Врожденные заболевания опорно-двигательной системы (стр. 16 )

Вследствие паралича межреберных мышц и даже диафрагмы возможны тяжелые гипостатические пневмонии, нарушение дыхания и даже его невозможность. Поэтому, кроме обязательных поворотов больного и дыхательной гимнастики, необходимы трахеотомия и искусственная вентиляция легких.

Паралич мочевого пузыря создает постоянную угрозу восходящей мочевой инфекции и уросепсиса.

Поэтому необходимо предупредить:

- инфекцию мочевого пузыря и мочевыводящих путей;

- скопление остаточной мочи в мочевом пузыре, что способствует развитию инфекции;

- образование мочевых камней, чему способствует наличие остаточной мочи и инфекция;

- перерастяжение мочевого пузыря и, как следствие, паралич детрузора.

Задачей лечения является восстановление периодического рефлекторного мочеиспускания. Студент должен знать методы дренирования мочевого пузыря:

- ручное надавливание на брюшную стенку (применяется редко), в экстренных случаях - надлобковая пункция мочевого пузыря;

- катетеризация мочевого пузыря - непрерывная и периодическая, возможна система непрерывного промывания по Монро;

- высокая надлобковая цистотомия с периодическим промыванием;

- электростимуляцщ мочевого пузыря.

- Паралич толстого кишечника может быть устранен вливанием гипертонического раствора хлорида натрия, введением ректальных свечей и глицерина, вплоть до ручного опорожнения прямой кишки от каловых масс.

- Одним из самых важных элементов ухода за парализованными конечностями является предупреждение контрактур путем пассивных упражнений 2 раза в сутки.

- Ранняя реабилитация - обучение парализованного сидеть и ходить в туторах с костылями (при поражении спинного мозга в грудном и поясничном отделах). Обязательные занятия в бассейне.

Студент должен также знать переломы поперечных отростков. Эти переломы наблюдаются почти исключительно в поясничных позвонках. Квадратная мышца поясницы и подвздошпо-пояспнчпая мьшща прикрепляются к пяти поперечным отросткам. Неожиданное, некоординированное сокращение этих мышц в случаях падения, опускания больших тяжестей может вызвать перелом одного-двух или всех пяти поперечных отростков.

При клиническом обследовании определяется местная глубокая болезненность, напряжение мышц спины, особенно поясничной области, значительное рефлекторное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. На рентгенограммах поясничных позвонков, выполненных в передне-задней проекции, обычно хорошо видны линии переломов и нередко смещение сломанных фрагментов книзу.

Студент должен знать, что лечение этих переломов заключается в постельном режиме в течение нескольких дней, физиотерапии, затем в лечебной гимнастике. Желательна окодопоэвоночная новокаиновая блокада в места перелома 0,25% раствором новокаина н количестве 30-50 мл. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.

Студент должен знать, как оказывается первая помощь больным с переломами позвоночника и как производится их транспортировка. Больного с подозрением на повреждение позвоночника нельзя поднимать, применяя прием под руки или за нижние конечности. Приподнимать больного необходимо при помощи трех человек в положении больного на спине с удержанием физиологических изгибов шейного и поясничного отделов позвоночника, лучше всего свернутой в виде валика одеждой. Транспортировка на жестких носилках на спине с валиком под поясницей.

Для усвоения полученных знаний по тактике оказания неотложной помощи и лечения пострадавших с повреждениями позвоночника решите ситуационные задачи по теме.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Повреждения позвоночника

Задача № 1

Ныряльщик ударился головой о грунт на мелководье. Беспокоит боль в шейном отделе позвоночника. Объективно: голова в вынуж­денном положении. Пальпация остистых отростков V и VI шейных позвонков болезненна. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. По­пытки больного двигать головой почти невоз­можны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних и нижних конечностей со­хранены в полном объеме.

Каков диагноз? Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить? Какое лече­ние следует назначить?

Задача № 2

Мужчина 36 лет, находясь за рулем легково­го автомобиля, ночью на автотрассе столкнулся с грузовиком. В результате столкновения был плотно прижат рулем к сиденью. Оказавшиеся рядом люди пытались извлечь водителя из авто­мобиля. Их неумелые и поспешные действия привели к тяжелой травме позвоночника. Пост­радавший доставлен в спинальный центр боль­ницы. Беспокоят жгучие боли в грудном отделе позвоночника. Объективно: движения в позво­ночнике скованы. В нижнегрудном отделе по­звоночника припухлость, подкожная гематома, усиленный грудной кифоз. Отмечается выстояние остистых отростков Х-Х1 грудных позвон­ков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Двигательная и чув­ствительная функции ног отсутствуют. Функция тазовых органов нарушена.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какова лечебная тактика?

Задача № 3

Девушка ударилась ягодицами, сев мимо стула. Обратилась в травматологический пункт с жалобами на боли в области копчика, усили­вающиеся, когда больная садится или подни­мается со стула. Чтобы уменьшить боли, она са­дится и встает со стула, опираясь на руки. При внешнем осмотре в области копчика имеется не­большая гематома, пальпация этой области бо­лезненна. Других видимых изменений не обна­ружено.

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какое следует назначить лечение?

Задача № 4

Молодой человек резко наклонился вправо при попытке поднять большой груз и в момент сильного мышечного напряжения почувствовал хруст в пояснице и сильную боль. Обратился в травматологический пункт. При внешнем осмотре туловище наклонено вправо. Движения в по­ясничном отделе ограничены. При попытке выпрямиться или согнуться влево появляются резкие боли в месте травмы. Поясничная об­ласть справа припухла и болезненна при пальпации. Лежа на спине, из-за сильной боли пациент не может поднять выпрямленную правую ногу. Он лишь сгибает ее в коленном суставе, стопа при этом скользит по кушетке и не отрывается (симптом «прилипшей пятки»).

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какое следует назначить лечение?

Задача № 5

Немолодой мужчина упал с высоты более 3 м на пятки. Ноги не успел согнуть в коленных суставах, т. е. не спружинил, и травмирующая сила прошла по оси позвоночника. В результа­те падения у пострадавшего появились сильные боли в поясничном отделе позвоночника, усили­вающиеся при движениях туловища (передне-задние и боковые наклоны, повороты вокруг оси). Больного доставили в травматологиче­ское отделение больницы. При внешнем осмотре заметно сглажен поясничный лордоз, остис­тый отросток I поясничного позвонка несколько выпячен наружу, болезнен при постукивании по нему пальцами, мышцы спины напряжены («мы­шечная защита»). Движения в поясничном от­деле позвоночника ограничены из-за болей. При нагрузке по оси позвоночника (надавли­вание ладонями на плечи или легкое постукивание по пяткам выпрямленных ног) боли в повреждённом позвонке резко усиливаются. Пальпация остистых отростков поясничного от­дела в момент, когда больной лежит на спине и медленно поднимает выпрямленные ноги, бо­лезненна (симптом Силина). Неврологических симптомов нет.

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какова такти­ка лечения?

Задача № 6

Мужчине 20 лет в уличной драке нанесли ножевой удар в спину. Пострадавший доставлен в травматологическое отделение больницы. При внешнем осмотре в области IV грудного позвон­ка колото-резаная рана, из которой вместе с кро­вью вытекает и спинномозговая жидкость. От­мечается спастический паралич правой нижней конечности с утратой глубокой и отчасти так­тильной чувствительности. На левой стороне развилась выраженная болевая и температурная анестезия ниже уровня ранения.

Каков диагноз? Какие дополнительные ис­следования необходимо выполнить? Ваша ле­чебная тактика?

Задача № 7

Немолодой мужчина разбирал старый дом. При неосторожных действиях рухнул потолок. Крупные куски досок, брусков, земли повали­лись на спину и придавили его. Родственники быстро сбросили с пострадавшего строитель-

ныи мусор и доставили его в травматологиче­ское отделение больницы с ушибом спины. При внешнем осмотре спины имеется подкожная ге­матома, расположенная вдоль остистых отрост­ков IV, V, VI, VII, VIII грудных позвонков. Пальпация области травмы болезненна. Явных признаков перелома позвоночника нет. Невро­логические симптомы отсутствуют. Больной госпитализирован для наблюдения. К концу первых суток самочувствие постепенно стало ухудшаться. Появились опоясывающие кореш­ковые боли. Затем стали развиваться провод­никовые нарушения (парезы, переходящие в параличи, гипестезия, анестезия, задержка мочи). В дальнейшем общее состояние больно­го усугубилось трофопаралитическими ослож­нениями (пролежни), появились восходящий цистопиелонефрит, застойная пневмония.

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какова такти­ка лечения?

Ответы

Повреждения позвоночника

№ 1. Неосложненный компрессионный перелом тела V шейного позвонка.

Для уточнения диагноза необходимо сде­лать рентгенологическое исследование и магнито-резонансную томографию шейного от­дела позвоночника. После выяснения харак­тера перелома лечение осуществлять с по­мощью вытяжения петлей Глиссона. Для этого пострадавшего уложить на спину на кровать со щитом и жестким матрацем. Головной конец кровати приподнять. Под спину до основания шеи подложить валик. После репозиции (че­рез 5-7 дней) вытяжение заменить на корсет (гипсовый шейный воротник). За больным не­обходимо осуществлять тщательный уход. Надо следить, чтобы не было пролежней. Рекомендо­вать занятия лечебной физкультурой.

№ 2. Закрытый компрессионный перелом тел X-XI грудных позвонков с полным разрывом спин­ного мозга.

Необходимо сделать рентгенологическое исследование позвоночника, магнито-резо-нансную томографию, люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. Больного уложить на спину на кровать со щи­том и жестким матрацем. Произвести постепен­ную репозицию поврежденных позвонков. Для этого под поясницу (область физиологи­ческого лордоза) подложить валик. Одновре­менно с репозицией следует проводить занятия лечебной физкультурой, массаж и физиотера­пию. За больным надо осуществлять тщатель­ный уход (профилактика пролежней и застой­ной пневмонии), следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Пострадавшего должен регулярно наблюдать невропатолог.

№ 3. Закрытый перелом копчика.

Сделать рентгенографию копчика. Лечение консервативное, направлено на снятие болей в области травмы. Местно втирать меновазин, внутрь — анальгин или баралгин в таблетках.

№ 4. Закрытый перелом правого поперечного отро­стка II поясничного позвонка.

Необходимо сделать рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоноч­ника. Назначить постельный режим на 2-3 недели. Уложить больного на жесткую постель со щитом, для лучшего расслабления пояснич­ных мышц придать ему позу «лягушки». Сде­лать блокаду поперечного отростка II пояснич­ного позвонка справа 1 % раствором новокаина. При возобновлении болей повторить блокаду. В дальнейшем назначить массаж, лечебную физ­культуру, УВЧ.

№ 5. Компрессионный перелом тела I поясничного позвонка.

Сделать рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника. Произвести анестезию места перелома (вертебральная бло­када по Шнеку). Больного уложить на жесткую постель со щитом. Головной конец кровати приподнять, а пострадавшего фиксировать с по­мощью ватно-марлевых колец и лямок за под­мышечные области. Для реклинации позвоноч­ника положить под поясничный изгиб плотный валик высотой 5-7 см. Со 2-го дня назначить лечебную физкультуру и массаж спины для со­здания мышечного корсета. Наладить тщатель­ный уход за больным: периодически поворачи­вать его со спины на бок, обтирать кожу спины камфорным спиртом в местах наибольшего дав­ления. Средний срок постельного режима 1,5-2 месяца.

№ 6. Колото-резаная рана грудного отдела позво­ночника с повреждением спинного мозга.

Сделать рентгенологическое исследова­ние грудного отдела позвоночника, магнито-резонансную томографию. После анестезии произвести первичную хирургическую обра­ботку раны, с ревизией спинного мозга и его подоболочечных пространств. Больному на­значить строгий постельный режим на жесткой постели со щитом. Наладить тщательный уход за пострадавшим. Сделать прививку от столб­няка.

№ 7. Сдавление спинного мозга в грудном отделе позвоночника эпидуральной гематомой.

Сделать рентгенологическое исследова­ние грудного отдела позвоночника и магнито-резонансную томографию, люмбальную пункцию. Больному назначен строгий по­стельный режим на кровати со щитом и жес­тким матрацем. В дальнейшем показано опе­ративное лечение ламинэктомия с уда­лением сгустков крови и освобождением спин­ного мозга от сдавления. Кроме того, необхо­димо наладить тщательный уход в послеопе­рационном периоде для предупреждения различных осложнений. Необходимо наблю­дение невропатолога.

Литература.

Основная.

26.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. . - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 20с.

27.  Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / , , ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с

28.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

29.  Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / , Резник С. А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.01.2001), Омск, 2011. С. 218

30.  Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150

Дополнительная.

46.  Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 20с.

47.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

48.  . Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.

49.  Оперативная ортопедия: руководство для врачей / . - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 19с.

50.  Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. ) – М.: «Медицина», 1997 т.

51.  ,   Детская ортопедия.  М., Медицина, 1972.

52.  Блокады в травматологии и ортопедии : монография / [и др.]. - М.: Книга плюс, 20с.

53.  Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / , . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с.

54.  Кашигина, -методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / , , ; ред. . - М. : ВУНМЦ, 20с.

ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Утверждаю

Заведующий кафедрой

травматологии,

ортопедии и ВПХ, д. м.н.

_______________

«_____»____________2013 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ

ЗАНЯТИЯМ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

И ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Тема: Травмпункт. Гипсовая повязка. Гипсовая техника.

Обсуждено на кафедральном

совещании «____»____________2013 г

ОМСК - 2013

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ: практическое занятие.

Учебная цель: Познакомиться организация травматологической помощи в поликлинике (травмпункте), их структура, объем помощи; ознакомится с видами гипсовых повязок, научится технике наложения повязок.

Задачи темы:

1.  Студент должен знать структуру травмпукта.

2.  Студент должен знать основные направления работы травматологических кабинетов (травмпункта).

3.  Студент должен знать основные показания к лечению в травмпункте.

4.  Студент должен знать методику определения качества гипса.

5.  Студент должен знать технику наложения гипсовых повязок (под руководством преподавателя).

6.  Студент должен знать виды гипсовых повязок.

7. 

Контрольные вопросы для самоподготовки

54.  Структура травмпункта.

55.  Какие основные направления работы травматологических кабинетов (травмпункта).

56.  Показания к лечению в травмпункте.

57.  Методика определения качества гипса.

58.  Техника наложения гипсовых повязок.

59.  Какие основные виды существуют гипсовых повязок.

В результате полученных знаний студенты должны быть

ознакомлены:

С устройством травмпункта, основными направлениями работы травматологических кабинетов (травмпункта), показаниями к лечению в травмпункте, методике определения качества гипса, видами гипсовых повязок и их технике наложения.

знать:

Структуру травмпукта.

Основные направления работы травматологических кабинетов (травмпункта)

Показания к лечению в травмпункте.

Виды гипсовых повязок.

Методику определения качества гипса.

Технику наложения гипсовых повязок.

уметь:

Определять качество гипса.

Наложить гипсовую повязку и ценить состояние конечности в гипсовой повязке.

получить опыт (навык):

Наложения гипсовых повязок.

Организационныеонные вопросы деятельности травматолого-ортопедического отделения (травмпункта) в амбулаторно поликлиническом учереждении.

1. Травматолого-ортопедическое отделение (травмпункт) организуется в составе амбулаторно-поликлинического учреждения и работает по круглосуточному графику.

2. Должности медицинского персонала Отделения устанавливаются по действующим штатным нормативам амбулаторно-поликлинического учреждения.

3. К работе в отделении допускаются врачи травматологи-ортопеды, имеющие соответствующий сертификат.

4. Отделение возглавляется заведующим, на должность которого назначается врач травматолог-ортопед высшей или первой квалификационной категории.

5. Должностные инструкции работников отделения, их конкретные обязанности, права и ответственность с учетом специфики труда (в условиях контакта с кровью пострадавших) разрабатываются и утверждаются руководителем амбулаторно-поликлинического учреждения на основании "Должностных обязанностей", утверждаемых приказом Минздрава России.

В настоящее время Приказ Минздрава СССР от 21.06.88 № 000 "Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов".

6. Основной задачей Отделения является оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению с травмами опорно-двигательного аппарата и ортопедическими заболеваниями.

Структура травмпукта

Студент должен знать, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих в своем составе травматолого-ортопедические отделения (травмпункты), создаются условия для ежедневного специализированного приема больных, включающие:

- кабинеты для врачебного приема;

- гипсовую комнату;

- чистую операционную

-перевязочную

-рентгенкабинет

-ультразвуковую диагностику

-физиотерапевтическое лечение, массаж и лечебную физкультуру

-регистратуру

При необходимости врач травматолог-ортопед консультируется со специалистами поликлиники: невропатологом, ревматологом, рентгенологом, врачами ЛФК и физиотерапии и др.

Основные направления работы травматологических кабинетов (травмпункта)

Студент должен знать, что основными направлениями работы травматологических кабинетов (травмпункта) являются:

1.  Лечебно-диагностическая работа

-Диагностика повреждений органов опоры и движения.

-Оказание экстренной квалифицированной специализированной помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.

-Лечение до выздоровления травматологических больных, обратившихся амбулаторно и выписанных из стационара.

-Диспансеризация больных с последствиями травм

-Антирабическая и противостолбнячная профилактика.

2.  Экспертная работа

-Экспертиза временной утраты трудоспособности при травмах опорно - двигательного аппарата.

-Своевременное направление больных на МСЭК.

-Определение тяжести производственных травм.

-Экспертиза объема и качества лечения.

3.  Организационная работа.

-Анализ травматизма и разработка мероприятий по его профилактике в районе обслуживания.

-Руководство и контроль за работой лечебных учреждений в районе, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с травмами опорно-двигательного аппарата.

-Санпросветработа.

Показания к лечению в травматологических кабинетах (травмпункте)

Студент должен знать, что основными показаниями лечения травматологических кабинетах (травмпункте) являются:

Раны:

-небольшие неинфицированные раны мягких тканей при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего.

-раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти.

Ушибы и растяжения связок:

-ушибы различных частей тела, не сопровождающиеся общими расстройствами и без значительных кровоизлияний в ткани.

-подногтевые гематомы.

-растяжение связок коленного, голеностопного и др. суставов без значительного гемартроза.

Переломы костей:

-закрытые и изолированные открытые переломы фаланг пальцев кисти (не более двух).

-закрытые переломы пястной костей запястья.

-закрытые переломы плюсневых костей и фаланг пальцев стоп.

-изолированные переломы малоберцовой кости.

-изолированные поднадкостичные переломы костей голени и предплечья

-перелом ключицы безсмещения.

-переломы лучевой кости в типичном месте.

-вколоченный перелом хирургической шейки плеча.

-переломы локтевого отростка без смещения

-переломы обеих лодыжек без смещения.

-отрывные переломы суставных концов костей.

-переломы остистых и поперечных отростков позвонков, не нуждающихся в хирургическом лечении.

-изолированные переломы ребер без повреждения плевры.

-переломы надколенника без смещения.

Вывихи:

-неосложненные вывихи в плечевом и локтевом суставах, в суставах и в суставах пальцев и кисти.

-привычные вывихи в плечевом суставе.

-привычные вывихи надколенника.

-неполные вывихи акромиального конца ключицы.

Определение качества гипса

Студент должен знать как определяется качество гипса:

Гипс относится к минералам, состоит из сульфата кальция и воды (СаSО4*2Н2О). В природе он представляет собой камень белого или серого цвета, содержащий около 20% воды. Медицинский гипс получают из природного, повергая его на заводе дроблению и обжиганию при температуре от 140 до 180 градусов. При этом гипс теряет влагу и превращается в полуводный сыпучий белый порошок, содержащий 5,25% воды. Полуводный гипс, смешанный с водой, образует массу, твердеющую на воздухе. Для медицинских целей применяют такой гипс, который при смешивании с водой отвердевает в течении 5-10 мин. Гипс плохого качества применять нельзя, особенно после сложных операций на костях и суставах. На качество гипса влияют условия хранения и доставки. Его нужно транспортировать в герметически закрытой таре, а не мешках. По сравнению с другими отвердевающими повязками (клеевой, клейстерной, крахмальной и др.) гипсовая - наиболее удобная, легко выполнимая и представляет возможность хорошо моделировать ее при накладывании на конечность или туловище. Нагипсованный материал замачивают в теплой воде. При высокой температуре воды гипс затвердевает быстрее. Горячая вода как ускоритель «схватывания» действует только до температуры 40 градусов С; если температура выше, затвердевание замедляется.

Для определения качества гипса рекомендуется применять следующие пробы.

Проба 1.Полученный гипс зажимают в кулаке. Благодаря сыпучести гипс, зажатый в кулак, легко проникает через межпальцевые щели, и в кулаке остается только часть гипса. Если в разжатом кулаке на ладони остается спрессованный ком, значит гипс увлажнен. Если же после разжатия кулака гипс рассыпается и не приобретает формы оттиска кулака, значит сухой.

Проба 2. Нагипсованный лонгет из 2-3 слоев марли накладывают на предплечье либо кисть. При хорошем качестве гипса затвердение происходит в течение 5-7 мин. После снятия лонгета гипс не крошится и сохраняет форму.

Проба 3. При смешивании равных количеств воды и гипса полученная масса должна «застывать» через 7—10 минут, при надавливании она может ломаться, но не должна крошиться. Из полученной массы изготавливают шарик, если гипс хорошего качества, то при падении с высоты 1 м он не должен расколоться.

Техника наложения гипсовых повязок

Студент должен знать технику наложения гипсовых повязок:

Гипсовые повязки накладывают в специальном помещении — гипсовальной, где имеются шкаф для хранения гипса и гипсованных бинтов, стол для приготовления  гипсовых лонгет, тазы для замачивания гипсованных бинтов, инструменты для снятия и обрезания гипсовых повязок, кушетка или специальный ортопедический стол.
Гипсованные бинты бывают фабричного производства или их изготавливают на месте втиранием гипсового порошка в обычные марлевые бинты без кромки (рис. 1).

Для изготовления гипсовой повязки гипсованные бинты или гипсовые лонгеты опускают глубоко в таз с теплой водой (рис. 2). Намокание бинта определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха. Извлекают бинт, захватив с обоих концов так, чтобы гипс не вытекал. Сближая руки, отжимают лишнюю воду.

Гипсовые повязки накладывают без подкладки непосредственно на кожу, прикрывая костные выступы специальными ватными подушечками (рис. 3); иногда в ортопедической практике применяют тонкие прослойки ваты.
Для наложения гипсовой повязки часто используют гипсовые лонгеты, приготовленные из 6—8 слоев замоченного гипсованного бинта. Длина лонгет 60 см — 1 м. Закрепляется лонгета гипсованным или обычным марлевым бинтом. Бинтуют без излишнего натяжения и перетяжек, раскатывая головку гипсованного бинта круговыми ходами в восходящем или нисходящем направлении, прикрывая последующим туром бинта предыдущий тур не менее чем на половину его ширины, расправляя при этом складки и разглаживая туры бинта. Все время необходимо тщательно моделировать влажную повязку по контурам тела. После наложения гипсовой повязки необходимо внимательно следить за состоянием кровообращения в конечности, обращая особое внимание на кончики пальцев: боли, нарушение чувствительности, похолодание, отечность, изменение цвета с бледностью или синюшностью указывают на сдавление сосудов и на необходимость смены повязки.

Виды гипсовых повязок

Студент должен знать, основные виды гипсовых повязок для верхней и нижней конечностей.

Для иммобилизации применяют разные типы гипсовых повязок — циркулярные, окончатые, мостовидные, шарнирные, кроватки, кокситная, туторы, лонгета. Гипсовая кроватка применяется при заболеваниях позвоночника. Изготавливают 5—6 больших лонгет в два слоя каждая, длиной от темени до середины бедер и шириной  несколько  большей  чем 1/2 окружности груди. Больного укладывают на живот. Костные выступы защищают ватой, а голову, спину, бедра покрывают двумя слоями марли. Поверх марли кладут гипсовую лонгету и хорошо ее моделируют (рис. 4). Затем накладывают поочередно последующие пласты. После отвердения гипсовую кроватку снимают и обрезают так, чтобы голова больного входила в нее до середины темени, а уши оставались открытыми; сбоку края должны достигать гребешков подвздошных костей и подкрыльцовых впадин, но с таким расчетом, чтобы движения в плечевых суставах не были ограничены. В области промежностиделают овальную вырезку для удобства пользования судном (рис. 5). После обрезания края гипсовой кроватки обтягивают марлей и затирают гипсовой кашицей. Высохшую гипсовую кроватку изнутри оклеивают мягким материалом.
Гипсовый корсет накладывают при заболеваниях и повреждениях позвоночника. Вид корсета определяется локализацией поражения (рис. 6). Корсет накладывают на специальном ортопедическом столе или в раме, что позволяет разгрузить позвоночник и устранить деформацию (рис. 7).

Предварительно защищают ватниками гребешки подвздошных костей, остистые отростки позвонков, лопатки, ключицы. Для корсета используют широкие гипсовые бинты или специально выкроенные лонгеты; их поочередно накладывают по 4 пласта сзади и спереди, тщательно моделируя. Повязку укрепляют турами гипсованного бинта в 1—2 слоя. На корсет идет около 20 бинтов шириной 25 см. Правильно наложенный корсет имеет внизу 3 точки опоры — гребешки подвздошных костей и лобок, вверху спереди упирается в грудину. В области живота обычно вырезают окно для облегчения дыхания. При наложении корсета-ошейника рот больного должен быть открыт. Корсет-ошейник обрезают так, чтобы наверху он заканчивался немного выше затылка, ниже ушей и на уровне подбородка, внизу — на уровне XI—XII грудных позвонков.
В области надплечий и подмышечных впадин корсет вырезают с расчетом, чтобы движения в плечевых суставах не были ограничены.

Тазобедренная, или так называемая  кокситная, повязка (рис. 8) применяется при заболевании или повреждении тазобедренного сустава, бедренной кости. Для кокситной повязки нужны широкие гипсованные бинты, гипсовые лонгеты длиной 60 еле и 1 ж и ватные подушки для прокладки в области крестца и гребешков подвздошной кости. Первые 2—3 длинные лонгеты укладывают вокруг живота и таза и закрепляют циркулярными турами гипсованного бинта. Затем две метровые лонгеты накладывают по задней и наружной поверхностям нижней конечности до нижней трети голени и фиксируют их гипсованным бинтом. Двумя короткими лонгетами укрепляют переднюю и внутреннюю поверхности тазобедренного сустава, одна из них идет косо, образуя промежностную часть повязки. Короткие лонгеты накладывают спереди от нижней трети бедра до голеностопного сустава и сзади от средней трети голени до кончиков пальцев. Все лонгеты укрепляют турами гипсованных бинтов. Повязку можно изготовить и из меньшего количества лонгет, но с использованием большего числа бинтов. Особая прочность требуется в области пахового сгиба, где повязки нередко ломаются.

Торако-брахиальная повязка (рис. 9) накладывается при переломах в области плечевого сустава и плечевой кости. Начинают с наложения гипсового корсета, затем укладывают длинную лонгету по внутренней поверхности руки от кисти до подкрыльцовой впадины с переходом на корсет. Вторую лонгету накладывают по задне-наружной поверхности от кисти через локтевой и плечевой суставы на корсет. Лонгеты фиксируют гипсованным бинтом и укрепляют повязку дополнительными лонгетами у плечевого сустава. Между корсетом и локтевым суставом вгипсовывают деревянную палочку — распорку.
Циркулярные гипсовые повязки широко применяются при переломах костей конечностей (рис. 10, 11, 12). Циркулярная гипсовая повязка, наложенная непосредственно на рану, носит название глухой гипсовой повязки. Наряду с иммобилизацией отломков такая повязка защищает рану от вторичной инфекции, предохраняет от высыхания и охлаждения,
устраняет необходимость перевязок, обеспечивая оптимальные условия не только для сращения костных отломков, но и для заживления раны мягких тканей. Глухая гипсовая повязка широко применяется для лечения огнестрельных повреждений, облегчает транспортировку раненых и уход за ними.
Для наблюдения за раной или местом повреждения в циркулярной гипсовой повязке иногда делают окно — окончатая повязка. Его вырезают ножом в не затвердевшей еще повязке на намеченном участке. Для облегчения вырезки окна изнутри кладут ватную подушечку, а гипсовую повязку в этом месте делают тоньше. Края окна затирают гипсовой кашицей.
Мостовидная повязка является разновидностью окончатой, когда для укрепления повязки через окно перекидывают металлические или картонно-гипсовые дуги, вгипсованные в повязку.
Циркулярную повязку, захватывающую только один из суставов конечности, называют тутором, а вообще не захватывающую суставов — гильзой.  Последняя накладывается главным образом как составная часть сложных повязок.
При повреждении и заболевании суставов, чаще коленного и локтевого,  накладывается  тутор, который создает полный покой суставу. Он должен захватывать вышележащую часть конечности до верхней трети и нижележащую до нижней трети. Основой тутора служит гипсовая лонгета, поверх которой бинтуют гипсованными бинтами.
Съемная гипсовая шина изготовляется из широкой гипсовой лонгеты, которая должна охватывать 2/3 окружности конечности. Лонгету хорошо моделируют на конечности и фиксируют марлевым бинтом. При необходимости, размотав бинт, можно легко снять повязку. Съемная гипсовая шина широко применяется в детской практике.
Для постепенного устранения некоторых форм деформаций и контрактур применяется этапная повязка.  Существует  несколько видов такой повязки. Например, при лечении врожденной косолапости у маленьких детей стопу максимально выводят из порочного положения и на нее в таком виде накладывают гипсовую повязку. Спустя некоторое время повязку снимают, вновь устраняют порочное положение и накладывают гипсовую повязку. Так постепенно, поэтапно меняя гипсовые повязки, стопу приводят в естественное положение. Другого вида этапная повязка, применяемая для устранения контрактур в суставах и угловых деформаций костей, представляет собой циркулярную гипсовую повязку с вырезом над исправляемым участком. Направление выреза должно быть противоположно углу деформации. Постепенно уменьшая размеры выреза с помощью рычагов, загипсованных в повязку, устраняют деформацию.
После окончания лечения гипсовую повязку снимают. Для этой цели существует специальный набор инструментов. При рассечении гипсовой повязки специальными ножницами внутренняя бранша должна все время находиться параллельно повязке. На участках с выраженной кривизной лучше пользоваться пилой. После рассечения края повязки раздвигают и освобождают загипсованную часть тела. Остатки гипса удаляют теплой водой с мылом. Другие виды гипсовых повязок:гипсовая лангета по Турнеру, гипсовая повязка Смирнова-Вайнштейна, рамка Чижина, гипсовая повязка при надмыщелковом переломе плечевой кости или повреждении локтевого сустава, гипсовая повязка при переломах костей предплечья, гипсовая повязка при повреждении костей кисти фаланг пальцев, гипсовая повязка для фиксации коленного сустава и верхней трети костей голени, гипсовая повязка при переломе средней трети голени, гипсовая повязка при переломе лодыжек, гипсовая повязка при переломе костей стопы.

Задачи

№1

Пожилая полная женщина шла по обледенелому тротуару. Поскользнулась и упала, опираясь на ладонь вытянутой правой руки. Появились сильные боли в лучезапястном суставе. Обратилась в травматологический пункт. Объективно: правый лучезапястный сустав отечный, движения в нем очень болезненные и ограниченные. Отчетливо определяется «штыкообразная» деформация сустава (дистальный отломок вместе с кистью смещен к тылу). Пальпация тыльной поверхности сустава болезненна. Осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте травмы.

Ваш диагноз? Какие дополнительные иссле­дования необходимо выполнить? Какова тактика?

№2

Мужчина делал в квартире ремонт. Пробивал пробойником бетонную стену. Молотком случайно ударил по ногтевой фаланге I пальца левой кисти. Обратился в травматологический пункт. При внешнем осмотре I пальца ногтевая фаланга отечная, болезненная при пальпации. Движения в пальце ограничены. Под ногтевой пластинкой имеется гематома. Нагрузка по оси пальца болезненна. Захватывание пальцем каких-либо предметов невозможно из-за болей. На фоне гиперемии участки коагуляционного некроза (сухой струп) темно-серого цвета.

Ваш диагноз? Какова тактика?

№3

Немолодой мужчина поднял двухпудовую гирю. Когда выпрямленная правая рука с гирей была над головой, он не смог зафиксировать ее в этом положении. Гиря по инерции стала тянуть руку назад. В плечевом суставе что-то хрустнуло, появились сильные боли и он вынужден был бросить гирю. После этой травмы плечевой сустав принял необычный вид. Пациент обратился в травматологический пункт. При осмотре правая рука согнута в локтевом суставе, несколько отведена от туловища и больной придерживает ее за предплечье здоровой рукой. Плечевой сустав деформирован. Округлость плеча у дельтовидной мышцы исчезла. Отчетливо выступает край акромиального отростка лопатки, а ниже — запустевшая суставная впадина. Под клювовидным отростком определяется шаровидное выпячивание. Активные движения в плечевом суставе невозможны. Пассивные движения очень болезненны. После рентгенографии правого плечевого сустава поставлен диагноз: закрытый подклювовидный вывих правой плечевой кости.

Какой объем помощи должны оказать в травмпункте? Какую гипсовую повязку необходимо наложить?

№4

Женщина подвернула левую стопу внутрь. В результате этой травмы появились сильные боли в области голеностопного сустава. Обратилась в травматологический пункт. Беспокоят боли в области наружной лодыжки при ходьбе. Пострадавшая не может твердо наступить на больную ногу. При осмотре левого голеностопного сустава область наружной лодыжки отечна, болезненна при пальпации. Движения в голеностопном суставе ограничены и болезненны.

Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какой объем помощи должны оказать в травмпункте? Какую гипсовую повязку необходимо наложить?

Литература.

Основная.

31.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов вузов / ред. . - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ACADEMA, 20с.

32.  Котельников, Геннадий Петрович. Травматология и ортопедия : учеб. с компакт-диском / , , ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с

33.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

34.  Клинические методы обследования в травматологии и ортопедии / , Резник С. А. и др. //Учебное пособие для последипломного образования (УМО от 01.01.2001), Омск, 2011. С. 218

35.  Избранные лекции по травматологии и ортопедии. Часть 1. / // Учебно-методическое пособие для студентов. - Изд-во ОмГМА – 2010 С. 150

Дополнительная.

55.  Апонимы и термины в травматологии и ортопедии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / [и др.] ; УМО по мед. и фармац. образованию вузов России, Омская гос. мед. акад. - Омск : Изд-во ОмГМА, 20с.

56.  Травматология и ортопедия : учеб. для студентов мед. вузов / ред. . - Изд. 2-е. - СПб. : Гиппократ, 20с.

57.  . Закрытые повреждения костей и суставов. М.: «Медицина», 1967.

58.  Оперативная ортопедия: руководство для врачей / . - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М. : Медицина, 19с.

59.  Травматология и ортопедия. Руководство (под ред. ) – М.: «Медицина», 1997 т.

60.  ,   Детская ортопедия.  М., Медицина, 1972.

61.  Блокады в травматологии и ортопедии : монография / [и др.]. - М.: Книга плюс, 20с.

62.  Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника: практ. рук. / , . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 20с.

63.  Кашигина, -методическое пособие по травматологии и ортопедии: метод. рекомендации для преподавателей мед. вузов / , , ; ред. . - М. : ВУНМЦ, 20с.