нижних конечностей, на фоне которых возникает повторное выпадение оторвавшегося фрагмента пульпозного ядра. Его выпадение и смещение в сторону позвоночного канала у такого пациента облегчается тем, что оперирующий хирург сделал «раневой канал» путем рассечения связочного аппарата в задних или заднебоковых отделах межпозвоночного сочленения, по которому произошло повторное отчленение и выпадение части пульпозного ядра и смещение его в сторону спинного мозга или его корешков, что привело к обострению болей или их новой вспышке. Вот почему так правы английские специалисты в своих выводах о том, что оперативное лечение при остеохондрозе показано лишь больным с наличием признаков сдавления спинного мозга и его корешков, устранение которых на современном этапе возможно только хирургическим путем. При этом число таких больных, по их данным, не превышает 2% от всех леченных больных с остеохондрозом. Надо признать, что хирургическое разрушение естественного связочного аппарата межпозвоночных сочленений приводит к выключению из кровообращения массы важных сосудов, питающих артериальной кровью спинной мозг и его корешки, что нередко приводит к параличам конечностей или групп мышц и усугубляет все проявления заболевания. На сегодня опыт специалистов в этой области ограничивает возможности хирургии кругом нескольких проявлений:
— хирургическое лечение показано при наличии признаков сдавления спинного мозга и его корешков на любом уровне;

—хирургическое лечение целесообразно при прогрессирующем сужении (стенозе) позвоночного канала на разных уровнях, сочетающемся с нарушением функции спинного мозга и различными болевыми и трофическими проявлениями;
—хирургическое лечение оправданно для достижения стабилизации в определённых сегментах позвоночника за счет использования замороженной костной ткани, пластмасс и других приспособлений, которые не требуют разрушения естественных связочных образований межпозвоночного сочленения и сами по себе способны укрепить его и избавить пациента от болей и угрозы выпадения части пульпозного ядра в сторону спинного мозга;

—частые атаки болей, приводящие к снижению работоспособности, при наличии полных и несомненных признаков выпадения фрагмента расчленённого пульпозного ядра могут быть основой для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

Профилактика

Первую заботу о своих детях должны проявлять родители и следить, чтобы дети не горбились, правильно сидели, были приучены к кошению ранца, имели хорошую выправку. Преподаватели гимнастики и других видов спорта должны со знанием дела выбирать подходящие упражнения. Надо помнить, что ребёнок рождается лишь с одним физиологическим искривлением — кифозом, а шейный лордоз проявляется уже в первые месяцы жизни. Оно формируется, когда ребенок, лежа на животе, начинает поднимать головку. Исключительно опасны для детей прыжки в воду и ныряние в необследованном и новом водоёме, где могут быть затонувшие бревна, доски и металлоконструкции, проволока и другие опасные для ныряльщика предметы. Столкновение с ними в воде при нырянии приводит к травме головы и шейного отдела позвоночника, чаще на уровне IV—V шейных позвонков с компрессией их тел и даже их смещением или вывихом. Такие повреждения позвоночника чаще всего заканчиваются глубокой инвалидизацией с параличом ног или резким снижением их функции и сопровождаются расстройствами мочеиспускания и дефекации. Переломы позвонков или их вывихи при нырянии могут возникнуть и в других отделах позвоночника с разной степенью их компрессии или другой деформации. Травмированные позвонки в последующем, как правило, быстрее подвергаются остеохондрозным изменениям. Женщинам не следует пользоваться обувью на очень высоких каблуках. Высота каблуков должна быть не более 3—5 см. Высокие каблуки — причина глубоких деформаций суставов стоп, которые в дальнейшем требуют травматичных реконструктивных операций. Следует носить удобную обувь и пользоваться супинаторами для поддержания свода стопы, особенно при длительной ходьбе, беге или стоянии (станочник, продавец, официант, учитель, хирург, садовник, пчеловод и др.). Наличие супинаторов улучшает амортизирующие свойства стопы и предупреждает развитие плоскостопия.

Люди давно практикуют дневной отдых и сон в положении лёжа, что даёт всестороннюю разгрузку для всех сочленений позвоночника и предупреждает развитие необратимых изменений в его сочленениях. Пользоваться этой разумной формой отдыха следует всякий раз, когда позволяет обстановка. Если работа требует положения стоя (продавец, хирург, учитель и др.), то необходимы паузы длительностью 10—15 мин через каждые 1,5 — 2 ч. для отдыха преимущественно в положении сидя или лёжа. Укрепление Мышечного футляра играет пожалуй самую главную роль в профилактике остеохондроза.

Не следует жалеть времени и средств для профилактики остеохондроза, лечение которого потребует не только затрат, но и массы времени и нередко отказа от любимой работы.

Спондилолистез.

Спондилолистез — весьма угрожающее заболевание позвоночника, в основе которого лежит смешение (соскальзывание), чаще вперед, всего V поясничного позвонка по отношению к 1 крестцовому. Наиболее частой причиной спондилолистеза является патологическое изменение структур дуги смещенного позвонка с потерей ее прочности и тенденцией к отрыву от тела позвонка (спондилолиз). Провоцирующими моментами к его развитию чаще всего являются различные травмы в виде падений, тяжелая физическая работа или подъем несоразмерно тяжелых предметов или грузов. По данным (1964), и (2002), спондилолистез в 2—3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Его развитию способствуют одряхление мышечного корсета, гиподинамия, тяжёлые роды и другие травмирующие факторы в сочетании с неполноценным питанием. В профилактике спондилолистеза важное значение имеет укрепление мышечного корсета и связочного аппарата пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это достигается за счёт систематической физкультуры с использованием плавательного бассейна, лыжного спорта, езды на велосипеде и регулярных пеших прогулок.

Исключительно важное значение имеет планомерная спортивная работа со школьниками всех возрастов. Если спондилолистез возник остро с наличием болевого синдрома, то необходимы прежде всего, консультация специалиста, приобретение корсета и проведение лечебных мер в условиях специализированного стационара.

Прогрессирующие клинические и рентгенологические признаки спондилолистеза требуют ускоренного решения вопроса о целесообразности хирургического лечения. Независимо от формы спондилодеза, необходимо в стационарных условиях провести комплексное дообследование больного для уточнения истиной природы заболевания. У больного с I—II степенью спондилолистеза допустимо проведение хирургического лечения типа заднего спондилодеза, который выполняют по нашей методике из двух разрезов туннельным способом. Хирургическое лечение спондилолистеза III—IV степени целесообразно осуществлять по методике . В зависимости от выполняемой работы некоторые больные со спондилолистезом нуждаются в переводе на инвалидность. Для усиления мышечного корсета таким больным необходимо санаторно-курортное лечение. Совершенно недопустимо при спондилолистезе любой степени поднимать тяжёлые предметы, прыгать или нырять. Следует избегать всяких физических напряжений и падений, которые усугубляют смешение позвонка и могут привести к инвалидности и необратимым изменениям в нервных структурах, что может закончиться парезом или параличом конечности или групп мышц. Вместе с тем у некоторых больных спондилолистез ничем себя не проявляет, а рентгенологические изменения длительно не меняют свою картину в худшую сторону. Эти парадоксальные наблюдения требуют особо тщательного дальнейшего исследования. К счастью, у таких больных круг жалоб весьма скуден и они успешно продолжают работу на прежнем месте. Это обстоятельство должно быть учтено при решении вопроса о целесообразности хирургического лечения. Всем ли больным оно показано? На этот вопрос пока нет определённого ответа.

Сколиоз

Классификация.

Сколиоз (греч. σκολιός — «кривой», лат. scoliōsis) — стойкое боковое отклонение позвоночника от нормального выпрямленного положения.

1. В зависимости от происхождения:
1 группа - сколиозы миопатического происхождения.
2 группа - сколиозы неврогенного происхождения.
3 группа - диспластические сколиозы.
4 группа - рубцовые сколиозы.
5 группа - травматические сколиозы
6 группа - идиопатические сколиозы.

2. По форме искривления:
С-образный сколиоз (с одной дугой искривления).
S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления).
Σ-образный сколиоз (с тремя дугами искривления).
3. По локализации искривления:
- шейно-грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th3 - Th4);
- грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th8 - Th9);
- грудопоясничный сколиоз (вершина искривления на уровне Th11- Th12);
- поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне L1 - L2);
- пояснично-крестцовый сколиоз (вершина искривления на уровне L5- S1).
4. По изменению статической функции позвоночника:
- компенсированная (уравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, проходит через межягодичную складку);
- некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межягодичную складку).
5. Рентгенологическая классификация (согласно приказам МО РФ):
1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° - 10°.
2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° - 25°.
3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° - 50°.
4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°.
6. Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по ):
1 степень сколиоза. Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175° - 170°(угол сколиоза 5°-10°).
2 степень сколиоза. Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° - 150° (угол сколиоза 11° - 30°).
3 степень сколиоза. Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги 149° - 120° (угол сколиоза 31° - 60°).
4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги <120° (угол сколиоза >60°).
7. По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник:
- нефиксированный (нестабильный) сколиоз;
- фиксированный (стабильный) сколиоз.

8. По клиническому течению:
- непрогрессирующий сколиоз;
- прогрессирующий сколиоз.

Этиология

Сколиоз причисляется к деформациям периода роста. Он начинается и ухудшается (прогрессирует) в юности, во время усиленного роста тела, к примеру, в пубертатные скачки роста. Примерно в 80 % всех случаев причина возникновения искривлений неизвестна. Эти сколиозы называют идиопатическими, (что в переводе с греческого означает «неизвестно причинные»). Такой сколиоз встречаются у девочек в примерно 4-7 раз чаще, чем у мальчиков. Идиопатический сколиоз не имеет ничего общего с так называемым «младенческим сколиозом», который проявляется до года жизни и при котором нет аномалий развития тел отдельных позвонков (в отличие от врожденного сколиоза). «Младенческий сколиоз» может исчезать сам по себе. Идиопатический сколиоз возникает в основном в фазы ускоренного роста скелета. Оставшиеся 20 % сколиозов возникают вследствие врожденных деформаций позвонков, как к примеру синдром Клиппеля-Файля, заболеваний нервно-мышечной систем, как например полиомиелит, заболевания соединительных тканей, обмена веществ костей, после травм и ампутаций вследствие несчастных случаев или операций по удалению злокачественных опухолей, а так же у детей после операций на сердце или из-за выраженной разницы длины ног.

Виды сколиоза

В сложившейся мировой практике сколиозы различают по разнице во времени их проявления.

(манифестации) в типичные скачки роста.

n  Инфантильными идиопатическими сколиозами называются сколиозы, появившиеся между первым и вторым годом жизни.

n  Ювенильными идиопатическими сколиозами называются сколиозы, появившиеся между четырьмя годами и шестью.

n  Адолесцентными (подростковыми) идиопатическими сколиозами называются сколиозы, возникающие в основном между десятью и четырнадцатью годами.

По различным локализациям искривлений различают: 

n  Торакальный сколиоз — искривление только в грудном отделе позвоночника.

n  Люмбальный сколиоз — искривление только в поясничном отделе позвоночника.

n  Тораколюмбальный сколиоз — одно искривление в зоне грудопоясничного перехода.

n  Комбинированный сколиоз — двойное S-образное искривление.

На ранних стадиях искривления выявляются лучше всего тестом «в наклоне» При этом пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Проверяющий смотрит сзади на позвоночник и отмечает асимметрию, выступающее бедро, возвышающиеся с одной стороны ребра или лопатку, искривления позвоночника. Величина искривления позвоночника измеряется с помощью рентгеновского снимка всего позвоночника стоя. Возможны и врождённые реберные деформации и деформации тел позвонков. С помощью этой информации можно отличить идиопатический и врождённый сколиоз. На рентгеновском снимке в боковой проекции можно также определить, есть ли врождённые деформации в этой плоскости или нарушения нормальных изгибов позвоночника — физиологических кифозов и лордозов. Схема анализа рентгеновского снимка для определения угла искривления разработана американским ортопедом Коббом (John Robert Cobb). Угол искривления, измеренный по рентгеновским снимкам называется «углом по Коббу». Важно, кроме того, определить ротацию и торсию сколиоза. Ротация это остаточный разворот тел позвонков в покое относительно друг друга, а торсия  скручивание вдоль оси собственно костной ткани отдельного позвонка.

Так как состояние сколиотического позвоночника часто, особенно в период полового созревания, значительно ухудшается, для контроля нужно чаще использовать и безвредные нелучевые методики. Например: сколиометрию по Буннеллю (William P. Bunnell), 3-х мерное светотоптическое измерение профиля спины, 3-х мерное исследование позвоночника контактным или ультрозвуковым сенсором, визуальный и фотоконтроль у ортопеда.

Кроме этого, для снижения дозы рентгеновского облучения применяются снимки с низким облучением, т. н. «LOW DOSE»- снимки. При них сокращено время облучения пациента и снимок подходит только для определения углов искривления. Также используется прикрытие зон молочных желез круглыми свинцовыми экранами соответственно размеру железы.

С увеличением искривления возрастает тенденция к ухудшению проблем общего состояния здоровья. Сильные сколиозы являются причиной деформации туловища и его укорочения и вместе с этим приводят к уменьшению объема грудной клетки и брюшной полости, что ведёт ограничению функции внутренних органов вплоть до сокращения срока жизни при очень сильных деформациях.

Исходя из этого, сколиозы должны регулярно наблюдаться компетентным в проблеме врачом и при прогрессировании своевременно и адекватно лечиться. При подозрении на другие (не идиопатические) причины сколиоза должна быть сделана магнитно-резонансная томография (МРТ) всего позвоночника.

Дополнительно к вышеназванным методикам обследований необходимы следующие мероприятия: измерение роста стоя и сидя, взвешивание, измерение объема легких. Данные мероприятия, очень важны, для определения тяжести искривления и назначения оптимальной терапии.

Лечение

В сложившейся европейской практике в соответствии с тяжестью сколиоза в качестве экономически эффективных лечебных мер применяется: специализированная антисколиозная гимнастика (гимнастика по методу Катарины Шрот (Katharina Schroth ) или аналогичные ей «дыхательные» гимнастики (Krystyna Dobosiewicz), корсетотерапия различными корсетами по принципу Эббота-Шено (Edville Gerhardt Abbott) и (Jacques Chêneau) или операция фиксирующая (обездвиживающая) позвоночник при помощи металлических конструкций и аутотрансплантантов, т. н. спондилодез или «fusion»-закрепление

Консервативная терапия

Бескровное (консервативное) эффективное лечение сколиозов в европейской практике в настоящее время представляет собой специализированную антисколиозную гимнастику по Шрот и корсетотерапию по принципу Эббота-Шено(Edville Gerhardt Abbott) и (Jacques Chêneau) . Сколиотическое нарастание осанки (до 15 градусов) без ротации должно лечиться специализированной гимнастикой. С 15-20 градусов с ротацией используется гимнастика и корсеты (по крайней мере, на ночь).

Прогрессирующие сколиозы более 20-25 градусов должны лечиться деротирующим корсетом, качественно сделанным по принципу Эббота-Шено с минимальным временем ношения 16 часов в сутки (следует стремиться к ношению корсета 23 часа в сутки, это значит, что корсет снимается только на время гигиенических процедур) и интенсивной гимнастики по Шрот или аналогичных. К этому, по возможности, рекомендуется стационарное лечение — интенсивная реабилитация в одной из узкоспециализированных клиник, фокусирующихся на консервативном лечении сколиоза и деформаций позвоночника.

При положительных предпосылках (высококачественный корсет с сильной первичной коррекцией дуги на рентгеновском снимке в корсете, очень хорошей мотивации пациента к ношению корсета и ежедневному выполнению специализированной гимнастики) можно добиться в подростковом возрасте полного исправления лишь с помощью бескровного консервативного лечения (вышеупомянутого корсета и специализированной гимнастики). А при уже сильном (запущенном) искривлении реально избежать угрозы операции. Границы применения вышеназванных методов зависят от величины искривления, возраста пациента и от доступности и качественности проводимого лечения.

Хирургическое лечение

Исходные (начальные) показания к операции меняются в зависимости от возраста и психологических проблем пациента, локализации и вида его искривления, школы и опыта конкретного хирурга, а также результативности доступного корсетного лечения и лежат между 45 и 70 градусов по Коббу, если все возможности доступного консервативного лечения исчерпаны и не принесли достаточного успеха.

При поздно начавшемся (в подростковом возрасте) идиопатическом сколиозе операция, как правило, не является необходимой с медицинской точки зрения.

При оперативном лечении позвоночник выпрямляется до определенного угла при помощи металлических стержней, что ведет к обездвиживанию этих отделов позвоночника. Операция при сколиозе подходит прежде всего для сильных искривлений, которые больше не могут лечиться другими методами. Оперативная фиксация может предотвратить дальнейшую прогрессию и ухудшение состояния.

Существуют две основные техники для операций при сколиозе: операция с задним и передним доступом.

Оперативный разрез при заднем доступе находится на средней линии туловища и одном из крыльев тазовой кости. При этой технике используются различные системы металлических стержней, которые крючками или шурупами (т. н. винтами) прикрепляются к позвоночнику и затем растягивают его на больших участках. Для лучшей стабилизации всей конструкции стержни имеют поперечные соединения. Сразу после операции теряется подвижность в зафиксированных отделах позвоночника. Это способствует позднее возникновению сращивания тел позвонков в единый костный блок. Недостаток метода в том, что позвоночник на больших участках обездвижен и общая подвижность позвоночного аппарата ограничена.

При операции с передним доступом разрез делается вдоль ребер сбоку. При этом одно ребро удаляется и используется позже в размельченном виде как собственный костный материал для фиксации. Он будет вводиться в пространства между позвонками вместо удаленных дисков. После вскрытия грудной и брюшной полости позвоночник освобождается так, чтоб хирург имел свободный доступ к позвонкам и межпозвонковым дискам. Для коррекции в определенных сегментах удаляют диски и сбоку в корригируемые позвонки вводят шурупы (т. н. винты). Их соединяют стержнем и после коррекции прикрепляют к нему. На место вынутых дисков вводят подготовленный костный материал. При современной методике операции для лучшей стабильности применяют 2 стержня, если это позволяет состояние позвоночника. Недостаток этой методики — вскрытие брюшной и грудной полостей. Кроме того, иногда необходимо после операции определенное время носить корсет, для закрепления достигнутого результата.

Результаты операций с передним доступом выглядят лучше в косметическом плане и функционально предпочтительнее. Операция с заднего доступа сегодня обычно не требует заключительного ношения корсета, но без дополнительной резекции реберного горба её результаты в косметическом плане недостаточны.

Общий риск операции при идиопатическом сколиозе по германским данным определяется примерно в 5 %. Возможные осложнения — воспаления органов дыхания, ограничение дыхания, повторные кровотечения и травмы (нарушения) нервной системы. К примеру, в Германии считается, что в больших оперативных центрах риск определяется как очень умеренный и операции протекают относительно без осложнений.

Для усвоения полученных знаний по тактике своевременного выявления, правильного направления и лечения заболеваний позвоночника решите ситуационные задачи по теме.

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной 31 года поступил в клинику с выраженной болью в правой ноге. Из анамнеза известно, что боль появилась остро после подъема тяжести. При осмотре сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника влево с вершиной на LV, пальпация паравертебральных точек на уровне LIV-SI позвонков болезненна, напряжение длинных мышц спины на этом уровне. Ахиллов рефлекс справа снижен, положительные симптомы Ласега, Нери справа. На МРТ – на уровне диска LV-SI мягкотканное образование, связанное с диском, которое смещено в сторону позвоночного канала.

А) Ваш диагноз? Б) В чем причина развития сколиотической деформации? В) О чем свидетельствуют симптомы Ласега, Нери? Г) Какое лечение показано больному?

Задача 2. Больная 17 лет жалуется на боли в спине, деформацию спины. Известно, что деформация спины обнаружена в раннем детстве, наросла в 13-летнем возрасте без видимой причины, наблюдалась у детских ортопедов. Отмечает частые простудные заболевания. При осмотре: астеничного телосложения, кожа бледная, асимметрия плеч, треугольников талии, линия остистых отростков образует в грудном отделе позвоночника С-образный изгиб вправо, грудной кифоз уплощен, справа от остистых отростков пальпируется плотный мышечный валик.

А) О какой болезни идет речь? Б) Какое обследование необходимо больной для определения степени деформации позвоночника? В) Какова причина появления мышечного валика справа от остистых отростков?

Задача 3. Больная 35 лет жалуется на боли в шее, приступы головокружения при поворотах головы в сторону, неуверенность при ходьбе. При осмотре: состояние удовлетворительное, положение головы фиксированное, смотрит прямо перед собой, пальпация паравертебральных точек на уровне CV-CVII позвонков болезненна. Рефлексы с конечностей живые, одинаковые. Тонус мышц конечностей нормальный. Сила в конечностях достаточная. На Р-граммах шейного отдела позвоночника – явления остеохондроза на уровне сегментов CV-CVI, CVI-CVII. При дуплексном сканировании сосудов шеи – высокое вхождение правой позвоночной артерии в канал поперечных отростков, признаки непрямолинейного хода правой позвоночной артерии на уровне CV.

А) Ваш диагноз? Б) Какова причина развития головокружения? В) На каком уровне в норме позвоночная артерия входит в канал образованный поперечными отростками позвонков? Г) Какая иммобилизация шейного отдела позвоночника показана?

Задача 4. По неотложной помощи в приемное отделение был доставлен пациент 53 лет с жалобами на острые боли в ногах, задержку мочеиспускания, резкую слабость в стопах, онемение в промежности. Вышеперечисленные жалобы появились остро после подъема тяжелой двери во время ремонта. При осмотре: состояние удовлетворительное, сухожильные рефлексы с ног не вызываются, вялый парез в стопах до 2 баллов, гипестезия в дерматомах SII-SIII, пальпация паравертебральных точек на уровне LIV-SI умеренно болезненна. На МРТ – дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника по типу остеохондроза, пролапс диска LIV-LV с грубым стенозом позвоночного канала и нарушением ликвородинамики.

А) Назовите диагноз?; Б) Какое лечение и в каком объеме показано больному?

Задача 5. Больная 45 лет жалуется на постоянные боли в спине, боли по задней поверхности ног. Болеет много лет, периодически проходила курсы консервативного лечения (НПВС, физиолечение, массаж) с временным улучшением. При осмотре: ноги при ходьбе полусогнуты, усилен поясничный лордоз, туловище укорочено, поперечные складки кожи над крыльями подвздошных костей, пальпируется выстоящий кзади остистый отросток LV, положительные симптомы натяжения седалищных нервов с обеих сторон, гипестезия по наружной поверхности голеней и стоп, мочеиспускание затруднено.

А) Каков вероятный диагноз? Б) Дайте его обоснование. В) Что планируете увидеть на Р-граммах? Г) Обоснуйте тактику лечения.

Задача 6. Больной 25 лет жалуется на боли в спине на протяжении 10-ти лет. При осмотре усилен грудной кифоз с вершиной на ThVIII (круглая спина), пальпация паравертебральных точек на уровне ThV-ThX позвонков болезненна, разгибатели спины на этом уровне ригидны, объем движений в грудном отделе ограничен (по методу Schober 30/34). Неврологических расстройств нет. На рентгенограммах – усиление грудного кифоза, замыкательные пластинки ThVI-ThIX волнистые, склерозированные, тела указанных позвонков имеют клиновидную форму, снижена высота межтеловых промежутков, в телах ThVII, ThVIII определяются «грыжи» Шморля.

А) Поставьте диагноз. Б) В чем причина болезни? В) Что такое «грыжи» Шморля? Г) Какое лечение показано больному?

А) Болезнь Шойермана-Мау (остеохондропатия тел грудных позвонков),

Литература.

Основная.

6.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. . - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 20с.

7.  Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / , , ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с

8.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

9.  Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / , Резник С. А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.01.2001), Омск, 2011. С. 218

10.  Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150

Дополнительная.

10.  Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 20с.

11.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

12.  . Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.

13.  Оперативная ортопедия: руководство для врачей / . - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 19с.

14.  Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. ) – М.: «Медицина», 1997 т.

15.  ,   Детская ортопедия.  М., Медицина, 1972.

16.  Блокады в травматологии и ортопедии : монография / [и др.]. - М.: Книга плюс, 20с.

17.  Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / , . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с.

18.  Кашигина, -методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / , , ; ред. . - М. : ВУНМЦ, 20с.

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

ортопедии и ВПХ, д. м.н.

_______________

«_____»____________2009 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Тема

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ВНУТРИТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

Обсуждено на кафедральном

совещании «____»____________2009 г

ОМСК - 2010

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ: практическое занятие.

Учебная цель: Познакомиться с классификацией и основными симптомами при повреждении таза и внутритазовых органов. Научиться проводить рентгенологическую диагностику этих повреждений, оказывать первую врачебную помощь. Получить знания о тактике и сроках восстановительного лечения данных повреждений, возможных осложнений, их профилактики.

Задачи темы:

1.  Студент должен знать классификацию повреждений таза и механизмы, вызывающие переломы таза.

2.  Студент должен знать достоверные и вероятные симптомы повреждений таза.

3.  Студент должен знать особенности течения шока при переломах таза и объём противошоковых мероприятий.