Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 9 )

Показатели	Норма (n=18)	Формы ОСКН
тонкокишечная (n=32)	толстокишечная (n=20)
Общий белок, г/л	64,1±3,2	53,4±1,5**	57,1±1,4*
Альбумин, %	52,2±2,5	43,4±1,1**	48,7±1,4
б1-глобулин, %	3,2±0,8	4,6±0,7	5,3±0,3*
б2-глобулин, %	6,3±1,2	10,2±0,5**	10,4±2,1
в-глобулин, %	10,8±1,7	11,3±0,7	11,0±0,5
г-глобулин, %	16,6±0,4	30,5±0,5***	24,3±0,2***

Примечание:  * р<0,05;  **p<0,01; *** p<0,001 – достоверность различия показателей

при острой кишечной непроходимости по сравнению с нормой.

       

Для больных с ОСКН было характерно (табл. 8) снижение содержания общего белка(53,4±1,5;р<0,01), процентного содержания альбумина(43,4±1,1;р<0,05), а также повышение процентного содержания б-глобулиновой и г-глобулиной фракций общего белка. Вышеуказанные изменения со стороны белкового обмена были более выраженными у больных с тонкокишечной непроходимостью, по сравнению с показателями больных с толстокишечной непроходимостью.

Таблица 8

Содержание компонентов азотистого обмена при  ОСКН (n=52)

Показатели	Норма (n=18)	Форма ОСКН
тонкокишечная (n=32)	толстокишечная (n=20)
Остаточный азот, ммоль/л	42,5±2,7	54,4±2,4**	47,0±2,2
Мочевина, ммоль/л	6,0±0,4	12,7±1,2***	9,4±0,9**
Креатинин, мкмоль/л	105,6±5,3	128,0±4,0**	117,0±3,2

Примечание:  * р<0,05;  **р<0,01; *** р<0,001 – достоверность различия показателей

при острой кишечной непроходимости по сравнению с нормой.

Причиной данных изменений у больных с ОСКН могут быть: понижение процессов биосинтеза белка из-за недостаточного поступления аминокислот и токсического поражения печени, выхода белков из сосудистого русла в ткани и просвет кишечника за счет нарушения капиллярной проницаемости вследствие внутрикишечной и интраабдоминальной гипертензии.

Так как у больных с ОСКН с локализацией странгуляции в тонкой кишке наблюдаются большие потери белка с выраженными обменными нарушениями и обезвоживанием, можно с уверенностью предположить, что именно этим и было обусловлено повышение продуктов азотистого обмена.

У больных с тонкокишечной непроходимостью катаболические процессы были более выражены, что подтверждается более достоверным повышением продуктов азотистого обмена. Глубокие сдвиги наблюдались в показателях минерального обмена при ОКН (табл. 9).

Таблица 9

Концентрация ионов некоторых элементов в сыворотке крови (n=52)

Показатели	Доноры (n=20)	Форма ОСКН
тонкокишечная непроходимость (n=32)	толстокишечная непроходимость (n=20)
Калий, мкмоль/л	4,2±0,3	2,8±0,4**	3,3±0,3**
Натрий, мкмоль/л	138,2±1,0	134,0±1,8*	130,8±1,8**
Кальций, мкмоль/л	2,3±0,5	1,7±0,4	1,4±0,6

Примечание: **р<0,01; *** р<0,001. Достоверность различия показателей при ОКН по сравнению с нормой

Содержание ионов калия у всех больных с тонкокишечной непроходимостью было сниженным, в среднем составило  2,8±0,7 ммоль/л. Применяемые в настоящее время методы лабораторной диагностики ОКН основаны на выявлении степени эндотоксикоза. Для этого эффективно использовали определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), массы средних молекул (МСМ), индекса интоксикации (ИИ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а также концентрационных показателей крови: билирубина, мочевины, креатинина, АлТ, АсТ. Показатели интоксикации у больных с ОКН представлены в таблице 10.

Таблица 10

Уровень показателей интоксикации при ОСКН (n=52)

Показатели   интоксикации	ФормаОСКН	Р
тонкокишечная (n=32)	толстокишечная (n=20)
ЛИИ, ед.	3,6±0,24	2,4±0,36	<0,01
МСМ, усл. ед.	0,485±0,046	0,310±0,052	<0,05
МДА, мкмоль/л	0,816±0,06	0,632±0,04	<0,05
Мочевина, ммоль/л	12,7±1,2	9,4±0,09	<0,01
Креатинин, мкмоль/л	128,0±4,0	117,0±3,2	<0,05
Билирубин, мкмоль/л	26,4±1,0	22,0±1,6	<0,05
АлТ, ммоль/л	0,82±0,08	0,60±0,1
АсТ, ммоль/л	0,88±0,06	0,62±0,09	<0,05
ИИ, усл. ед.	28,0±1,6	22,0±2,0	<0,05

При сравнительном анализе уровня показателей эндотоксемии при ОСКН в зависимости от уровня и характера странгуляции выявлено, что у больных с тонкокишечной непроходимостью наблюдается более высокий уровень интоксикации, по сравнению с больными с толстокишечной странгуляционной непроходимостью, что выражалось повышением показателей интоксикации ЛИИ на 33,3%, МСМ – на 56,7% МДА – на 29%, ИИ – на 27,3%.Достоверное увеличение исследуемых маркеров эндогенной интоксикации совпадало с глубиной патоморфологических нарушений тонкой кишки. Как отмеченонеоднократно, при ОСКН в зависимости от уровня странгуляции и длительности ишемии наблюдали выраженные патоморфологические изменения в тонкой кишке в виде как ишемического повреждения, так и реперфузионного.

4.2. Показатели оксидантного стресса и реперфузионной эндотоксемии при ОСКН

При ОСКН в зависимости от длительности ишемии кишечника наблюдаются различной степени выраженности проявления СЭН, а также в послеоперационном периоде после разрешения странгуляции отмечается прогрессирование проявлений «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза. Для оценки степени тяжести ишемического реперфузионного синдрома у больных с ОСКН ориентировались на  разработанные в клинике объективныекритерии характеризующие это проявление (табл. 11).

Таблица 11

Объективные критерии ишемического реперфузионного синдрома

Критерии	Реперфузионный период
начальный период (ранний постишемический) от 2 до 4 часов	поздний период (первые 2 – 3 дня)	период восстановления (4 и более суток)
ЧСС, в мин	80±3,1	116±2,3	76±2,5
ЧД, в мин	16±0,23	18±0,43	16±0,18
Лейкоцитозх109/л	9,6±0,7х103	10,2±0,8 х103	7,1±0,5 х103
МДА, мкмоль/мл	5,9±1,23	7,32±1,27	4,1±0,12
ЛИИ, ед.	2,3±0,36	3,6±0,24	1,9±0,18
МСМ, усл. ед.	0,312±0,018	0,845±0,046	0,235±0,087
Морфологические изменения в кишечнике	Расширение и отёк слизистого и подслизистого слоёв с дилятацией лимфатических капилляров и венул в слизистом и подслизистом слоях. Высота микроворсинок тонкой кишки 0,28±0,01мм, глубина крипт - 0,18±0,01мм.	Прогрессирование отторжения покровов цилиндрического эпителия. Высота микроворсинок 0,25±0,01мм, глубина крипт – 0,12±0,03 мм. Вазоплегическое расстройства гемомикроциркуляторного русла. Наличие в межмышечных нервных сплетениях и нервных сплетениях кариолизиса.	Снижение отека слизистого и подслизистого слоёв. Восстановление эпителиального покрова и нормализация диаметров капилляров и венул

В соответствии с современными представлениями именно «оксидантный стресс» и реперфузионная эндотоксемия являются главными причинамиишемического реперфузионного синдрома, приводящими в последующем к развитию полиорганной недостаточности и неблагоприятных исходов.

Реперфузионные повреждения кишечника при её странгуляционной непроходимости обусловлены прежде всего, «вымыванием» из капилляров брыжейки кишечника агрессивных аутокоидов. При этом наиболее агрессивным биохимическим субстратом являлись свободные радикалы, в том числе МДА, содержание которого у пациентов с острой странгуляционной кишечной непроходимостью в значительной степени было повышенным (6,24±1,27 мкмоль/мл), по сравнению с пациентами со странгуляционной толстокишечной непроходимостью (4,1±0,12 мкмоль/мл)  (табл.12).

Таблица 12

Показатели «оксидантного стресса»и реперфузионной эндотоксемии у больных с ОСКН (n=52)

Показатели эндотоксемии	ОСКН	Р
тонкокишечная (n=32)	толстокишечная  (n=20)
Тахикардия, уд. в мин.	100-110	110-120
Частота дыхания, в мин.	до 22	22-24
Альбумин,  г/л	34,3±0,4	33,4±0,8
Фибриноген, г/л	3,5±0,14	3,4±0,18
Протромбиновый индекс, г/л	76,3±7,3	78,0±8,4
Креатинин, мкмоль/л	93,5±4,2	106,7±4,6	<0,05
ЛИИ, усл. ед.	4,2±1,2	4,3±1,3
АлАт, ммоль/л	0,76±0,04	0,82±0,17
АсАт, ммоль/л	0,96±0,08	0,94±0,15
МСМ, ус. ед.	0,723±0,056	0,472±0,064	<0,01
МДА, мкмоль/мл	6,24±1,27	4,1±0,12

Дальнейшеесвое негативное влияние на стенку кишечника оказывают реперфузионные эндотоксины, среди которых наиболее токсичными являются МСМ. Так, их содержание у пациентов со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью составило 0,723±0,056ус. ед., а у больных со странгуляционной толстокишечной непроходимостью 0,472±0,064 ус. ед. (р<0,01). О наличии повреждений кишечника продуктами ПОЛ и реперфузионными эндотоксинами свидетельствовало повышение уровня ЩФ в сыворотки крови (197,4±15,8 ммоль/сек).