Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 4 )

Выполнив резекцию кишки или признавая ущемленную кишку жизнеспособной т. е. не видя на серозной оболочке гангренозных изменений, в послеоперационном периоде хирурги  лечат больного по стандарным схемам, независимо от найденных изменений в стенки кишки, катаральных или флегмонозных. Вся лечебная тактика подчинена двум критериям: есть или  нет гангрен тонкой кишки. Возникают вопросы: возможно ли и нужны ли различные подходы в динамике интра - и послеоперационного лечения при различных сроках острой ишемии и на разных этапах реперфузии при ОСКН.  Большинство  исследователей основным фактором в патогенезе  развития ОСКН, распространнного  перитонита и абдоминального сепсиса считают польностю СЭН [37, 46, 55, 82, 154]. Несоответствие спланхитической  доставки кислорода  его потреблению  тканями кишки при  ОСКН, перитоните с последующими реперфузионными поражениями приводит к утрате барьерной  функции слизистой оболочки кишки, что, в свою очередь, способствует транслокации  условно-патогенных микроорганизмов и поддержанию септического процесса даже при  достаточно эффективной санации других очагов инфекции [3, 55, 90, 105, 121].

Исследования ряда авторов [38, 42, 46, 80, 105] показывают, что практически во всех случаях при ОСКН, независимо от этиологических факторов, изначально наблюдается нарушение моторики тонкой кишки, ее угнетение, и реализация патологического процесса происходит на уровне автономных элементов симпатической нервной системы.

В настоящее время многими исследованиями доказано, что реперфузия обусловливает более тяжелые повреждения тканей, чем ишемия, отсроченные  повреждения паренхимы органов через механизмы активации циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов, генерализацию септического  каскада и синдрома полиорганной недостаточностивключается в этот процесс[24, 30, 156].  Эффективность  мероприятий общего воздействия значительно снижается вследствие феномена постишемической реперфузии с явлениями микроваскулярного и тканевого  повреждения  после ишемии – «reflow-paradox», приводящего к усилению транслокации, энтеротоксикозу, развитию абдоминального сепсиса [3, 25, 43, 50, 60].

Реперфузия имеет два полезных последствия для ишемизированной ткани: 1) восстановление последствия энергии  и 2) удаление токсических веществ. Однако возврат токсических метаболитов в системную циркуляцию может привести к серьезным метаболическим послдствием и усилить местные повреждения, вызванные ишемией [90, 100, 103, 105], вплоть  до развития системных осложнений включающих респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСД) «adultrespiratorydistresssyndrome»? дисфункции печени и почек. Основным проявлением реперфузионного синдрома является тяжелая полиорганная недостаточность, нередко резистентная к существующим методам лечения [24, 30, 52, 157].

Следует отметить, что в развитии полиорганной  недостаточности, вызванной ишемией, и последующей реперфузии  тонкой кишки принимают участие молекулярные механизмы, в круг  которых включены генерация свободных радикалов кислорода, реакция эндогенных антиокислителей, высвобождение медиаторов воспаления, обеспечивающих системный ответ [4, 38, 65, 67].

Одним из ведущих факторов сосудистого расстройства при ОКН является нарастающая  гиповолемия и интоксикация, которые продолжаются в послеоперационном периоде, приводят к гемоконцентрации и ухудшению реологических свойств крови, агрегации ее форменных элементов в микрососудах и замедлению скорости кровотока. Секвестрация крови во внутриорганных, потерявших тонус, сосудах, снижение венозного возврата и падение ударного объема сердца в результате воздействия микробного фактора и эндотоксинов на миокард, баро - и хеморецепторы вен приводят в конечном итоге к гипокинетическому состоянию гемодинамики [59, 83, 85, 89, 104, 174]. В результате развивается гипоксия кишечной стенки, патогенетическую основу которой составляют нарушения внешнего дыхания, системной гемодинамики, микроциркуляции и метаболизма [76, 101, 104, 175].

Гемоциркуляторные расстройства в реперфузионном периоде значительно усиливаются по мере нарастания пареза и увеличения внутрипросветного кишечного давления. Нарушение микроциркуляции начинается со слизистой оболочки и на первом этапе охватывает венулы, вызывая застой крови и изменение проницаемости капилляров. Развивающаяся ишемия приводит к дестабилизации апикальных мембран каемчатых эпителиоцитов и, как следствие, к нарушению транспортной и барьерной функции тонкой кишки [39, 109, 146, 122, 141]. В свою очередь, проникновение через нарушенный эпителиальный барьер токсических веществ из просвета кишки увеличивает спазм сосудов, переходящий в последующем в стойкое их расширение.

и [25] cчитают, что основу ишемически-реперфузионного синдромаважнейшего патологического феномена, инициирующего  тяжелые метаболические расстройства гемостаза, составляют нарушения в системе микроциркуляторного русла органных и тканевых структур, обусловливающие развитие полиорганной недостаточности у больных с критическими состояниями в неотложной хирургии.

Американский ангиохирург R. Hardowag[90]был первым исследователем, который на основе своих многочисленных экспериментальных и клинических данных, а также опыта других клиницистов привел убедительные доказательства связи развития гипоперфузионного синдрома с нарушением кровотока в микрососудах у пациентов с 17 различными заболеваниями, манифестирующими шоком. Последующими исследованиями было доказано, что  существенную роль в тромбообразовании играет активация плазменных прокоагулянтов тканевыми факторами, выделяющимися при альтерации тканей  [100, 161].

Окончательная расшифровка сложного механизма микротромбообразования, по сути патогенеза многих тяжелых клинических состояний, произошла в 1991 г. на ставшей эпохальной Чикагской согласительной конференции по инициативе выдающегося исследователя Роджера Боуна (R. Bone) [130, 162] и получившей развитие в работах отечественные [38, 65] и зарубежных авторов [130], котороя заслужила признание всего медицинского сообщества.

Наибольшую опасность для жизнеобеспечения эндотелиальной клетки органа представляет не сама по себе ишемия, а синдром реперфузии вследствие восстановления кровотока посредством лечебных процедур, при которой возобновляется поступление в ткань  молекулярного кислорода, что  сопровождается конвергенцией гипоксантина в реактивные формы кислорода, которые, как мощные окислители, повреждают клеточные мембраны, активизируют синтез эйкосаноидов, медиаторов  тромбоксана А и лейкотриена В4 и усиливают экспрессию адгезивных молекул [89, 99]. Результатом действия данного механизма является некроз эндототелиоцитов.

Таким образом, механизмы ишемии-реперфузии лежат в основе патогенеза синдрома полиорганной недостаточности [57, 102,  121].

Одной из ярких клинических моделей, подтверждающих значительные нарушения в микроциркуляторном русле органов, приводящих к развитию критического состояния, является ОСКН. На основании опыта диагностики и лечения 242 больных ОСКН и проведенных  экспеиментальных исследований, выполненных на 32 беспородных собаках, [6, 56, 65, 120] установлено, что при данном заболевании к исходу 2-го часа регионарной ишемии в слизистой и подслизистой оболочках кишки, в кишечных ворсинках наблюдаются выраженные явления отека, лимфостаза с последующим развитием кариолизиса. Реперфузия тонкой кишки вследствие устранения кишечной непроходимости сопровождается прогрессированием некротических и некробиотических изменений в слизистой оболочке с образованием острых эрозий. Реперфузионный период также сопровождался качественными и количественными изменениями со стороны вегетативной нервной системы.

Поздний реперфузионный синдром проявляется значительным усилением процессов свободнорадикального окисления в тканях, что создает  прецедент  так называемого «окислительного стресса», подтверждаемого повышенным содержанием МДА более чем в 2 раза, свидетельствующим об интенсификации процессов ПОЛ. Так, при изучении динамики маркеров окислительного стресса и реперфузионного эндотоксикоза [6, 46, 65, 167] с началомреперфузионного периода в контрольной группе животных наблюдал значительные увеличения концентрации МДА в сыворотке венозной крови. О манифестации реперфузионного эндотоксикоза после разрешения экспериментальной ОСКН свидетельствовал  рост лейкоцитарного индекса интоксикации  как у животных контрольной, так и опытной  групп. Кроме этого, автором установлено, что разрешение ОСКН и восстановление магистрального кровотока по брыжеечным сосудам приводят к поступлению в системный кровоток продуктов распада клеток из ишемических очагов тканевой деструкции при нарушении барьерной функции мембран, как следствие, изменению нормальной спектрограммы. Вместе с тем, несмотря на статистически значиемые различия в концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) в ишемическом и реперфузионном периодах в отдельных группах животных, их рост к исходу эксперимента оказался минимальным. Результаты проведенных исследований хронического опыта [6, 47, 51, 53] свидетельствуют, что поздний реперфузионный синдром при ОСКН сопровождается значительным усилением процессов свободнорадикального окисления в тканях. Рост уровня продуктов ПОЛ в раннем реперфузионном периоде связан с самим фактом разрешения странгуляции, поступлением оксигенированной крови к органу, находившемуся в состоянии ишемии, и восстановлением венозного оттока крови при декомпенсации  собственной антиоксидантной защиты.

Многие авторы [28, 65, 66, 73, 74, 77] отмечают, что отсутствие общедоступных, быстрых и информативных методов оценки степени тяжести ишемии стенки кишки при ОСКН осложняют задачу и предопределяют тактику хирурга. Малейшие сомнения в жизнеспособности кишки решаются в пользу ее резекции. При этом рекомендуется удаление не только участка непроходимости, но и не менее 30-40см макроскопически неизмененного  отдела кишки в проксимальном направлении и 15 -20см в дистальном. Вместе с тем, уже при  резекции 50см подвздошной кишки у больных наблюдается дефицит витамина  В12, а удаление более 100см заканчивается развитием мальабсорбции и стеатореи [73, 74, 77]. В связи с этим необходима разработка новых методов диагностики  ишемии тонкой кишки, позволяющих эффективно изучить ее стадию, распространенность и тем самим прогнозировать тяжесть реперфузионного синдрома, а также снизить частоту необоснованных расширенных резекций тонкой кишки.