Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 11 )

В период восстановления содержание уровня продуктов азотистого обмена - мочевины и креатинина - у больных в портальной (7,2±0,4 и 8,4±0,4 ммоль/ л) и в кавальной крови (90,1±3,8 и 91,0±2,5 мкмоль/л) существенно не отличалось (р> 0,05) и оставалось в пределах нормальных величин. Уровень билирубина в портальной (14,4±0, мкмоль/л)  и кавальной (315,7±0,4 мкмоль/л) крови также не отличался. У данной группы больных отмечается снижение ЛИИ на 2,3% (р < 0,05). Содержание  МСМ в портальной и кавальной крови также имело тенденцию к снижению (0,270±0,07 и 0,230 ±0,01 усл. ед), парелельно наблюдали и снижение концентрации МДА (0,440±0,06 и 0,432±0,07 мкмоль/л соответственно).

Таким образом, у больных с ОСКН, странгуляционной тонкокишечной непроходимостью, в раннем послеоперационном периоде после разрешения причины странгуляции и назначения медикаментозной терапии на 2-3 сутки в позднем реперфузионном периоде  наблюдается выраженная реперфузионная эндотоксемия с оксидантным стрессом. При этом токсические вещества через портальное русло, попадая в печень, вызывают токсическое её повреждение, доказательством чего является повышение уровня цитолитических ферментов (АлТ, АсТ) и ЩФ. Дальнейшее прогрессирование сопровождается выходом эндотоксинов в системный кровоток с последующим развитием полиорганной надостаточности.

Поступившие  свободные радикалыкислорода и реперфузионныеэндотоксиныповреждают не только тонкую кишку и её нервный аппарат, но и сосуды кишечника, вызывая дисфункцию её эндотелия с последующим нарушением реологии крови и показателей гемостаза (табл. 15).

Таблица 15

Показатели гемостаза и реологии крови в реперфузионном периоде (M±m) (n=52)

Показатель	Норма	ОСКН
тонкокишечная (n=32)	толстокишечная (n=20)
ВСК, мин.	6,2 ±0,2	4,12±0,1***	5,8±0,3
Тромбопластическая активность,%	82,2±1,0	85,0 ±1,5	82,4±1,3
Фибриноген, г/л	2,37±0,2	2,5±0,34	2,39±0,43
Гепарин, ед/мл	6,2±0,1	4,8 ±0,9	5,8 ±0,7
Антитромбин III, %	92,5±1,8	70,8 ±2,0***	89,3 ±1,2
Фибринолиз, %	19,4±0,2	49,7 ±3,0***	27,3±3,4
ПДФ, мкг/мл	Нет	10-16	5-8
Агрегация тромбоцитов, мин.	6,1±1,0	5,2±1,8	6,0 ±1,4
Вязкость крови, отн. ед	4,9 ±0,05	4,9 ±0,06	4,9±0,8

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 достоверность различий показателей по сравнении с таковыми у здоровых.

Таким образом, развитие нарушений кровообращения и повреждений слизистой в реперфузионном периоде становятся в ряде случаев причиной прогрессирования заболевания (ишемии) и несостоятельности швов анастомозов. Это обстоятельство диктует необходимость в проведении в послеоперационном периоде у больных с ОСКН мероприятий, направленных на коррекцию «оксидантного стресса», реперфузионных повреждений и лечение эндотелиальной дисфункции.

При проведении морфологических исследований биоптатов слизистой тонкой кишки в реперфузионном периоде (2-3 сут.) у 4 больных с У-образными илеоасцендоанастомозом, выполненным по поводу ОСКН, обнаружено чтов раннем  реперфузионном периоде наблюдается снижение высоты дистальной части микроворсинок тонкой кишки с отеком энтероцитов, что указывает на наличие ишемии энтероцитов. Высота микроворсинок тонкой кишки составила 0,28±0,01мм, глубина крипт - 0,18±0,03мм (рис.12). При этом коэффицент соотношения высоты микроворсинок и глубины крипт составил 2,33.

Рис 12. Ранний реперфузионный период. Слизистая оболочка тонкой кишки, коэффицент соотношения между высотой микроворсинок и глубиной крипт от 2,3 до 2,4.

       

Морфологическое исследование биоптатов слизистой в позднем реперфузионном периодехарактеризовалось наличием слущивания и отторжения некротизированных энтероцитов в просвет тонкой кишки со значительными изменениями структуры миоцитов и серозной оболочки тонкой кишки. Коэффицент соотношения высоты микроворсинок и глубины крипт составил 1,44. При этом высота микроворсинок составила 0,25±0,01мм, глубина крипт – 0,12±0,01 мм (рис.13). 

Рис 13. Поздний реперфузионный период. Слизистая оболочка тонкой кишки. Коффицент соотношения микроворсинок и глубины крипт 1,44.

При ишемическом реперфузионном синдроме продукты ПОЛ и реперфузионые токсины через портальное русло попадают в печень, где  в дальнейшем вызывают острое её повреждение, которое способствует развитию полиорганной недостаточности. Таким образом, поступление высоких эндотоксически агрессивных продуктов (ПОЛ, МСМ)в последующем может  индуцировать апоптоз в клетках эндотелия, тем самым усиливая проницаемость эндотелиальной выстилки, что приводит к увеличению проявлений синдрома «капиллярной утечки» («leakage-syndrome»).

При ОСКН вследствие развития в реперфузионном периоде выраженной эндотоксемии проявляется эндотелиальная дисфункция, способствующся нарушению микроциркуляции и кровообращения в стенке кишечника. Для изучения показателей кровообращения в стенке тонкой кишки в реперфузионном периоде проводили УЗИ с ЦДКу 14 больных. ЦДК заключается в наложении закодированных различными цветами направлений и скоростей на двухмерное изображение в В-режиме. Использовали красно-синюю шкалу. Красный цвет показывает направление тока крови к датчику, синий – от датчика. Изменение оттенков цвета: светлые тона – высокие скорости, насыщенные – низкие. При этом учитывали особенности кровоснабжения тонкой кишки.

Артериальное кровоснабжение тонкой кишки состоит из трех компонентов. Первый – главные сосуды, отходящие от аорты и имеющие большое клиническое значение. Второй – сосуды, отходящие от главных сосудов, преимущественно верхней брыжеечной артерии, в количестве 10-16 ветвей. При их делении они образуют систему аркад тонкой кишки, являющуюся функциональным приспособлением, обеспечивающим приток крови при любых положениях кишечных петель. От дуг отходит большое количество тонких, не более 2-3 мм в диаметре, веточек, кольцеобразно охватывающих кишечную трубку и образующих третий компонент – микроциркуляторное русло. Именно этот отдел кровоснабжения максимально влияет на функцию кишечника мы изучали кровоток именно в этих сосудах стенки тонкой кишки при ОКН.

Исследование кровотока с помощью ЦДК сводилось к визуализации измененного участка тонкой кишки, выделению и увеличению этой зоны с помощью программы ZOOM, а затем обнаружению кровотока в ней. Для поиска кровотока использовались различные параметры, чаще это удавалось при скоростях 6-12 см/сек. По изменению цветовой гаммы возможно определить наличие или отсутствие кровотока и его снижение (рис.14).

Рис.14. Отсутствие кровотока в стенке кишки

Отсутствие кровотока в исследуемой зоне стенки кишки при изменении параметров ЦДК свидетельствовало о нарушении кровообращения в ней, что в совокупности с прочими данными позволяло высказаться о выраженном проявлении реперфузионных повреждений некратизированной  кишки.

Для получения достоверных данных о скорости кровотока в кишечной стенке считали необходимым корректное измерение скорости кровотока при угле между направлением потока и распространения ультразвука не более 60 градусов (рис.15).

       

Рис.15.  Измерение скорости кровотока

При получении характерной кривой допплеровского сдвига частот выделяют ряд точек. Максимальный подъем кривой соответствует максимальной (пиковой) систолической скорости (Vmax), минимальный подъем кривой, предшествующий ее следующему подъему, – минимальная, или диастолическая, скорость (Vmin). При оценке кровотока в сосуде определяются также и различные индексы. Зная максимальную и минимальную скорости потока, можно определить резистивный индекс (RI), или индекс периферического сопротивления (Пурселло),– отношение разности максимальной и минимальной скоростей к минимальной скорости. Он изменяется в зависимости от патологического процесса и показывает либо снижение, либо повышение периферического сопротивления.

Дуплексное сканирование с ЦДК позволяет получить изображение мелких сосудов микроциркуляторного русла и измерить его. Для последующей оценки и сравнения полученных результатов создали контрольную группу, которая состояла из 15 добровольцев в возрасте от 20до 84 лет, более половины из них лица старше 50 лет, как и в исследуемой группе. Ни у кого из обследованных контрольной группы не было острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Всем исследуемым выполнено стандартное УЗИ, позволившее осмотреть органы брюшной полости, визуализировать не расширенные петли кишечника, выделить стенку тонкой кишки и детально ее оценить. С помощью ЦДК обнаруживали кровоток в стенке тонкой кишки, а затем проводили измерение его параметров. В результате получили следующие показатели кровотока при допплерографии внутристеночных артерий тонкой кишки у здоровых лиц  (табл.16).

Таблица 16

Нормальные гемодинамические показатели внутристеночного кровотока в контрольной группе (n=15)

Показатель	Значение, см/сек
Максимальная систолическая скорость	26,25±1,98
Минимальная систолическая скорость	6,86±0,86
Резистивный индекс	0,75±0,02

Максимальная систолическая скорость колебалась в пределах  от 19,2 до 37,6 см/сек, минимальная систолическая скорость от 3,9 до 13,2 см/сек, резистивный индекс от 0,61 до 0,83 см/сек.