Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 17 )

Реперфузионные повреждения кишечника при его странгуляционной непроходимости обусловлены прежде всего, «вымыванием» из капилляров брыжейки кишечника агрессивных аутокоидов. При этом наиболее агрессивным биохимическим субстратом являются свободные радикалы, а именно МДА, содержание которого у пациентов с острой странгуляционной кишечной непроходимостью в заначительной степени было повышенным (6,24±1,27мкмоль/мл), по сравнению с пациентами со странгуляционной толстокишечной непроходимости (4,1±0,12 мкмоль/мл) 

Дальнейшем свое негативное влияние на стенку кишечника оказывают реперфузионные эндотоксины, среди которых наиболее токсичными являются МСМ. Так, их содержание у пациентов с странгуляционной тонкокишечной непроходимостью составило 0,723±0,056ус. ед., а у больных со странгуляционной толстокишечной непроходимостью 0,472±0,064 ус. ед. О наличии повреждений кишечника продуктами ПОЛ и реперфузионными эндотоксинами свидетельствовало повышение уровня ЩФ в сыворотке крови (197,4±15,8 ммоль/сек).

Известно, что при ОСКН в послеоперационном периоде  развиваются постишемические повреждения стенки тонкой кишки и печени вследствие поступления значительного количества токсических веществ оксидантной природы через портальное русло. Нередко эти токсические вещества, повреждая ретикулоэндотелиальную систему печени, поступают в системный кровоток, повреждая лёгкие и другие жизненно важные органы с развитием полиорганной недостаточности. Основным источником продукции реперфузионных эндотоксинов и продуктов ПОЛ приОСКН является брыжейка тонкой кишки. Для понимания сущности механизмов «оксидантного стресса», реперфузионной эндотоксемии, а также  портальной эндотоксемии и состояния барьерной функции печени при ОСКН было исследовано содержание продуктов ПОЛ и реперфузионной эндотоксемии в зависимости от уровня и характера странгуляций.

Как показали исследования, в раннем реперфузионном периоде наблюдалось  увеличение содержания мочевины в портальной (7,32±0,63 ммоль/ л) и кавальной (7,2±0,47 ммоль/ л),крови а также креатинина (82,5±4,0 и 83,4±3,0 мкмоль/л) в крови,  уровень билирубина составил 14,6±0,7 и 14,8±0,8 мкмоль/л соответственно, ЛИИ 2,8±0,12 и 2,4±0,1 усл. ед., показатели содержания МСМ в портальной  (0,290±0,02усл. ед.) и кавальной (0,255±0,04усл. ед.) соответственно были несколько повышенными, а содержание МДА составило 0,650±0,05 и 0,520±0,04 мкмоль/л соответственно.

       При сравнительном анализе показателей токсичности портальной и кавальной крови у больных в позднем реперфузионном периоде выявлена следующая разница: в кавальной крови содержание мочевины увеличилось на 10,7% (р < 0,05), креатинина – на 11,5% (р < 0,01), билирубина –на 12,5% (р < 0,01), ЛИИ – на 12,5%, МСМ – на 35,9% (р < 0,001), МДА – на 12,9% (р < 0,05), ИИ – на 27,7% (р < 0,01), по сравнению с показателями токсичности в портальной крови.

В период восстановления содержание уровня продуктов азотистого обмена - мочевины - у больных в раннем реперфузионном периоде составляло в портальной (8,5±0,8 ммоль/ л) и в кавальной крови (9,8±0,5 ммоль/ л), креатинина (91,0±3,2 и 98,0±2,7 мкмоль/л соответственно). Уровень билирубина в портальной (15,4±0,4 мкмоль/л)  и кавальной (17,8±0,6 мкмоль/л) крови также не отличался. У данной группы больных отмечается снижение ЛИИ на 2,3% (р < 0,05). Содержание  МСМ в портальной и кавальной крови также имело тенденцию к снижению (0,420 ±0,02 и 0,380±0,03 усл. ед), параллельно наблюдали и снижение концентрации МДА (0,865±0,05 и 0,750±0,04 мкмоль/л соответственно), ИИ – на 15,6% (р < 0,05) в кавальной крови, по сравнению с показателями портальной крови. Изучение показателей оксидантного стресса и реперфузионной эндотоксемии у 14 пациентов со странгуляционной толстокишечной непроходимостью показало, что у этих больных наблюдаются менее выраженные, по сравнению с пациентами с острой тонкокишечной непроходимостью, изменения в изучаемых показателях. В раннем реперфузионном периоде наблюдалось  увеличение содержания мочевины в портальной (6,24±0,52ммоль/ л) и кавальной (6,22±0,47 ммоль/ л), а также креатинина (80,6±3,0 и 81,3±2,1 мкмоль/л)  крови,  уровень билирубина составил 14,2±0,5 и 14,3±0,6 мкмоль/л соответственно, ЛИИ 2,8±0,12 и 2,2±0,1 усл. ед., показатели содержания МСМ в портальной  (0,220±0,04 усл. ед.) и кавальной крови (0,235±0,08 усл. ед.) соответственно были несколько повышенными, а содержание МДА составило 0,420±0,07и 0,480±0,06 мкмоль/л соответственно.

Изучение показателей реперфузионной эндотоксемии и процессов ПОЛ в портальной и кавальной крови у больных в позднем реперфузионном периоде с острой странгуляционной толстокишечной непроходимостью выявило следующую разницу: в кавальной крови содержание мочевины увеличилось на 10,7% (р< 0,05), креатинина – на 11,5% (р < 0,01), билирубина –на 12,5% (р < 0,01), ЛИИ – на 12,5%, МСМ – на 35,9% (р < 0,001), МДА – на 12,9% (р < 0,05), ИИ – на 27,7% (р< 0,01), по сравнению с показателями токсичности в портальной крови.

В период восстановления содержание уровня продуктов азотистого обмена - мочевины и креатинина - у больных в портальной (7,2±0,4 и 8,4±0,4 ммоль/ л) и в кавальной крови (90,1±3,8 и 91,0±2,5 мкмоль/л) существенно не отличалось (р> 0,05) и оставалось в пределах нормальных величин. Уровень билирубина в портальной (14,4±0, мкмоль/л)  и кавальной (315,7±0,4 мкмоль/л) крови также не отличался. У данной группы больных отмечается снижение ЛИИ на 2,3% (р < 0,05). Содержание  МСМ в портальной и кавальной крови также имело тенденцию к снижению (0,270±0,07 и 0,230 ±0,01 усл. ед), параллельно наблюдали и снижение концентрации МДА (0,440±0,06 и 0,432±0,07 мкмоль/л соответственно). При острой странгуляционной тонкокишечной непроходимостьи в раннем послеоперационном периоде после разрешения причины странгуляции и назначения медикаментозной терапии на 2-3 сутки в позднем реперфузионном периоде  наблюдается выраженная реперфузионная эндотоксемия с оксидантным стрессом. При этом токсические вещества через портальное русло, попадая в печень, вызывают её токсические повреждение, доказательством чего является повышение уровня цитолитических ферментов (АЛТ, АСТ) и ЩФ. Дальнейшее прогрессирование сопровождается выходом эндотоксинов в системный кровоток с последующим развитием полиорганной надостаточности. Поступление свободных радикалов кислорода и реперфузионных эндотоксинов повреждают не только тонкую кишку и её нервный аппарат, но и сосуды кишечника, вызывая дисфункции его эндотелия с последующим нарушением реологии крови и показателей гемостаза, о чем свидетельствуют данные нарушения показателей гемостаза и реологии крови.

Результаты морфологических исследований биоптатов слизистой тонкой кишки в реперфузионном периоде (2-3 сут.) у 4 больных с У-образными илеоасцендоанастомозом, выполненнымпо поводу ОСКН, показали, что в раннем  реперфузионном периоде наблюдается снижение высоты дистальной части микроворсинок тонкой кишки с отеком энтероцитов, что указывало на наличие ишемии энтероцитов, высота микроворсинок тонкой кишки составила 0,28±0,01мм, глубина крипт - 0,18±0,03мм. При этом коэффицент соотношения высоты микроворсинок и глубины крипт составил 2,33. Морфологическое исследование биоптатов слизистой в позднем реперфузионном периоде характеризовалось наличием слущивания и отторжения некротизированных энтероцитов в просвет тонкой кишки со значительными изменениями структуры миоцитов и серозной оболочки тонкой кишки. Коэффицент соотношения высоты микроворсинок и глубины крипт составил 1,44. При этом высота микроворсинок составила 0,25±0,01мм, глубина крипт – 0,12±0,01. 

При ишемическогореперфузионном синдроме продукты ПОЛ и реперфузионые токсины через портальное русло попадают в печень, где  в дальнейшем вызывают острое её повреждение, которое способствует развитию полиорганной недостаточности.

Таким образом, массовое поступление эндотоксически агрессивных продуктов (ПОЛ, МСМ) в последующем может индуцировать апоптоз в клетках эндотелия, тем самым усиливая проницаемость эндотелиальной выстилки и приводить к увеличению проявлений синдрома «капиллярной утечки» («leakage-syndrome»).

Результаты исследования показателей кровообращения в стенке кишки в реперфузионном периоде подтверждали данные клинико-лабораторных и морфологических исследований. Так, показатели скоростей кровотока в реперфузионном периоде при странгуляционной тонко - и толстокишечной непроходимости колеблются от 12,24 до 15,55 см/сек и от 10,18 до 14,25 см/сек, минимальная скорость от 4,35 до 5,48см/сек и от  3,14 до 5,62 см/сек, соответственно резистивный индекс от 0,62 до 64 и от 0,61 до 0,64.

Эти показатели в реперфузионном периоде при странгуляционной тонкокишечной непроходимости оказались следующими: максимальная скорость от 7,32 до 9,04 см/сек, минимальная от 3,02 до 4,06 см/сек, резистивный индекс от 0,56 до 0,63. Скорости кровотока значительно отличаются при странгуляционной тонкокишечной и толстокишечной непроходимости от контрольной группы. Полученные данные совпадают с данными и соавт, а также (2009).

Сравнение гемодинамических показателей различных форм ОСКН показало, что средние скоростные характеристики кровотока в реперфузионном периоде при обтурационной тонкокишечной и толстокишечной непроходимости достоверно ниже, чем в контрольной группе (Р<0,01). Такие же критерии достоверности получили при сравнении показателей кровотока в реперфузионном периоде при странгуляционной тонкокишечной непроходимости с контрольной группой. Следует отметить, что при сравнении показателей кровотока в реперфузионном периоде при обтурационной тонко - и толстокишечной непроходимости и странгуляционной тонкокишечной непроходимости скорости снижения Р<0,05. Следовательно, триплексное сканирование позволяет дифференцировать течение реперфузионного периода в зависимости от формы ОСКН с вероятностью ошибки 5%.

Детоксикационная функция легких у 28 больных с острой странгуляционной тонкокишечной (n=16) и толстокишечной (n=12) непроходимостью изучена по показателям «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в СВК и ОАК путем определения содержания мочевины, креатинина, билирубина, малонового диальдегида, уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, массы средних молекул, циркулирующих иммунных комплексов и индекса интоксикации.