Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 15 )

Комплексная интенсивная терапия в послеоперационном периоде проводилась в условиях многокомпонентного мониторинга и динамического контроля различных функциональных и биохимических показателей. Обязательный комплекс обследования  включал: определение АД, ЦВД, ОЦК, регистрация ЭКГ, определение КОС, газов крови, коагулограммы и фибринолиза, концентрации электролитов,  клинический анализ крови и мочи, определение печеночных и индикаторных ферментов, мочевины, остаточного азота и других показателей эндотоксемии, измерение объема часового и суточного мочеотделения, бактериологическое исследование содержимого трахео-бронхиального  дерева и содержимого дренажей, рентгенологическое исследование легких.

Основой инфузионной терапии были инфузионные среды: кристаллоидные растворы, растворы углеводов фармакологической, энергетической и белково-корригирующей направленности. Кроме этого в комплекс консервативной терапии ишемически-реперфузионного синдрома был включён препарат реамберин, который назначали в момент проведения операции и в течение первых 5-6 суток послеоперационногопериода. Реамберин вводили внутривенно по 800,0 мл 2 раза  в сутки. Следует отметить, что реамберин использовали в качестве препарата для интестинальной терапии в послеоперационном периоде через установленные полихлорвениловые зонды по 800-1200 мл в сутки. Дальнейшее качество инфузионной терапии зависело от степени имеющегося дефицита жидкости, белков, электролитов, а объем вливаемых растворов определялся для каждого больного индивидуально с учетом степени тяжести эндотоксикоза, патологических и физиологических потерь.

Дефицит воды (л) нами высчитывался по формуле:

1,86 Ч Na+ (моль/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л)+9

Трактовка всех этих данных позволяла нам объективно оценить обнаруженные симптомы нарушения гемодинамики и водно-электролитного баланса, а также выявить наиболее типичные нарушения, позволяющие применить этиопатогенетическую терапию острой гиповолемии, гипер - и гипоосмолярности плазмы, изменения объема внеклеточной и внутриклеточной жидкости, последствий применения форсированного диуреза, неадекватного поступления энергетических веществ, нарушений газообмена и олигурии.

У больных с ОКН с СЭН нарушается коллоидно-осмотическое давление (КОД) за счет нарушения белкового обмена и дефицита общего белка. Поэтому в программе инфузионно-трансфузионной терапии обязательным компонентом была коррекция дефицита общего белка и альбумина для нормализации КОД и онкотического давления плазмы.

КОД  = общий белок (г/л) Ч0,04

(норма 2,8-3,2 к Па).

Коррекцию дефицита общего белка осуществляли, рассчитывая по формулам: где: КОД – коллоидно осмотическое давление

Объем альбумина 10% (мл):

ОЦПЧЧ (60 – Общий белок факт.) Ч10

Где: ОЦПЧ – объем циркулирующей плазмы человека

Объем нативной плазмы (мл):

70 – общ. белок

48Ч МТ Ч--------------------

60

Где: МТ – масса тела

При выборе метода инфузионной терапии мы также исходили из принципа своевременного восстановления объема крови, интерстициальной жидкости и внутриклеточного водного пространства. Это производилось при количественной оценке всех потерь организма и назначении инфузионных сред такого же объема и качества.

При инфузионно-транфузионной тактике учитывалось не только состояние водно-электролитного состава крови, но и их среднесуточные потребности и потери.

Расчет дефицита натрия плазмы:

Деф. Na+плазмы (ммоль/л) = (142 - Na+плазмы) Ч МТ (масса тела) Ч 0,2

Мы дифференцированно назначали раствор гидрокарбоната натрия лишь при декомпенсированной форме метаболического ацидоза.

Расчет необходимого количества бикарбоната натрия:

V(8,4% NaСО3) (мл) = (24 – SB) ЧМТ (масса тела)Ч0,2

SB (ммоль/л) = 24,29 Ч 0,8963 ЧBE(избыток основания)

Профилактикой ацидоза является назначение препаратов, обладающих анаболическим действием и, следовательно, благотворно влияющих на полную утилизацию продуктов процессов белкового, жирового и углеводного обменов. Такими препаратами являются витамины В1, В6, В12.

Особое место в послеоперационном лечении больных с ОКН в последние годы, помимо традиционной комплексной интенсивной терапии с форсированным диурезом, придают методикам энтеральной коррекции нарушений гомеостаза. Для этой цели эффективно использовали в послеоперационном периоде установленные во время операции полихлорвиниловые зонды. Нами с целью энтеральной коррекции гомеостаза у 18 больных ОКН с СЭН в программу лечения включен энтеролаваж в комбинации с лазеротерапией (внутривенное лазерное облучение крови - ВЛОК).Для проведения лаважа использовали реамберин в количестве 1-1,2 литра 3-4 раза в сутки в течение 3 суток. Энтеросорбцию проводили дюфалаком по 30 мл 3 раза. ВЛОК проводилось с помощью лазерной установки, содержащей моноволокнистый световод, на выходном торце у которого выходные параметры излучения должны соответствовать для ГНЛ 1-20 мВт. Расчет времени облучения  в этом случае проводился по формуле:

Т=ДхVхn / Р

где: Д – доза облучения на один литр циркулирующей крови, V-ОЦК, Р - мощность лазера, n – число, характеризующее кратность облучения объема ОЦК.

Внутривенное лазерное облучение крови осуществляли путем введения стерильного моноволокнистого световода в катетер, установленный в bclavia с учетом выхода его впросвет сосуда из катетера на 1-1,5 мм.

В зависимости от включения в комплексную интенсивную терапию больных антиоксидантной, антигипоксантной терапии и лечения, направленного на коррекцию реперфузионного эндотоксикоза, больные с ОСКНразделены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 16 больных, получивших традиционную комплексную интенсивную терапию.

Вторую (основную) группу составили 18 пациентов, в комплексную интенсивную терапию которых были включены антигипоксантная и  антиоксидантная терапии с  энтеролаважом реамберином в комбинации с лазеротерапией (табл.24).При сравнении результатов основной группы с контрольной в короткие сроки (на 3-4-е сутки) наблюдалось снижение показателей интоксикации, таких как мочевина, креатинин, ЛИИ, МСМ и МДА в 2 раза и  ИИ - в 2,5 раза, что свидетельствует о большей эффективности комплексной интенсивной терапии, включающей терапию ишемического реперфузионного синдрома.

Таблица 24

Показатели «оксидантного стресса» и  эндотоксемии у больных с ОСКН в реперфузионном периоде (2-3 сут.) на фоне лечения(n=34)

Показатели	Контрольная группа (n=16)	Основная группа (n=18)
до лечения	после лечения	разница%	до лечения	после лечения	разница %
Мочевина, ммоль/ л	9,2±0,7*	8,0±0,8*	13,1	8,7±0,6**	6,4±0,4**	26,5
Креатинин мкмоль/л	168,0±3,6*	145,0±3,8*	13,7	172,0±4,4***	131,0±2,7**	23,8
ЛИИ, усл. ед.	3,8±0,3	3,2±0,2	15,8	4,1±0,4	2,8±0,2	31,7
МСМ, усл. ед.	0,670±0,06*	0,550±0,05	18,0	0,650±0,04*	0,445±0,05**	31,5
МДА, мкмоль/л	0,835±0,06	0,690±0,05	17,4	0,786±0,07	0,540±0,05	31,3
ИИ, усл. Ед.	22,5±1,9	16,6±1,6	26,3	24,0±2,2	14,4±3,0	40,0

       Примечание:  * р<0,05;  **p<0,01; *** p<0,001 – достоверность различия

показателей основной и контрольной групп.

       Следует отметить, что в ранние сроки послеоперационного периода наблюдалось восстановление моторной функции тонкой кишки. Об эффективности проведенной энтеральной коррекции судили по ряду клинических, лабораторных данных, а также на основании динамического ультразвукового исследования и энтерографии.

5.4. Непосредственные результаты комплексного лечения больных сОСКН

В неотложной  абдоминальной хирургии при изучении результатов хирургического лечения больных важное значение имеет оценка непосредственных результатов хирургического лечения.

После выполнения оперативных вмешательств поповоду ОСКН у больных наблюдались различные послеоперационные осложнения (табл.25).

Таблица 25

Характер послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с СЭН при ОСКН

Характер осложнения	Кол-во	Летальность
Послеоперационные парезы кишечника	6	-
Инфильтраты брюшной полости	3	1
Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы	2	1
Несостоятельность швов анастомозов	3	2
Всего	14	4

У72 больных развилось 14 осложнений, что составило 19,4%, летальность 5,6%.

Одним из тяжелых осложнений раннего послеоперационного периода при оперативных вмешательствах поповоду ОКН является развитие пареза кишечника. В раннем послеоперационном периоде в 6 наблюдениях нами было диагностировано наличие послеоперационного пареза.

Для борьбы с послеоперационным парезом в 3 случаях катетеризировали перидуральное пространство наряду с проведением инфузионно-трансфузионной терапии. У 2 больных для коррекции пареза тонкой кишки эффективно использовали чрескожную электростимуляцию посредством аппарата «Эндотон».

Наличие инфильтратов в свободной брюшной полости в послеоперационном периоде наблюдалось у 3 больных. Наряду с лабораторным ускорением СОЭ и лейкоцитозом, на ультрасонограммах выявлялись участки уплотнения с жидкостным образованием в центре.