Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 2 )

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ишемически - реперфузионных повреждений у больных с ОСКН, а также способов формирования кишечного шва и декомпрессии позволят существенным образом снизить частоту послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Приострой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, завороте сигмы и длительнойишемиинаблюдается критическое  повышение содержания продуктов ПОЛ и маркеров реперфузионного повреждения (МСМ) в артериальной и портальной крови. Наоборот, при обтурационной тонко - и толстокишечной непроходимости содержание продуктов ПОЛ и маркеров реперфузионного повреждения (МСМ) в артериальной и портальной крови умеренно повышено.

2. В позднем реперфузионном периоде наблюдается высокая концентрация показателей «оксидантного стресса» и реперфузионной эндотоксемии в портальной, кавальной и артериальной крови, свидетельствующие о токсическом повреждении печени и лёгких, что является критерием тяжести и прогнозом при этой патологии.

3. Разработанная схема комплексной интенсивной инфузионной терапии в сочетании с трансэнтеральным проведением энтеролаважа Реамберином, а также методики резекции кишечника с её брыжейкой на значительном участке позволят существенным образом снизить тяжесть постишемических и реперфузионных повреждений кишечника и печени.

4. Применение в условиях ишемии и перитонита методики наложения кишечного шва при формировании анастомозов прецизионнымиоднорядными узловыми швами без захвата слизистой и укрытием линии шва пластинами ТахоКомба способствует увеличению прочности анастомоза.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на:

Материалы работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной абдоминальной хирургии» (Харьков 2009), III-й научно-практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием “Актуальные вопросы неотложной хирургии” (Душанбе, 2012), обсуждены и доложены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Протокол №6/2 от 01.01.2001 г).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений ГКБ СМП и  ГКБ №5 города Душанбе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАКом РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 135страницах,  состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в который включены 179 источников:123- на русском и 56– на иностранных языках. Работа иллюстрирована27таблицами и 21рисунком.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО  РЕПЕРФУЗИОНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

(обзор литературы)

Острая кишечная непроходимость остается актуальнейшей проблемой неотложной абдоминальной хирургии, интенсивной терапии и реаниматологии, обсуждаемой темой  многочисленных статьей, диссертации и монографий, число которых непрерывно растет с каждым годом [18, 24, 68, 111]. Актуальность изучаемой темы определяется двумя важнейшими факторами – неуклонным ростом этого контингента больных и особой тяжестью заболевания, нередко с неблагоприятным прогнозом.

Среди больных общехирургических стационаров больные с ОКН составляют  около 3,5% от общего числа. По данным (1987, 2005), (1989), (1997), тонкокишечная непроходимость встречается у 64,3-80% больных с механической кишечной непроходимостью, наиболее часто поражает молодых пациентов и отличается более тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозом [42,44,107].

Летальность при ОКН необычайно высока. Несмотря на имеющиеся достижения современной медицины в лечении больных с данной патологией, даже в наше время она мало изменилась в лучшую сторону. По сводным данным ряда авторов, число неблагоприятных исходов колеблется между 10,5 и 30,4%, а по ряду публикаций достигает 42- 60%[1, 14, 23, 59, 118].

Широкое колебание показателей летальности при ОКН зависит от многих факторов: длительности заболевания [7,45], возраста больных [29, 62,], этиологии ОКН [33, 35], формы непроходимости [8,27], уровня непроходимости [54, 78, 96], присутствия других, помимо ОКН, органых осложнений [58, 73, 79]. Но наиболее важным фактором, обуславливающим рост числа неблагоприятных исходов, является позднее распознавание заболевания и отсюда затянутые сроки оперативного вмешательства [36, 69, 81, 140, 178].

1.1. Современные методы инструментальной диагностики острой кишечной непроходимости

Несмотря на технологический прогресс, диагностика ОКН попрежнему сопряжена со значительными трудностями [28, 40, 50, 179]. Они, прежде всего,  обусловлены рядом факторов, среди которых главными, на наш взгляд, являются: многообразие форм заболевания, сложность патогенетических механизмов и небольшой арсенал диагностических возможностей при патологии кишечника. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе встречаются в 8,9% [17, 34, 98, 158] случаев. Частота их наиболее высока у больных с ОКН, диагноз у которых своевременно устанавливается лишь в 90,5% случаев. Для сравнения аналогичный показатель при остром аппендиците составляет  98,2%, при ущемленной грыже – 95,6% и прободной язве – 96,8%. Различия, по свидетельству авторов, статистически достоверны. Важным условием, по мнению многих авторов [2, 66, 88, 168], в снижении диагностических ошибок  должно иметь широкое применение эндоскопических методов исследования, компьютерной томографии и УЗИ. По информативности среди диагностических методов исследования они не имеют себе равных.

Традиционным и наиболее доступным методом диагностики ОКН остается рентгенологический[41, 48,49, 132]. В основе рентгенологического метода исследования лежит выявление газа и уровней жидкости в петлях  кишечника, описанных Клойбером в 1919 году. Этот симптом ни в кое мере не патогномичен  для ОКН, так как свободный газ и скопление жидкости в виде горизонтальных уровней могут наблюдаться при ряде других заболеваний, например при энтерите, энтероколите, диспепсии, болезни Крона [52, 146,153,172].

Эта часть обследования требует методической четкости выполнения и оценки полученных данных. В работах многих отечественных авторов [60, 70,148] дано подробное описание наиболее рациональных приемов рентгенологического обследования больных с ОКН и методики оценки результатов. Также как и при анализе клинических данных, здесь выявляются признаки, характеризующие различные стороны патологического процесса: установление факта нарушения кишечной непроходимости, распознавание ее природы (механическая или функциональная), локализация уровня препятствия. Исследование проводится поэтапно, в строго определенной последовательности. Ценность этого метода составляет 60-87% [108, 131,147].

Внедрение в клиническую практику зондовой энтерографии в сочетании с активной декомпрессией тонкой кишки позволило существенно улучшить результаты диагностического исследования больных с ОКН [61,104]. С помощью данной методики удается определить характер (механическая или динамическая), точную локализацию и степень (частичную или полную), а также причину ОКН. Диагностическая точность зондовой  энтерографии в констатации ОКН колеблется от 94% до 96,5% [63, 71,175].

Таким образом, рентгенологическое исследование по праву считается одним из наиболее важных диагностических методов при ОКН, обладая общедоступностью, высокой информативностью в констатации факта кишечной непроходимости.

Настоящим открытием в начале 70-х годов в диагностике ОКН стала рентгеновская компьютерная томография (КТ) [64, 65, 113]. Основными признаками, выявляемыми при КТ, является расширение участка тонкой кишки, расположенного выше места обтурации, и спавшиеся петли кишечника дистальнее места препятствия [72, 110,126], причем расширение петель кишечника происходит за счет наполнения жидким содержимым [77, 142].

По данным японских исследователей [74, 122, 129], оптимальное соотношение чувствительности и специфичности КТ достигается в тех случаях, когда диаметр тонкой кишки более 2,5 см. В такой ситуации точный диагноз ОКН возможен в 90% случаев, а определение причины обтурации в 44%.

Весьма важный интерес представляют результаты КТ у больных с странгуляционной формой илеуса [114, 130]. Признаками некроза кишки являются  утолщение и неоднородность ее стенки [128,139].  В последние годы в литературе все чаще появляются сообщения об успешном применении с диагностической целью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [10, 116, 176]. Основным и главным достоинством метода МРТ является ее высокая разрешающая способность, возможность улавливать изменения в стенке тонкой кишки, характерные для ишемии и некроза, а также определять моторную активность кишки в послеоперационном периоде.

Однако следует отметить, что КТ и МРТ, несмотря на свою малую инвазивность и высокую информативность, в диагностике ОКН до сих пор не нашли широкого применения в клинической практике. Это связано не только с дороговизной аппаратуры и самого исследования, сложностью его проведения в ургентной ситуации, но и, самое главное, отсутствием достаточного клинического материала, позволившегобы определить место этих исследований в диагностике ОКН.

В попытке устранить эти и другие недостатки все более возрастает роль эндоскопических методов, в частности лапароскопии, которая, по мнению ряда авторов, является высокоинформативным методом диагностики любых форм ОКН [12, 91, 136]. Ее применение особенно желательно в диагностически трудных ситуациях, когда другие методы практически бессильны в постановке диагнозе. Информативность лапароскопии в отсутствии тотального спаечного процесса весьма высока и достигает, по данным (1987), Dimitrov (1998),97,2-100% [94,137].

Таким образом, анализ литературы показывает, что достоинства и недостатки инструментальных методов диагностики ОКН присущи каждому из них, что ни один из описанных выше методов сам по себе не может использоваться для решения практически важных хирургических вопросов. Это связано, с одной стороны, с недостаточной информативностью, а с другой – с ограниченностью применения в ургентной клинической ситуации.