Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 13 )

показателей по сравнению со здоровыми.

Повышение уровня аминотрансфераз при толстокишечной непроходимости было достовернымотличие (Р<0,05). Кроме того, мы отметили тенденцию к снижению коэффициента де Ритиса (АлАт/АсАт), что косвенно указывало на повреждение гепатоцитов. При острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости снижение этих показателей было достоверным (Р<0,05), а у 31,7% пациентов коэффициент де Ритиса был ниже 1,0, и для них былахарактерна гипопротеинемия.

Тяжелые реперфузионные повреждения при ОСКН и снижение ОЦК существенно влияли на функцию почек. Наблюдали прогрессирующее снижение показателей почасового диуреза и повышение мочевины (10,6±0,8 ммоль/л) и креатинина (210,7±4,6мкмоль/л).

В заключении данной главы можно сказать, что при ОСКН в реперфузионном периоде наблюдается значительное  повышение содержания продуктов ПОЛ в кавальной, портальной и артериальной крови, что  токсически влияет на функцию эндотелия, а также печени и лёгких. Дисфункция эндотелия в позднем реперфузионном периоде является одной из причин прогрессирования патоморфологических изменений в кишечнике и в зоне сформированных анастомозов. Это требует проведения патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ишемически-реперфузионного синдрома.

ГЛАВА 5

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И КОРРЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО  РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА

Одним из трудных и до конца нерешенных вопросов в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается проблема рационального эффективного лечения больных с ОСКН и ишемически-реперфузионного синдрома.

Результаты комплексного лечения больных с ОСКН во многом зависят от своевременной, ранней диагностики этого заболевания. Немаловажное значение в улучшении непосредственных результатов хирургического лечения больных ОСКН имеет проведение патогенетически обоснованной предоперационной подготовки и лечения ишемического реперфузионного синдрома.

5.1. Предоперационная подготовка больных с ОСКН

Объем и содержание предоперационной подготовки больных с ОСКН определялись, прежде всего, сроками госпитализации и тяжестью общего состояния.

Во всех случаях программу подготовки устанавливали совместно  анестезиолог и хирург, основываясь на оценке тяжести расстройств водно-электролитного обмена, выраженности метаболических расстройств, анемии, степени функциональных расстройств или органических поражений почек, печени, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При непроходимости кишечника значительная потеря объема жидкости происходит за счет рвоты и секвестрации жидкости в просвете кишечника. Для определения степени тяжести дегидратации и объема растворов для инфузионной терапии использовали клинико-лабораторные данные и пробу на гидрофильность тканей по : после обработки кожи антисептиком в переднюю поверхность предплечья внутрикожно вводили 0,25 мл 0,9% раствора хлорида натрия и отмечали время до полного рассасывания образовавшейся «лимонной корки», которая соответствует определенной степени дегидратации.

Предоперационная подготовка осуществлена по следующим принципам:

прекращение приема жидкости через рот; декомпрессия желудка путем введения назогастрального зонда; катетеризация центральных вен, мочевого пузыря и эпидурального пространства; мониторинг гемодинамики, дыхания и ЦВД; введение спазмолитиков; предоперационная эндоскопическая интубация начальных отделов тонкой кишки; инфузионная терапия с целью коррекции волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно-основного состояния; восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких; превентивное парентеральное введение антибиотиков.

Объем и состав интенсивной инфузионной предоперационной подготовки зависел от тяжести состояния больного, степени энтеральной недостаточности, эндотоксикоза и степени дисгидрии (табл. 21).

       Инфузионно-трансфузионная терапия ведет к снижению концентрации токсинов и медиаторов воспаления в сосудистом русле и обеспечивает адекватную почечную перфузию. После восполнения не менее 1/3 расчетного суточного объема обычно мы проводили оперативное лечение. Выполняемая в таком объеме предоперационная подготовка позволила за короткий промежуток времени (не более 2 часов) стабилизировать волемические и гемодинамические показатели больного.

Таблица 21

Объем и состав инфузионно-трансфузионной подготовкив зависимости от степени энтеральной недостаточности

Степень энтеральной недостаточности	Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии
ОКН I степени СЭН	15мл/кг массы тела Кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингер-лактата, глюкозо-калиевая смесь) - 9,3 мл/кг. Реамберин - 5,7  мл/кг.
ОКН II степени СЭН	25 мл/кг массы тела Кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингер-лактата, глюкозо-калиевая смесь) - 8,6 мл/кг. Реамберин - 5,7  мл/кг. Реосорбилакт -2,8 мл/кг. 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала (Рефортан, Гекадез) – 5,7 мл/кг. Альбумин (10%, 20% растворы) – 2,2 мл/кг.
ОКН III степени СЭН	35мл/кг массы тела Кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингер-лактата, глюкозо-калиевая смесь). Низкоконцентрированные растворы (5%, 10% растворы глюкозы) 11,4 мл/кг Реамберин -5,7 мл/кг Реосорбилакт - 5,7 мл/кг 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала (Рефортан, Гекадез) – 8,6мл/кг Свежезамороженная плазма или альбумин (10%, 20% растворы) –3,6мл/кг.

5.2. Хирургическое лечение ОСКН

В зависимости от вида и причин развития ОКН, степени морфологических изменений в кишечнике во время лапаротомии и общего состояния пациентов выполняли самые разнообразные по характеру оперативные вмешательства (табл.22).

Как видно из представленной таблицы, наиболее часто оперативные вмешательства выполнялись по поводу острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости – 45 (62,5%), и по поводу острой странгуляционной  непроходимости толстой кишки  27 (37,5%).

При выполнении оперативных вмешательств решающее значение имеет ликвидация или разрешение непроходимости кишечника, восстановление проходимости химуса по желудочно-кишечному тракту.

Таблица 22

Характер оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости

Характер оперативных вмешательств	Кол-во	%
Рассечение спаек. Интубация тонкой кишки. Дренирование брюшной полости	13	18,1
Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок с укриванием линии швов пластинами Тахокомб. Антеградная интубация. Дренирование брюшной полости	10	13,9
Рассечение спаек. Трансанальная интубация толстой кишки.	7	9,7
Резекция тонкой кишки с анастомозом бок в бок. Антеградная интубация тонкой кишки. Дренирование брюшной полости	6	8,3
Дезинвагинация. Санация и дренирование брюшной полости.	5	6,9
Резекция тонкой кишки с У-образным инвагинационным энтеро-энтероанастомозом. Дренирование брюшной полости.	4	5,6
Резекция тонкой кишки с У-образным илеоцекоанастомозом. Дренирование брюшной полости.	4	5,6
Резекция тонкой кишки с У-образным илеоасцендоанастомозом. Дренирование брюшной полости.	3	4,1
Разворот сигмы. Мезосигмопликация по Гаген-Торну. Трансанальная интубация сигмы и брюшной полости.	13	18,1
Резекция сигмы с трансверзостомией. Интубация тонкой кишки. Санация и дренирование брюшной полости.	7	9,7
Всего	72	100

Особые трудности и сложности возникали при резекции тонкой кишки и формировании тонко-тонкокишечного анастомоза вблизи илеоцекального угла. Сложности формирования анастомоза в этой области обусловлены частым развитием несостоятельности швов сформированных анастомозов. Формирование илеотрансверзоанастомоза сопровождается выключением больших участков толстой кишки из процесса пищеварения с последующимразвитием у больных авитаминозов, анемии, каловых камней (энтеритов, энтероколитов).

5.2.1. Разработка способов профилактики несостоятельности швов анастомозов и больших слепых мешков

При выполнении оперативных вмешательств рещающее значение имеет ликвидация или разрешение непроходимости кишечника, восстановление проходимости химуса по желудочно-кишечному тракту.

Особые трудности и сложности возникали при резекции тонкой кишки и формировании тонко-тонкокишечного анастомоза вблизи илеоцекального угла. Сложности формирования анастомоза в этой области обусловлены частым развитием несостоятельности швов сформированных анастомозов. Формирование илеотрансверзоанастомоза сопровождается выключением больных участков толстой кишки из процесса пищеварения с последующим развитием у больных авитаминоза, анемии, каловых камней (энтеритов, энтероколитов).

В неотложной абдоминальной хирургии при резекции тонкой кишки  по-поводу ОКН в ряде случаев хирурги вынуждены пересекать тонкую кишку непосредственно в области илеоцекального угла. В тех случаях, когда вблизи слепой кишки остается отрезок подвздошной менее 10 см возникает нелегкий вопрос о восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта. Этот вопрос приобретает особую остроту в случаях удаления большого участка тонкой кишки. Формирование илеотрансверзоанастомоза сопровождается выключением всей правой половины толстой кишки из пассажа химуса с утрачиванием функции баугиниевой заслонки. Выполнение прямого тонко-тонкокишечного анастомоза рискованно из-за высокой частоты несостоятельности швов.