Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 14 )

В клинике (проф. ) разработаны и усовершенствованы новые способы формирования тонко-тонкокишечных и тонко-толстокишечных анастомозов, которые в значительной степени уменьшают частоту развития вышеперечисленных осложнений.

При резекции тонкой кишки по поводу ОКН вблизи илеоцекального угла, особенно в тех случаях, когда остается небольшой отрезок подвздошной кишки менее 10 см, разработан способ формирования
U-образного энтеро-энтероанастомоза, в значительной степени уменьшающий частоту развития несостоятельности швов и обширного толстокишечного резервуара.

Суть разработанной методики заключается в следующем. После ликвидации механического препятствия – резекции пораженного участка подвздошной кишки, остающая часть подвздошной кишки аностомозирующийся конец в бок узелками внутрь формируют У-образный энтеро-энтероанастомоз выведением ее дистального отрезка наружу в виде одноствольной илеостомы (рис. 16).

В конце операции через илеостому осуществляем ретроградную интубацию тонкой кишки перфорированным двухпросветным зондом, что обеспечивает надёжную декомпрессию межкишечного анастомоза, способствует быстрому опорожнению переполненных отделов кишечника и раннему восстановлению перистальтики.

Данный вариант илеостомы сводит к минимому опасность развития различных осложнений (нагноение раны, ретракция и др.), обеспечивает возможность удобного ухода за стомой, позволяет свободно пользоваться разричными видами калоприёмников.

В первые сутки после операции выделения из илеостомы достигают 1000 – 1200 мл. В дальнейшем количество отделяемого уменьшается до 400-500 мл в сутки. Декомпрессионный зонд из подвздошной кишки удаляется на 4-5 день после операции. При восстановлении нормальной функции илеотрансверзоанастомоза устанавливается самостоятельный стул 1-2 раза в сутки. К моменту выписки из стационара на 12-14 день после операции отделяемое из илеостомы не превышает 100 мл сутки. Необходимо отметить, что через сформированные У-образные анастомозы в послеоперационном периоде проводили морфологический и эндоскопический мониторинг тонкой кишки для изучения течения реперфузионного периода.

Формирование энтеро-энтероанастомоза по предложенной методике оказалось весьма эффективным, так как выведенная одноствольная илеостома в послеоперационном периоде в значительной степени снижает давление в области сформированного инвагинационного энтеро-энтероанастомоза и тем самым способствует снижению ишемии зоны анастомоза.

Немаловажное значение имеют и особенности ликвидации энтеростомии, которую проводят под местной анестезией. Главным и основным преимуществом такого формирования анастомоза является включение в пищеварительный тракт всех отделов толстой кишки.

По предложенной методике оперировано 4 больных с удовлетворительными непосредственными результатами. Особые сложности могутвозникнут в ситуациях, когда после выполнения обширных резекций тонкой кишки вблизи илеоцекального угла  отводящий отрезок подвздошной кишки составляет 2-5 см, при этом отсутсвуют условия для формирования У-образного инвагинационного энтеро-энтероанастомоза.

В этих ситуациях нами разработана методика формирования
У-образного  илеоцеко - и илеоасцендоанастомоза, в значительной степени  уменьшающая частоту развития «синдрома выключений правой половины толстой кишки».

По предлагаемой методике после резекции подвздошной кишки оставшая её часть (2-3 см) погружается в кисетный шов, после чего выполняется формирование одноствольной илеостомы в правой подвздошной области. Далее отводящую часть кишки (тощей) формируют анастомозам бок в бок передней стенкой со слепой либо с восходящей ободочной кишкой двухрядными капроновыми швами (рис. 17).

Усовершенствованные методики формирования У-образного илеоцеко - и илеоасцендоанастомоза в значительной степени уменьшили частоту развития несостоятельности швов тонко-толстокишечных анастомозов и развития слепого толстокишечного мешка.

По усовершенствованной методике оперировано 7 больных. Осложнения наблюдались в 3-х случаях. В одном случае был летальный исход. Следует отметить, что через сформированные У-образные анастомозы в послеоперационном периоде проводили морфологический и эндоскопический мониторинг тонкой кишки для изучения течения реперфузионного периода.

5.2.2. Разработка способа формирования кишечного шва в условиях ишемии и перитонита

Одной из ведущих причин возникновения послеоперационной несостоятельности швов кишечного анастомоза является несовершенная методика их исполнения. До настоящего времени выбор способа анастомозирования пищеварительного тракта остается одной из актуальнейших проблем в абдоминальной хирургии. Кишечные швы, используемые в хирургии, наряду с преимуществами имеют, и ряд в той или иной мере выраженных недостатков.

Особую значимость приобретает восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта в условиях ишемии и некупированного воспаления брюшины или нарушения мезентериального кровообращения, так как возможность репаративной регенерации у данного контингента больных резко ограничена, что сопровождается повышенным риском несостоятельности анастомозов. В этой связи в клинике разработана методика формирования кишечного шва и его укрепления в условиях ишемии и перитонита. Для лечении больных, которым необходима резекция участка тонкой кишки в условиях перитонита, нами был применен прецизионный шов энтеро-энтероанастомоза.

Техника его заключалась в следующем.

Учитывая, что наиболее прочным из всех слоев тонкой кишки является субсерозный, который при ранении кишки сокращается и, как правило, не попадает в шов, нами был применен прецизионный шов энтеро-энтероанастомоза с обязательным захватом субсерозы. После резекции кишки с её брыжейкой на достаточном отдалённом участке (рис.18, а), оба её конца сближали 2 «швами-держалками» (рис.18, б) в которые захватывали серозный, мышечный и субсерозный слои (рис.19, а). Затем, удерживая кишку за эти швы, накладывали анастомоз «конец в конец» одноряднымишвами узелками внутрь с захватом субсерозного слоя, не беря в шов слизистую (рис.19, б).

  а.  б.

Рис.18Резекция тонкой кишки с её брыжейкой (а) и начало формирования тонкокишечного анастомоза(б)

  а.  б.

Рис.19 Однорядный субсерозный шов (а) и окончательный вид операции(б)

Использовали атравматическую иглу и рассасывающийся шовный материал пролен 2\00. Затем линию шва дополнительно герметизировали пластинами ТахоКомба (рис.20).

Рис. 20Укрепление линии швов анастомоза пластинами ТахоКомба

По предложенной методике эффективно оперировано 10 больных. В

послеоперационном периоде осложнений ненаблюдали.

5.3. Показания к дренированию тонкой кишкипри ОСКН

Нарушение  моторной функции тонкой кишки при ОСКН обусловлено биологически оправданной рефлекторной защитной реакцией, первопричиной которой служит нервно-рефлекторное тормозное воздействие, возникающее вследствие раздражений интрарецепторов по типу висцеро-висцеральных рефлексов. В дальнейшем именно растянутая тонкая кишка с токсическим содержимым становится источником всех последующих осложнений. В связи с этим дренирование тонкой кишки, как завершающий этап операции при ОСКН, имеет весьма существенное значение. Кроме этого, для профилактики послеоперационных осложнений оперативных вмешательств на кишечнике, особенно «оксидантного стресса» и реперфузионных повреждений, целесообразно выполнение интубации. Одним из важных компонентов комплексного лечения реперфузионного синдрома является трансинтестинальная терапия. При лечении больных с ОСКН в 34 случаях операцию завершали интубацией тонкой кишки. Цели интубации тонкой кишки в наших наблюдениях были следующие (табл.23).

Таблица 23

Цели интубации тонкой кишки при острой кишечной непроходимости

Цель интубации	Количество
Опорожнение и декомпрессия перерастянутых петель кишечника	31
Профилактика  реперфузионных повреждений, пареза кишечника и несостоятельности швов	26
Создание условий для энтеральной коррекции ишемически-реперфузионного синдрома и гомеостаза	31
Создание «каркаса»	22
Всего	102

Примечание: количество больных меньше, так как при интубации решалось

несколько целей.

Следует отметить, что в своих наблюдениях в 23 (67,6%)случаях прибегали к закрытой трансназальной интубации желудочно-кишечного тракта полихлорвиниловыми зондами. К открытым методам интубации пищеварительного тракта прибегали в 11 (32,4%) .

Дренирование тонкой кишки-ответственный и сложный этап хирургического вмешательства. Проведение кишечных зондов по просвету кишки во всех случаях осуществляется ручным способом, что неизбежно ведет к травматизации ее стенок. Для профилактики интраоперационных осложнений во время дренирования тонкой кишки придерживались следующих правил.

Хирург должен владеть техникой интубации, правильно определять показания и выбирать наиболее эффективный и безопасный способ дренирования. Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики, перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки 100-150 мл 0,25% раствора новокаина. Необходимо стремиться к интубации всей тонкой кишки, проведение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по оси, а не путем ручного проталкивания по просвету кишки, с целью уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять кишку от содержимого. После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшную полость в виде 5-6 горизонтальных петель и сверху покрывается большим сальником. Для профилактики образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые не должны тесно соприкасаться с интубированной кишкой.

5.3.1. Послеоперационное лечение ишемического реперфузионного синдрома больных с ОСКН

Основной задачей послеоперационного ведения больных с ОСКН является не только ликвидация тяжелых патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-электролитного, белкового и углеводного обменов, но илечение сопутствующих осложнений. Особое значение придавали мероприятиям, направленным на раннюю активацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию, профилактику тромбоэмболических и воспалительных осложнений, а также на  патогенетически обоснованное лечение ишемически-реперфузионного синдрома.