Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 3 )

Ультразвуковой метод исследования снял многие проблемы клинической медицины, в частности проблемы диагностики ургентных заболеваний органов брюшной полости. Благодаря этому методу, высокой диагностической точности, простоте выполнения, неинвазивности и сравнительно невысокой стоимости УЗИ является важнейшим методом диагностики острых хирургических заболеваний [11,16,115,144]. ВпервыеG. Meiser и K. Meissner (1983) экспериментально обосновали возможность применения УЗИ в диагностике  ОКН. Дальнейшие клинические исследования позволили австрийским авторам [134, 163, 164] выработать четкую семиотику кишечной непроходимости, успешно применяемую в практической медицине. Ультразвуковыми признаками кишечной непроходимости являются: 1) расширение диаметра кишки, связанное с депонированием жидкости в ее просвете; 2) утолщение стенки кишки за счет ее отека; 3) визуализация складок слизистой тонкой кишки; 4) наличие свободной жидкости; 5) мятникообразное движение содержимого кишки; 6) наличие выпота в брюшной полости.

Неспецифические симптомы, их стертость, особенно у стариков, частые отрицательные заключения рентгенологических исследований у больных ОКН являются, по данным многих авторов, причиной неудач в ранней диагностике илеуса и задержки в проведении хирургического вмешательства [133, 143, 159].

УЗИ особенно эффективно при выявлении очень высокой тонкокишечной непроходимости, клинически скрытых ущемленных бедренных грыжах, а также при проведении дифференциального диагноза между механической кишечной непроходимостью и парезом кишечника в послеоперационном периоде. Результаты УЗИ дают точные указания хирургу о выработке тактики лечения ОКН, обеспечивая, таким образом, благоприятный прогноз [22, 32, 84, 149, 170]. УЗИ показало свою практическую ценность. По данным S. Truonaetall. (1997),в 71% наблюдений удалось провести дифференциальную диагностику между тонко - и толстокишечной непроходимостью и в 48% случаев выявить непосредственную причину ОКН. При УЗИ, петли кишечника, заполненные жидким содержимым, визуализируются как цилиндрические или тубулярные стриктуры с четкими контурами складки слизистой, распределенные по всему животу с видимыми иногда перистальтическими движениями. Эти особенности отличают наполненные жидким содержимым петли кишечника от других жидкостных структур органов брюшной полости и помогают уточнению диагноза ОКН.

K. Choetall. (1989),при анализе результатов КТ и УЗИ у 2 больных с ОКН выделили следующие признаки: изолированный конгломерат расширенных петель кишечника, заполненных жидким содержимым: “U” –образное расположение этих петель, утолщение стенок кишки и наличие выпота брюшной полости [124,135]. В спектре ультразвуковой семиотики механической кишечной непроходимости наиболее информативными считают: расширение петель кишечника; секвестрацию жидкости в просвете кишечника; утолщение стенок кишки вследствие отека, наличие складок и свободный транссудат в брюшной полости. Что касается сравнения ультразвукового и рентгенологического методов диагностики, то большинство авторов свидетельствуют о преимуществах УЗИ, которое считают более информативным, простым, безвредным и необременительным для больного [13, 145, 165, 173]. По их данным, чувствительность рентгенологического метода в диагностике ОКН 65-77%, а УЗИ – 83-92%.

Большая роль УЗИ принадлежит в определении причины непроходимости. G. Meiseretall. (1989) сообщают о том, что с помощью ультразвукового исследования удается выявить спаечную непроходимость, где, кроме растянутых петель кишечника, визуализируются спавшиеся петли, сообщают также о возможности выявления опухолевого поражения, что проявляется симптомом “кокарды” или “псевдопочки”. Среди причин, которые могут вызывать ОКН, выделяют абсцессы, кровотечения и гематомы, ущемленную грыжу, а также некроз и инфильтрацию забрюшинного пространства. Сообщается и о ранней диагностике ОКН с помощью ультразвукового метода, в случае наличия отрицательных  данных рентгенологического исследования [163, 164] .

В литературе последних лет имеется информация об успешном использовании УЗИ в диагностике желчнокаменной кишечной непроходимости [26, 123, 174]. При этом, кроме выявления характерных ультразвуковых признаков механической кишечной непроходимости, удается визуализировать деформированный с неоднородным просветом желчный пузырь и наличие пневмобилии [19, 20, 150]. Исследователи сообщают также о том, что им удавалось увидеть при проведении УЗИ камень, располагающийся в просвете кишки возле места обструкции [117, 169].

Недостатком работ является отсутствие данных, показывающих их зависимость от вида кишечной непроходимости и сроков заболевания. Не выяснены также возможности УЗИ в определении уровня обтурации у больных с механической кишечной непроходимостью. Нет сонографических критериев, по которым можно было бы судить о возможности  проведения консервативных мероприятий или о необходимости срочного оперативного вмешательства. Одним из практически важных вопросов в диагностике ОКН является оценка жизнеспособности кишки. S. Cozzaetall (1996) подвергли ультразвуковому исследованию 61 больного с клиническими и рентгенологическими признаками механической обструкции тонкой кишки, у 31 из которых в последующем подтвержден странгуляционный илеус [106, 138]. У 27 пациентов из 31 на сонограммах отмечены “изолированные” вздутые петли с одновременной визуализацией вышележащих отделов кишки без моторной активности и наличие плотных частиц в просвете кишки. У остальных 4 из 31 больного УЗИ не подтвердило странгуляцию. Авторы заключают, что ультразвуковая семиотика, включающая расширенные петли тонкой кишки с жидкостью, хорошо объясняет наличие обструкции, в то время как наличие “изолированной” петли тонкой кишки в сочетании с ее акинезией, по всей видимости, являются патогномоничными критериями для странгуляционной формы ОКН. Чувствительность данного метода равна 100%, специфичность -87%, а точность 98%.

Необходимость более детального изучения сосудистых нарушений кишечника, а также дифференцировки различных заболеваний тонкой и толстой кишки натолкнули некоторых авторов на применение допплерографии. Такие работы единичны и исходят из ведущих клиник Европы и США [99, 101, 125]. В литературе описаны методики исследования центрального кровотока в брыжеечных сосудах. Так, G. Meiser (1990), V., P. Gimondo (1999) на основании допплерографии портальной вены и верхней брыжеечной артерии проводят дифференциальный диагноз между воспалительными изменениями в стенке кишки и кишечной непроходимостью. Разработаны нормативы показателей кровотока в магистральных артериальных сосудах брюшной полости, в частности, в верхней брыжеечной артерии [127,151, 155].

Японские исследователи описали симптомы вихревого бурления по ходу часовой стрелки на цветовой сканограмме, как объективный и точный признак заворота тонкой кишки [95, 160]. Применяя допплерографию верхнебрыжеечной артерии и вены у 30 больных, они сделали вывод диагностической ценности нового метода. Важным признаком некроза тонкой кишки, по их мнению, является отсутствие кровотока на сканограмме. При остром воспалительном процессе в кишечнике (болезни Крона, язвенном колите или остром аппендиците), наоборот, автор отметил его значительное сужение. При этих заболеваниях средний показатель портального кровотока составляет 30-48 см/сек (при норме 15±7 см/сек) и отмечается  патологически низкий резистивный индекс кровотока по верхней брыжеечной артерии на уровне 0,58-0,78 (при норме 0,908±0,026). Важно, что все эти показатели исчезают после успешно проведенного консервативного или оперативного вмешательства.

Однако с клинических позиций при ОКН представляет интерес характеристика кровотока в сосудах, непосредственно питающих стенку кишки, поскольку нарушения кровоснабжения при странгуляции наиболее часто встречается именно на этом уровне. Публикаций подобного рода, отражающих показатели гемодинамики внутристеночных сосудов кишки как в норме, так и при различных формах непроходимости, не встретили.

В заключение хотелось бы отметить, что результаты лечения ОКН остаются неудовлетворительными. Одной из причин высокой летальности является несвоевременная и неадекватная диагностика ОКН, но на современном этапе исследования не могут решить всех практически необходимых задач. Наиболее перспективным в диагностике ОКН ввиду малой инвазивности и высокой информативности является УЗИ.

Широкие перспективы дает использование допплерографии сосудов кишки. До настоящего времени отсутствуют четкие допплерографические критерии нормального кровотока в стенке тонкой кишки. Отсутствуют также четкие клинико-диагностические параллели и целостной картины о возможности допплерографии в диагностике ОКН.

1.2. Сущность ишемического реперфузионного синдромапри острой странгуляционной кишечной непроходимости

Результаты хирургического лечения больных с ОСКН в значительной степени связаны с отсутствием решения ряда вопросов патогенеза заболевания. Известно, что острая ишемия тонкой кишки  при пережатии ее просвета вместе с брыжейкой, т. е. острая странгуляция тонкой  кишки, с последующим восстановлением кровотока - реперфузии, в послеоперационном периоде являются началом всех морфологических изменений в тонкой кишке и организме в целом [6, 9, 25, 37, 38].Необходимо отметить, что в экспериментальных исследованиях Фатха  Тарика Абдуллы [93] при моделировании ОСКН было установлено, что синдром ишемии-реперфузии представляет два неразрывных взаимосвязанных процесса. Реперфузионные процессы после длительной ишемии усугубляют эндогенную интоксикацию, что связано с развитием синдрома «nо –reflow», т. е. невознобленного кровотока.

Иные авторы [24, 75, 92, 97, 105] считают, что до сих пор считаются малоизученными изменения, происходящие в тонкой кишке после восстановления кровотока, когда кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость. Повреждения тканей и клеток, обусловленные ишемией, не подвергаются обратному развитию в результате восстановления кровотока при ОСКН. Напротив, восстановление кровотока усугубляет повреждения кишечной стенки [87, 112, 119, 121].

Вместе с тем,  в современной медицинской литературеимеются лишь единичные анализы особенностей клинического течения послеоперационного периода, осложнений и летальности в зависимости от морфологических изменний в ущемленной тонкой кишке ( катаральных, флегмонозных, гангрненозных), нет также упоминаний о прогностической значимости выявленных  на операции морфологических изменений, оценки степени тяжнсти реперфузионного процесса [64, 85, 86, 105].