Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 12 )

Всего с использованием ЦДК обследовано 35 пациента. В анализируемую группу не вошли пациенты в тяжелом состоянии и беспокойного поведения. В анализируемой группе было 12 женщин и  23 мужчин. Возраст больных колебался в пределах от 20 до 84 лет, причем количество пациентов старше 50 лет составило 62,3%. У 17 пациентов имела место обтурационная форма острой тонкокишечной непроходимости, у 10- странгуляционная и у 8 толстокишечная непроходимость. У  3 пациентов непроходимость разрешилась после консервативных мероприятий,  32 были оперированы.

У 7 пациентов в реперфузионном периоде, по данным ЦДК, сосудистые структуры не были обнаружены, что свидетельствовало об отсутствии кровотока в ней. Во время повторного оперативного вмешательства это было подтверждено. Имел место некроз тонкой кишки. Всем больным выполнена ререзекция кишки.

Для количественной оценки кровотока в стенке кишки при ОСКН использовали триплексное сканирование, которое являлось третьим этапом комплексного УЗИ. Клинической задачей этого этапа было определение степени нарушения кровоснабжения кишечной стенки. Для этого применяли допплерографию в импульсном режиме после обнаружения сосудистой структуры в стенке кишки при предварительном ЦДК.

В исследуемую группу вошли  7 пациентов в реперфузионном периоде, у которых при УЗИ с ЦДК кровоток не определялся. Во время проведения данного исследования диагностировали глубокую ишемию кишечника с началом развития некроза. Эти больные были оперированы повторно.

Результаты измерений подвергли компьютерной обработке и получили определенную закономерность изменения гемодинамики в результате реперфузий. При ретроспективном анализе было отмечено, что скоростные характеристики в реперфузионном периоде при обтурационной и странгуляционной тонкокишечной непроходимости отличаются друг от друга (табл. 17).

Таблица 17

Средние показатели скорости внутристеночного кровотока у больных с различными формами ОСКН

Показатель	Норма	ОСКН	Обтурационная толстокишечная непроходимость
толстокишечная (n=20)	тонкокишечная(n=32)
V max, см	26,24±1,6	13,97±1,26***	8,5±0,34***	11,2±1,12***
V min, см	6,84±0,84	5,12±0,35	3,6±0,44**	4,12±0,24**
R I	0,75±0,02	0,63±0,02***	0,63±0,04*	0,62±0,02***

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 достоверно различие показателей по сравнению с нормой

Из таблицы видно, что показатели скоростей кровотока в реперфузионном периоде при странгуляционной тонко - и толстокишечной непроходимости колеблются от 12,24 до 15,55 см/сек и от 10,18 до 14,25 см/сек, минимальная скорость от 4,35 до 5,48см/сек и от 3,14 до 5,62 см/сек, соответственно резистивный индекс от 0,62 до от 64 и 0,61 до 0,64.

Эти показатели в реперфузионном периоде при странгуляционной тонкокишечной непроходимости оказались следующими:максимальная от 7,32 до 9,04 см/сек, минимальная от 3,02 до 4,06 см/сек, резистивный индекс от 0,56 до 0,63. Скорости кровотока значительно отличаются при странгуляционной тонкокишечной и толстокишечной непроходимости от контрольной группы.

Сравнение гемодинамических показателей различных форм ОСКН показало, что средние скоростные характеристики кровотока в реперфузионном периоде при обтурационной тонкокишечной и толстокишечной непроходимости достоверно ниже, чем в  контрольной группе (Р<0,01). Такие же критерии достоверности получили при сравнении показателей кровотока в реперфузионном периоде при странгуляционной тонкокишечной непроходимости с контрольной группой. Следует отметить, что при сравнении показателей кровотока в реперфузионном периоде при обтурационной тонко - и толстокишечной непроходимости и странгуляционной тонкокишечной непроходимости скорости снижения Р<0,05. Следовательно, триплексное сканирование позволяет дифференцировать течение реперфузионного периода в зависимости от формы ОСКН с вероятностью ошибки 5%.

Таким образом, методика комплексного УЗИ позволяет в реперфузионном периоде определить критерии нарушения кровотока в стенке кишки при ОСКН. Разработанная методика расширяет диагностические возможности УЗ метода при ОСКН.

На основании данных обследования здоровых лиц с помощью комплексного УЗИ определены нормальные гемодинамические показатели внутристеночного кровотока в тонкой кишке (Vmax = 26,24±1,96 см/сек, Vmin = 6,84±0,84 см/секиRI =0,75±0,02).В реперфузионном периоде данные ЦДК подтверждают наличие или отсутствие кровотока на определенном измененном участке кишки. Кроме этого, становится возможным количественное определение гемодинамических показателей внутристеночного кровотока.

4.4. Детоксикационная функция легких при реперфузионном синдроме у больных с острой кишечной непроходимостью

Учитывая тот факт, что легкие не только орган дыхания, но и один из центральных звеньев системы эндогенной регуляции гомеостаза, нами было выяснено состояние детоксикационной функции легких у больных с ОСКН в зависимости от локализации странгуляции в реперфузионном периоде.

С целью изучения детоксикационной функции легких нами у 28 больных с острой странгуляционной тонкокишечной (n=16) и толстокишечной (n=12) непроходимостью изученыпоказатели «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в СВК и ОАК путем исследования содержания мочевины, креатинина, билирубина, малонового диальдегида, уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, массы средних молекул, циркулирующих иммунных комплексов и индекса интоксикации.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от локализации уровня странгуляции. В первую группу вошли 16 больных с ОСКН с локализацией процесса в тонкой кишке, укоторыхнами выявлено высокое содержание токсических продуктов обмена как в СВК, так и в ОАК.

Однако при сравнительном анализе вено-артериальной разницы было выявлено, что после прохождения крови через легкие содержание мочевины повысилось с 9,8±0,27 до 11,5±0,40(р< 0,01) и МДА с 0,955±0,050 до 1,115±0,060(р < 0,05). По остальным показателям (ЛИИ, МСМ, ИИ) разница была недостоверной (р> 0,05), что свидетельствует о появлении признаков декомпенсации детоксикационной функции легких (табл. 18).

Таблица 18

Показатели эндотоксемии СВК и ОАК у больных с острой странгуляционной тонкокишечной непроходимостью (n=16)

Показатели	Острая странгуляционая тонкокишечная непроходимость	Р
СВК	ОАК
Мочевина, ммоль/л	9,8±0,27	11,5±0,40	<0,01
Креатинин, мкмоль/л	117,0±3,0	125,7±3,7
Билирубин, мкмоль/л	25,8±2,4	25,5±3,0
ЛИИ, ед.	4,6±0,30	4,8±0,36
МСМ, усл. ед.	0,720±0,045	0,750±0,055
МДА, мкмоль/л	0,955±0,050	1,115±0,060	<0,05
ИИ, усл. ед.	29,0±2,5	31,4±1,9

При острой странгуляционной толстокишечной непроходимости  содержание токсических веществ в СВК и ОАК было умеренно повышенным. При сравнении вено-артериальной разницы показателей детоксикационной функции легких нами выявлено снижение уровня мочевины с 8,8±0,4 до 7,6±0,2ммоль/л (р < 0,05), по сравнению с содержанием в СВК. Разница между содержанием билирубина в СВК и ОАК была недостоверной. После прохождения крови через легкие уровень лейкоцитарного индекса интоксикации снизился с 2,3±0,06 до 2,0±0,08 усл. ед. (р< 0,01), уровень МДА с 0,608±0,025 до 0,502±0,040мкмоль/л (р < 0,05), ИИ с 13,7±0,7 до 11,5±0,6усл. ед. (р < 0,05), что свидетельствует о выполнении легкими активной детоксикационной функции (табл. 19).

Таблица 19

Показатели эндотоксемии СВК и ОАК у больных толстокишечной странгуляционной непроходимостью (n=12)

Показатели	Толстокишечная странгуляционная непроходимость	Р
СВК	ОАК
Мочевина, ммоль/л	8,8±0,4	7,6±0,2	<0,05
Креатинин, мкмоль/л	85,0±2,2	80,0±1,8
Билирубин, мкмоль/л	15,2±0,9	14,0±0,7
ЛИИ, ед.	2,3±0,06	2,0±0,08	<0,01
МСМ, усл. ед.	0,298±0,025	0,262±0,020
МДА, мкмоль/л	0,608±0,025	0,502±0,040	<0,05
ИИ, усл. ед.	13,7±0,7	11,5±0,6	<0,05

Таким образом, у больных с ОСКН по мере нарастания продолжительности ишемии в постреперфузионном периоде отмечается снижение детоксикационной функции легких, что приводит в дальнейшем к различным легочным осложнениям.

Анализ биохимического состава плазмы крови (табл. 20) установил ряд существенных изменений, отражающих функциональную недостаточность некоторых органов.

Таблица 20

Показатели биохимического состава крови при ОСКН

Параметры	Здоровые (n=20)	ОСКН
тонкокишечная (n=32)	толстокишечная (n=20)
АлАт, ед/п	18,2±1,5	23,7±1,9*	25,1±1,7**
АсАт, ед/п	23,3±1,6	26,8±1,6	26,5±2,0
Коэффициент де Ритиса	1,3±0,06	1,23±0,10	1,15±0,5
ЩФ, ед/п	182,7±15,8	201,1±12,9	199,1±11,4
Мочевина, ммоль/л	6,0±0,4	8,4±0,6**	10,6±0,8***
Креатинин, мкмоль/л	105,6±5,3	174,5±4,2***	210,7±4,6***
Билирубин, ммоль/л	13,9±1,0	16,2±0,8	22,7±0,8***
Общий белок, г/л	74,1±1,6	58,7±1,9***	53,2±2,0***
Альбумин, г/л	43,5±1,5	30,3±1,3***	29,2±1,2***

Примечание:  * р<0,05;  **p<0,01; *** p<0,001 – достоверность различия