Оптимизация диагностики и коррекции ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости Диссертация (стр. 8 )

Считаем весьма важным возможность визуализации уровня перепада диаметров тонкой кишки, что отчетливо определяется при ультразвуковом сканировании (рис. 8).

Рис. 8. Уровень перепада диаметров тонкой кишки при ОКН

Данный симптом является патогномоничным для механической кишечной непроходимости и облегчает ее констатацию, что позволяет более точно определить уровень ОКН.

УЗИ достаточно точно позволило определить уровень непроходимости кишечника на основании определенных критериев. При УЗИ расширенные петли тонкой кишки могут лакироваться во всех или нескольких анатомических областях брюшной полости, а в некоторых случаях увидеть изолированную расширенную петлю в одной области брюшной полости. Расположение измененных петель кишки только в верхних отделах брюшной полости свидетельствовало о наличии высокой тонкокишечной непроходимости (10пациентов), наличие подобных петель и в левой половине брюшной полости позволяло заподозрить средний уровень непроходимости (14 пациентов), а если они располагались во всех отделах живота – это свидетельствовало о низком уровне (7 пациентов).

Учитывая анатомические особенности различных отделов тонкой кишки, а именно, самые крупные Керкринговые складки наиболее выражены в начальной трети тощей кишки, а дистальнее их количество и высота значительно уменьшаются и в подвздошной кишке рельеф слизистой более сглажен, можно высказаться более уверенно об уровне непроходимости. Результаты УЗИ совпали во всех случаях с интраоперационными данными.

На основании проведенных комплексных ультразвуковых исследований в клинике разработана комплексная программа УЗ-диагностики  ОКН и её осложнений. Первым этапом обследования явилось “стандартное” УЗИ брюшной полости. На данном этапе решались следующие задачи: 1) констатация факта ОКН: 2) определение ее уровня и выраженности: 3) наличие висцеропариетальных сращений: 4) определение косвенных признаков странгуляционной формы непроходимости; 5) определение механической или динамической непроходимости путем использования металлических “контрастных меток”.

Стандартное (традиционное) ультразвуковое исследование проводилось без специальной подготовки в первые часы поступления. Исследование выполнялось в положении больного лежа на спине и не требовало дополнительной подготовки.

Для начала проводилось исследование с использованием серой шкалы в реальном масштабе времени датчиком 2-5 мГц. При исследовании оценивалось состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, аорты, селезенки и почек. Также на этом первом этапе предметом исследования были петли тонкой кишки. Известно, что при ОКН происходит депонирование жидкости в просвете тонкой кишки (рис.9).

Рис.9. ОКН. Депонирование жидкости в просвете тонкой кишки.

Это обусловлено несколькими моментами: нарушением эвакуации, всасывания в кишечнике и пропотеванием жидкости в просвет кишки, что приводит к ее скоплению.

Исследование проводилось полипозиционно с использованием при необходимости легкой компрессии датчиком на глубине 12-24 см, что позволяло обследовать даже тучных больных. Продольное сканирование выполняли по средней линии, а затем датчик перемещали по обе стороны от аорты. Поперечное сканирование проводилось последовательно от мечевидного отростка до лона, а для лучшей визуализации и со стороны боковых отделов живота – во фронтальных и косых срезах. Петли тонкой кишки при продольном сканировании визуализировались как тубулярные или цилиндрические образования различного диаметра с четким контуром стенок повышенной эхогенности на фоне жидкого содержимого (рис.10).

       Рис.10.  Повышенная эхогенность содержимого тонкой кишки

При поперечном сканировании тонкой кишки она представляется, как округлые стриктуры различного диаметра. Просвет кишки заполнен жидким содержимым, а иногда с примесью плотных структур (барий) и тенью зонда после назоинтестинальной декомпрессии. При наличии свободной жидкости в брюшной полости она отчетливо визуализировалась между расширенными петлями тонкой кишки (рис.11).

Оценивались расширенные петли тонкой кишки, измерялся их диаметр, наличие или отсутствие перистальтики, наличие выпота в брюшной полости. Для детальной визуализации стенки тонкой кишки и ее складок использовали линейный датчик с большой частотой (4-10 мГц).

       

Рис.11. Расширение петель тонкой кишки с наличием жидкости между ними

Перистальтика при ОКН бывает различной. Оценка ее характера при УЗИ является субъективным показателем, поскольку не может быть определена графически и в цифровом выражении, а оценивается на основании мнения врача и зависит от его квалификации и стажа работы с данной группой пациентов. Однако известно, что при некоторых формах и на ранних стадиях ОКН при появлении препятствия происходит усиление сократительной функции кишечника выше места обструкции. Поэтому наиболее объективным показателем является наличие движения жидкостного содержимого тонкой кишки, которое носит, как правило, маятникообразный характер с различной амплитудой и отчетливо визуализуется при УЗИ. Учитывая вышесказанное, для оценки перистальтики оценивали критерии, предложеные и соавт (1994), согласно которым имеется усиленное перемещение жидкого содержимого в просвете кишки или отсутствие его.

По расположению расширенных петель тонкой кишки относительно передней брюшной стенки, при преимущественном расположении их в той или иной анатомической области брюшной полости высказывалось предположение об уровне непроходимости. Во многих случаях удавалось визуализировать явный перепад диаметров тонкой кишки в тех или иных отделах брюшной полости, что позволило более точно определить ее уровень. Если расширенные петли тонкой кишки лоцировались  только в верхних, левых отделах живота с визуализацией выраженных Керкринговых складок, предполагали высокий уровень непроходимости. При среднем уровне непроходимости измененные расширенные петли тонкой кишки располагались в мезогастрии, при спавшихся петлях – в нижний отделах. Если аналогичная картина наблюдалась во всех отделах брюшной полости, делали заключение о низкой ОКН. Кроме вышесказанного, УЗИ с использованием серой шкалы позволяет отметить наличие свободной жидкости между петлями кишечника, что визуализуется на мониторе аппарата в виде анэхогенных участков неправильной формы.

Определение висцеро-париетальных сращений в брюшной полости базировалось на наличии фиксированных к передней брюшной стенке петель кишечника, не смещаемых относительно нее при активных дыхательных движениях. Обнаружение отчетливого перепада диаметров кишки в этой области позволяло в результате констатировать наличие спаечной непроходимости.

Определение формы непроходимости и оценка жизнеспособности кишки остаются одной из главных задач в диагностике ОКН при разрешении вопроса о тактике лечения больного и сроках хирургического вмешательства.

Стандартное УЗИ, бесспорно, является высокоинформативным методом диагностики ОКН. Наряду с констатацией факта и установлением уровня непроходимости, были оценены косвенные ультразвуковые признаки, позволяющие высказаться о ее форме (обтурационная или странгуляционная). Наличие симптома изолированной петли при тонкокишечной непроходимости имело место у 13 больных, снижение перистальтики на этом участке кишки отмечено у 19 и наличие выпота в брюшной полости у 25 пациентов.

Хотя эти симптомы более часто встречаются при тонкокишечной непроходимости, особенно странгуляционной форме, но  наблюдается значительное различие по отношению к пациентами с толстокишечной непроходимостью. Следует отметить, что сочетание нескольких ультразвуковых “косвенных критериев” имело место у  22 пациентов, при этом у  13 больных наблюдалась острая тонкокишечная непроходимость, у

9 –толстокишечная.

Таким образом, УЗИ с высокой долей вероятности позволяет констатировать наличие ОСКН. Диагностическими критериями тонкокишечной непроходимости являются: увеличение диаметра тонкой кишки (в норме они в спавшемся состоянии), утолщение стенки более 2-3 мм, наличие маятникообразного движения содержимого кишк и, самое главное, визуализация отчетливого перепада диаметров тонкой кишки. Сравнительный анализ двух диагностических методов показал, что ультразвуковое исследование с большей точностью, чем рентгенологическое позволяет определить наличие ОСКН. По результатам исследования можно сделать вывод, что эти диагностические методы не являются альтернативными, а дополняют друг друга в трудных клинических ситуациях. Комплекс диагностических мероприятий, включающий вышеперечисленные методы, во всех случаях позволил констатировать наличие тонкокишечной непроходимости и установить ее уровень. Полученные результаты при проведении комплексного УЗИ, имеют большое значение в определении тактики лечения и прогноза больных с ОСКН. Они позволяют правильно и своевременно поставить диагноз ОСКН, определить ее уровень, причину, форму и выраженность, особенно в сложных клинических случаях, и тем самим обосновывают оптимальные сроки оперативного лечения. В комплексе методов диагностики ОСКН (рентгенография, лапароскопия), УЗИ более информативно, доступно, легко переносится больными и не дает осложнений.

ГЛАВА 4

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОКСИДАНТНОГО СТРЕССА И РЕПЕРФУЗИОННОЙ ЭНДОТОКСЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

4.1. Показатели гомеостаза у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью

       При ОСКН в зависимости от уровня препятствия в показателях крови наблюдали сдвиги. Значительные нарушения были обнаружены у больных с ОСКН в показателях белкового обмена, что было обусловлено их катаболизмом вследствие синдрома энтеральной недостаточности (табл. 7).

Таблица 7

Концентрация белка и его фракций при ОСКН (n=52)